二級綜合醫(yī)院 縣醫(yī)院評審實務課件

二級綜合醫(yī)院/縣醫(yī)院評審實務二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務提要評審目標與導向關(guān)于標準“體系”標準層析與考量面臨問題關(guān)于評審專家解決方案思考二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務一、評審目標與導向（一）關(guān)于醫(yī)院評審1、加強醫(yī)院內(nèi)涵建設2、保證醫(yī)療安全3、持續(xù)改進服務質(zhì)量4、提高醫(yī)院管理水平、服務效率5、統(tǒng)籌用好社會衛(wèi)生資源二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（二）行政管理部門定級，評審組織（專家）“打等”的格局1、只設甲等、乙等、不合格三個檔位2、原有已評過級、打過等的，按部頒《標準（2012）版》，省定細則評定3、新建醫(yī)院，執(zhí)業(yè)滿三年方有申評資格4、設置級別發(fā)生變更的，變更后執(zhí)業(yè)滿三年方有申評資格二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（三）評審目標：三個提高——提高醫(yī)療質(zhì)量暨效益——調(diào)整管理思路，提高管理水平——提高醫(yī)務人員待遇，調(diào)動員工積極性二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（四）評審導向：三個轉(zhuǎn)變——醫(yī)院建設，從重規(guī)模擴張到提升質(zhì)量、效益——醫(yī)院管理，從粗泛的行政化到精細的信息化——資金投向，從拼設備到提高員工收益二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（五）部頒條文首開直白說辭——醫(yī)院改革的內(nèi)涵并非拼規(guī)模、拼床位、拼設備——直言行政管理套路“粗泛”——為作為醫(yī)改主力軍的醫(yī)務人員進入“深水區(qū)”整裝、給力二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（六）基于醫(yī)院自身“評”、“改”、“建”的專家評審——醫(yī)院自身主導性、主動性是前提，也是基準線——醫(yī)院決策層運籌力、管理層協(xié)調(diào)力、操作層執(zhí)行力的展演——專家：對醫(yī)院評、改、建的認同與促進二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務二、關(guān)于《標準》體系（一）評審要旨1、政府主導，分級負責，社會參與，公平公正的原則2、以評促改、以評促建、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針3、圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（二）評審組織1、部級組織：統(tǒng)一全行業(yè)政令、標準、實施辦法、管控監(jiān)理等2、省級組織：布政、施政；貫徹統(tǒng)一政令，允許有限“因地制宜”3、各級有責實施域區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審事務，接受上級衛(wèi)生行政部門監(jiān)督、指導二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（三）標準設置1、評審《標準》由衛(wèi)生部統(tǒng)一制定2、“允許的”因地制宜：標準只升不降，條目只增不減3、作了因地制宜調(diào)整的，須報衛(wèi)生部備案；否則不予確認二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（四）評審辦法1、自評不少于六個月2、申報材料齊全3、行政部門排序4、完成評審，下達結(jié)論5、監(jiān)管及未盡事項料理二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（五）評審專家隊伍1、部級2、省級二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（六）評審（測量）工具1、“工具”，與時俱進、國際接軌的稱謂2、工具種類：——聚焦法——項目核查——訪談——追蹤系統(tǒng)追蹤個案追蹤二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（七）評審周期、時限、申評事務鋪排、監(jiān)理事項設定（略）二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務

三、《標準層析與考量》

（一）標準內(nèi)涵剖析1、明確劃分“醫(yī)院管理”質(zhì)量與“醫(yī)療管理質(zhì)量”2、行政模式弱化，精細方法登場二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務2、表達“兩個主體”觀念——醫(yī)療活動，患者是主體：標準主要內(nèi)容均系圍繞患者權(quán)益、可得性、安全，為患者服務的效率、優(yōu)化、便捷程度，經(jīng)濟設定——醫(yī)院工作，醫(yī)護人員是主體：每個條款都關(guān)聯(lián)著醫(yī)務人員群體和個人應有的風范，應收的規(guī)、紀，應做的診療操作二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務3、體現(xiàn)“線性運作”主旋律概念；強調(diào)“非線性”運作的支撐功能：二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務4、醫(yī)院層級管理路徑鋪排——“書面評價”應有的院級規(guī)、制；院級授權(quán)部門、部門組合或部門-科室設置的規(guī)、制——本周期明文要求的麻醉、手術(shù)操作層面的授權(quán)——診療技術(shù)準入準行的批復、報備等二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務5、構(gòu)筑信息決策“跑道”——信息化程度對“信息統(tǒng)計分析評價”有效支撐程度——逾20項有涉信息技術(shù)條款用于醫(yī)院內(nèi)部信息不對稱問題，助推醫(yī)院信息化建設——倒逼“信息決策”、避免醫(yī)院暨醫(yī)療決策的主觀性，提高醫(yī)院運轉(zhuǎn)效率二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（二）條款解析1、條款涵蓋性

六章節(jié)，一評價，五層面——六章節(jié)：醫(yī)院公益性，醫(yī)院服務，患者安全，醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進，護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進；醫(yī)院管理——一評價：日常統(tǒng)計學評價，六節(jié)——五層面：質(zhì)量、安全、服務、管理、績效二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務2、條款類型（類例見“解讀示例”）——程序、環(huán)節(jié)、位點類——“過程（或流程）”類——結(jié)果類——過程、結(jié)果混合類二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務3、“關(guān)聯(lián)”：著手院內(nèi)各層面、各類別關(guān)系梳理、調(diào)整——同一條款多視點設定：較多的相似性第四章為例質(zhì)控組織院、科如何，末端質(zhì)控員如何？各類診療人員有否管控機制，如何起作用，效果如何……二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（三）考量（測量）事務1、章、節(jié)、條、款涵蓋性，條款類別，關(guān)聯(lián)性的把握與統(tǒng)一：條款多視點故事2、關(guān)聯(lián)層面及關(guān)聯(lián)度的設置有限關(guān)聯(lián)：操作層末端運作不善——管理層如何干預——決策層是否介入干預……二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務3、考量（測量）工具及其運用——“工具”：如項目核查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、追蹤等——運用：用于過程考量用于結(jié)果考量用于縱、橫向、逆向追溯用于各類需要的判讀二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務4、標準條款量的剛-柔度與考量尺度的把握——標準定制出來的剛性與柔度——“尺”與“寸”之間的間隙的掌控、運用二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務5、各章節(jié)條款解讀示例——第一章、第三節(jié)指令性任務行政指令、責任目標書、支援協(xié)議、實施計劃、受查時實施狀況、相應記錄、數(shù)據(jù)復核、報送二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務——第二章、第三節(jié)急診綠色通道醫(yī)院制定急性創(chuàng)傷、急性心梗等六項規(guī)定急癥服務流程與規(guī)范，配備勝任急診人員，規(guī)范源追索；優(yōu)先搶救緊急會診記錄；本科醫(yī)護熟悉流程及規(guī)范、工勤人員知曉流程二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務——第三章、第六節(jié)關(guān)于“危急值”按要求確定本院危急值，建立臨床危急值報告制度、制定流程，實施危急值評價并在病例中表達二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務——第四章、第六節(jié)手術(shù)治療管理……第一條實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務——第五章、第二節(jié)第三條優(yōu)質(zhì)護理試點制定并執(zhí)行優(yōu)質(zhì)護理規(guī)劃、實施方案、保障制度、考評暨激勵機制；定制服務目標及服務項目；擇科試點，分步推開縣醫(yī)院必選二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務——第六章、第二節(jié)第三條“三重一大”“三重一大”事項集體討論、，按管理權(quán)限依法/規(guī)報批、執(zhí)行訂職代會監(jiān)督機制二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務——關(guān)于日常統(tǒng)計學評價1、指標、指標數(shù)值、指標監(jiān)測界定2、醫(yī)療質(zhì)量結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果的時限—條件征象的認識3、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計學表達模式：過程（核心）質(zhì)量指標與結(jié)果質(zhì)量指標4、認識住院患者（結(jié)果）、單病種（過程）、重癥醫(yī)學（過程+結(jié)果）、合理使用抗菌藥（結(jié)果）、醫(yī)院感染控制（結(jié)果）五個方面指標的展現(xiàn)暨運用二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務——關(guān)于日常統(tǒng)計學評價5、按本輪評審標準要求，基于定制的病歷首頁，實事求是把六節(jié)監(jiān)測指標統(tǒng)計到位，做到數(shù)據(jù)來源真實，數(shù)值計算符合《標準》規(guī)定二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務四、面臨問題（一）“上等”1、掛“甲”；上周期乙等的2、保甲：上周期戴了帽，有危機感的3、《標準（2012）》的規(guī)則二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（二）升格——升級愿景——《標準》壁壘——按“程序”辦事二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（三）地方行政管理部門，醫(yī)院決策層、管理層、操作層面臨觀念更新，思路轉(zhuǎn)換，方法改善1、圍繞三個轉(zhuǎn)變、三個提高的務實理念2、關(guān)注醫(yī)院產(chǎn)能、運作效率、質(zhì)量的思路3、醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)療管理質(zhì)量考量工具的引入和運用二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（四）如何體現(xiàn)“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”方針以及可持續(xù)改進1、現(xiàn)狀——底線？基本參數(shù)？2、評審層面如何考量3、動——靜態(tài)考量的實現(xiàn)4、縱——橫向比對問題5、醫(yī)院層面如何表達二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（五）關(guān)于PDCA循環(huán)1、PDCA界說2、運用舉例一家醫(yī)院檢驗差錯從700例次變?yōu)閭€位數(shù)的案例：發(fā)現(xiàn)問題——解決方案設計——決策——檢驗-臨床統(tǒng)籌——強制執(zhí)行——產(chǎn)生效應——持續(xù)改進——差錯穩(wěn)定控制在個位數(shù)二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（六）關(guān)于DRGs1、國外衛(wèi)生經(jīng)濟學措施；費用控制2、國內(nèi)學者發(fā)現(xiàn)DRGs蘊含的“醫(yī)院產(chǎn)能”、“員工工作效率”、“適宜的醫(yī)療質(zhì)量指標”3、為醫(yī)保合理支付費用提供科學依據(jù)二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（七）關(guān)于ICD-10，ICD-9-CM-3——臨床醫(yī)師必須認識、熟悉、盡可能掌握的兩個“編碼”二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（八）關(guān)于新版病案首頁1、新版病案首頁引入了DRGs相關(guān)指標，有利于過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量評價2、新版病案首頁設置項目與現(xiàn)行衛(wèi)生統(tǒng)計口徑有差異，頂層應盡快協(xié)調(diào)解決二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務五、關(guān)于評審專家（一）是只對《標準》負責的一群；不是哪一家醫(yī)院或哪一個學派的代表二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（三）專家守則1、忠實于評審《標準》2、守約、守密3、回避事項二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（二）專家素質(zhì)要求1、準確解讀《標準實施細則》的能力2、信息快速整合能力3、團隊精神暨合作能力4、計算機運用能力二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務六、解決方案思考

（一）明確目標1、醫(yī)院與專家共同層面：積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，穩(wěn)健進入并淌過醫(yī)改“深水區(qū)”2、醫(yī)院層面：歷練“三個轉(zhuǎn)變”，實現(xiàn)“三個提高”二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（二）吃透標準1、《標準》所載，均為醫(yī)院連軸運轉(zhuǎn)著的“課堂作業(yè)”2、《標準》設計思路、設置條款的導向、評審辦法、考量工具、方式已然作了刷新調(diào)整；參評專家，待評醫(yī)院應當與時俱進二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（三）摸清醫(yī)院現(xiàn)狀——醫(yī)院真實狀況與《標準》之間差距的總體估量——醫(yī)院面對“書面評價”、“統(tǒng)計信息分析評價”、“現(xiàn)場評價”、“社會評價”的估量二級綜合醫(yī)院縣醫(yī)院評審實務（四）找對差距——對照章、節(jié)、條，進行細節(jié)比對、分析——差距識別、認定、分類、梳理；解決方案設計、著手路徑、預期效應估量二級綜