急性肺栓塞的診斷和評估知識講解

急性肺栓塞的診斷和評估蔣鑫同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院心肺血管中心鄭州2011-11-19流行病學(xué)常見的，潛在致命性的心血管急癥VTE發(fā)病率108~180/100,000(歐美)白人發(fā)病率相對高于亞裔人和美國土著居民美國每年診斷650,000例PE美國每年因PE死亡150,000~200,000人死亡人數(shù)可能超過MI和Stroke自然病程外科術(shù)后VTE高發(fā)期為術(shù)后前2周，尤其是未行抗凝治療的患者其中多數(shù)并無任何臨床癥狀DVT出現(xiàn)后3-7天為PE高發(fā)期5-10%的癥狀性PE可在1h內(nèi)發(fā)生休克或死亡，另有50%患者可出現(xiàn)右心功能受損征象80%患者在PE發(fā)生后28天內(nèi)血栓會完全溶解，另一部分則可能發(fā)生肺血管受損或CTEPH(0.5-5%)病理生理RudolphVirchow,1858三聯(lián)理論:高凝狀態(tài)血流瘀滯血管受損病理生理30-50%肺血管床受阻才會發(fā)生血流動力學(xué)改變急性PE時，sPAP最高可達(dá)70mmHg

mPAP最高可達(dá)40mmHg在PE發(fā)生24~48小時后，可再次因血栓脫落或右心功能失代償而導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)低心輸出量和通氣血流比失衡可導(dǎo)致低氧血癥臨床表現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征:

咯血,呼吸困難,胸痛臨床少見!僅在不到20%的患者中存在臨床表現(xiàn)80%以上肺栓塞患者無任何明顯癥狀肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性有時昏厥可能是PE的唯一或首發(fā)癥狀應(yīng)與心絞痛、主動脈夾層，腦卒中及肺炎等鑒別癥狀比例體征比例呼吸困難80呼吸困難(>20bpm)70胸痛，胸膜炎樣52心動過速(>100次/分)26咳嗽20DVT征 15咯血11發(fā)熱7出汗27紫紺11胸痛，胸骨后12暈厥19臨床表現(xiàn)診斷檢測影像學(xué)胸片通氣灌注CTPAMRA肺動脈造影超聲心動圖實驗室檢查

血常規(guī)D-Dimer動脈血氣分析BNP、TnT補充檢測EKG氧飽和度檢測診斷-

胸片理論上

“應(yīng)行胸片檢查以發(fā)現(xiàn)Hampton’shump征或Westermark征”實際上

絕大多數(shù)PE的胸片均無特異性改變

體征影像學(xué)表現(xiàn)比例心影增大27%肺不張23%膈肌抬高20%肺動脈主干擴張19%胸水18%胸膜浸潤17%診斷-

胸片Westermark征HamptonHump征診斷-胸片

診斷

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心電圖最常見異常發(fā)現(xiàn)心動過速或非特異性的ST/T改變急性肺心病或右心勞損波形肺性P波或II導(dǎo)聯(lián)T波高尖電軸右偏RBBBS1-Q3-T3(僅在20%的PE患者中出現(xiàn))診斷

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心電圖S1Q3T3診斷

-指尖氧飽和度理論上

“PE患者可能有低氧血癥!”事實上

多數(shù)PE患者指尖氧飽和度測量正常,而大多數(shù)氧飽和度不正常的患者并不存在PE診斷-動脈血氣分析理論上動脈血氣分析測量動脈氧分壓差正常可排除PE.PE可出現(xiàn)低氧血癥和低碳酸血癥實際上肺泡動脈氧分壓差在診斷PE方面的價值高于PaO2，但在排除PE方面仍缺乏特異性和足夠的敏感度診斷-超聲心動圖PE患者均應(yīng)行超聲心動圖以明確右心負(fù)荷三尖瓣瓣環(huán)位移指數(shù)(TAPSE)評價右心室收縮功能的推薦方法診斷-超聲心動圖診斷-輔助檢查WBC部分患者WBC可高達(dá)20,000Hgb/Hct一般不影響血紅蛋白含量BNP和肌鈣蛋白診斷-D-dimer纖維裂解產(chǎn)物循環(huán)半衰期4-6小時定量分析80-85%敏感性和93-100%陰性預(yù)測價值假陽性孕婦 產(chǎn)后<1周惡性腫瘤 外科手術(shù)后<1周高齡>80years 毒血癥出血 結(jié)締組織病急性心梗 肝功能異常診斷-D-dimerD-dimer定性床邊紅細(xì)胞粘附檢測“SimpliREDD-dimer”定量推薦VIDASD-dimer,第二代ELISAtest，敏感性高陽性>500ng/ml國內(nèi)主要使用乳膠凝聚法測量診斷-D-dimerSteinPD,etal.AnnInternMed.2004;140:589-602TheProlongStudy,NEJM2006TheProlongStudy,NEJM200611%4.4%診斷-肺通氣灌注顯像Tc-99m標(biāo)記的溶液或碳微顆粒常用的排除PE方法1個以上的節(jié)段性灌注缺損提示可能存在PE，如結(jié)合高度可疑臨床表現(xiàn)可基本診斷PE放射暴露量較螺旋CT少1mSvvs2-6mSv(spiralCT)JAMA1990診斷-肺通氣灌注顯像診斷-肺通氣灌注顯像正?？膳懦齈EV/Q高度可疑結(jié)合高危臨床表現(xiàn)可診斷V/Q低度可疑結(jié)合低度可疑臨床表現(xiàn)可排除部分患者(仍有15%V/Q低度可疑患者存在PE)V/Q中度可疑則需要進(jìn)一步檢查予以明確(結(jié)合臨床表現(xiàn)可能性有16-66%可能存在PE)診斷-肺通氣灌注顯像診斷-CTPA優(yōu)點快速可確診敏感性(83%)和特異性較高(96%)缺點射線量大對比劑腎病難以確定亞段動脈以下栓塞情況NEJM2006診斷-CTPA診斷-CTPA真正無創(chuàng)方法可評估右心功能研究證實其有較高的敏感性和特異性，但部分患者圖像質(zhì)量不佳診斷－磁共振肺動脈造影（MRA）診斷－肺動脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”須在導(dǎo)管室進(jìn)行表現(xiàn)為血流截斷或充盈缺損急性PE中有一定風(fēng)險（右心衰或出血）應(yīng)用較少肺動脈造影-肺栓塞急性肺栓塞慢性血栓栓塞性肺高壓肺動脈造影-肺血管炎臨床診斷可能性-Wells或Geneva評分Wells評分危險因素分值既往DVT或PE病史+1.5近期手術(shù)史或臥床病史+1.5惡性腫瘤+1癥狀咯血+1體征

HR>100次/分+1.5有DVT的體征+3PE可能性評估（3級）總分低0～1中2～6高≥7Geneva評分危險因素分值年齡>65歲+1既往DVT或PE病史+31月內(nèi)手術(shù)或骨折史+2惡性腫瘤+2癥狀非對稱的下肢腫痛+3咯血+2體征HR75~94次/分+3HR≥95次/分+5有DVT的體征+4PE可能性評估（3級）總分低0～3中4～10高≥11首次在PE指南中根據(jù)短期死亡風(fēng)險高低提出評價肺栓塞

嚴(yán)重程度方法取代單純根據(jù)栓塞堵塞肺動脈的部位和數(shù)量的評估方法肺栓塞的規(guī)范化治療：建立在危險度分級基礎(chǔ)上

EHJguideline2008危險程度分級肺栓塞死亡風(fēng)險危險度標(biāo)識推薦治療臨床癥狀(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(>15%)+++溶栓或取栓術(shù)中危(3-15%)-++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門診治療EHJguideline2008大塊肺栓塞次大塊肺栓塞低危肺栓塞持續(xù)低血壓sBP<90mmHg持續(xù)超過15分鐘要正性肌力藥且排除低容量，心律失常，感染性休克和左室功能不全等原因無明顯低血壓

sBP>90mmHg無低血壓無右心功能不全無心肌壞死無脈右心功能不全右心擴大BNP或NT-proBNP持續(xù)心動過緩HR<40bpm伴休克表現(xiàn)心肌壞死表現(xiàn)TnT/I升高JaffMR,etal.Circulation.2011;123:1788-1830如何判斷右心功能和心肌壞死？右心功能不全

右心擴大超聲心動圖/CTPA四腔心切面直徑RV/LV>0.9右心收縮功能受損TAPSE<1.5cm

生化標(biāo)記物BNP>90pg/mlNT-proBNP>500pg/ml

心電圖新出現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低或T波倒置心肌壞死生化標(biāo)記物TnI>0.1ng/ml

TnT>0.4ng/mlJaffMR,etal.Circulation.2011;123:1788-1830PTE高危患者（合并低血壓，休克）立即行CTPA超聲心動圖評估右心負(fù)荷否排除PE是可行CT檢查且患者平穩(wěn)CTPA陽性陰性診斷PE考慮溶栓或肺動脈取栓排除PE需找其他病因不考慮溶栓或肺動脈取栓術(shù)無其他檢查可用或患者病情不穩(wěn)定EHJguideline2008PTE中低?；颊撸ê喜⒌脱獕?，休克）PTE的臨床可能性評估（根據(jù)評估量表）中、低度PE可能高度PE可能