上消化道出血的診斷與治療培訓課件

上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血一般是指數(shù)小時內的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。常見的病因為潰瘍、靜脈曲張、粘膜糜爛、腫瘤及動、靜脈畸形等，膽胰疾病出血少見。1上消化道出血的診斷與治療1/23/2025臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質血癥發(fā)熱血象60歲以上患者死亡率高于中青年人2上消化道出血的診斷與治療1/23/2025嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別3上消化道出血的診斷與治療1/23/2025外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)4上消化道出血的診斷與治療1/23/2025氮質血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產物在腸道吸收，致血中氮質升高腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質儲留出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質血癥，腎功能衰竭5上消化道出血的診斷與治療1/23/2025發(fā)熱大量出血后，24小時內常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。6上消化道出血的診斷與治療1/23/2025

血細胞變化分析失血性貧血出血早期可明顯變化，經3～4小時以上才出現(xiàn)貧血正細胞正色素性貧血出血24小時內網織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2～5小時，因應激反應，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常7上消化道出血的診斷與治療1/23/2025潰瘍出血后疼痛減輕機制：出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能的影響：肝功能進一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷等8上消化道出血的診斷與治療1/23/2025并發(fā)癥失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血9上消化道出血的診斷與治療1/23/2025診斷與鑒別診斷上消化道大出血的早期識別是否是真性上消化道出血出血量的評估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷10上消化道出血的診斷與治療1/23/2025失血量估計11上消化道出血的診斷與治療1/23/2025出血是否停止的判斷反復嘔血外周循環(huán)衰竭經補液及輸血后未見改善紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降，網織紅計數(shù)持續(xù)升高補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高12上消化道出血的診斷與治療1/23/2025診斷和鑒別診斷

在上消化道出血的診斷過程中，必須注意以下幾個問題：

一、排除消化道以外的出血因素二、判斷上消化道還是下消化道出血

13上消化道出血的診斷與治療1/23/2025

排除消化道以外的出血因素

1、排除來自呼吸道出血，大量咳血時，可吞咽入消化道而引起嘔血或黑便。

2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史詢問和局部檢查。

3、排除進食引起黑便，如動物血、碳粉、含鐵劑、鉍劑等，注意詢問病史即可鑒別。14上消化道出血的診斷與治療1/23/2025判斷上消化道還是下消化道出血

鑒別要點上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史。多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心，反胃。中下腹不適或下墜，排大便出血方式嘔血伴柏油樣便。便血，無嘔血便血特點柏油樣便，稠或成形，無血塊。暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時可有血塊。15上消化道出血的診斷與治療1/23/2025治療16上消化道出血的診斷與治療1/23/2025急性上消化道出血快速評估血流動力學狀態(tài)監(jiān)測快速補液準備輸血

出血停止（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）藥物治療

復發(fā)性出血急診內鏡（10%~20%）擇期內鏡未明確出血部位明確出血部位（24~48h內）進一步評估確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術）確定治療

急性上消化道出血病人的處理流程17上消化道出血的診斷與治療1/23/2025一般治療

臥床休息胃管測中心靜脈壓監(jiān)測血壓、脈搏測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質、肝腎功能等靜脈穿刺18上消化道出血的診斷與治療1/23/2025臥床休息保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時吸氧避免嘔血時血液吸入引起窒息19上消化道出血的診斷與治療1/23/2025病情觀察嘔血與黑糞情況神志變化脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時尿量定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護20上消化道出血的診斷與治療1/23/2025糾正失血性休克積極補充血容量立即配血、大號針靜脈輸液或經鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。補液量根據(jù)失血量決定但右旋糖酐24小時內不宜超過1000ml應今早輸入足量全血以恢復血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調整輸液量21上消化道出血的診斷與治療1/23/2025常規(guī)止血藥止血敏降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質。去甲腎上腺素血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內鏡下注入。22上消化道出血的診斷與治療1/23/2025抑酸藥H2受體拮抗劑西咪替?。ㄌ槊溃├啄崽娑》娑。ǜ呤孢_）質子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達克普隆）潘妥拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑（耐信）23上消化道出血的診斷與治療1/23/2025pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時間延長pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解24上消化道出血的診斷與治療1/23/2025PPI與H2拮抗劑作用的比較

抑制質子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無耐受性作用持久、遞增，3～5天后達穩(wěn)態(tài)胃內pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產生耐受性用藥12小時后作用減弱、增加劑量不能克服胃內pH波動較大PPIH2受體拮抗劑25上消化道出血的診斷與治療1/23/2025PPI的作用機制弱堿性PPIs聚積于胃壁細胞（強酸性分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸殘基上的巰基

H+，K+-ATP酶（α亞基）共價二硫鍵使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌26上消化道出血的診斷與治療1/23/2025降門脈壓藥血管收縮藥垂體后葉素加壓素血管擴張藥硝酸甘油酚妥拉明消心痛心痛定生長抑素善寧（人工合成八肽）施它寧（天然十四肽）心得安（心率減慢25％）27上消化道出血的診斷與治療1/23/2025

近十余年來，我國消化道內鏡治療技術發(fā)展迅速。隨著儀器的不斷改進、更新，上消化道出血內鏡下止血治療獲得較好的療效，使許多患者免除了手術之苦，病人順應性好，同時明顯地降低了死亡率。28上消化道出血的診斷與治療1/23/2025內鏡下上消化道出血治療1.適應癥⑴活動性出血，如噴血、涌血、滲血等。⑵近期內出血，有血管斷端暴露或出血灶有新鮮血凝塊附著。胃液內有大量出血性物質。⑶過去經常有出血病史，病灶能看到外露血管。29上消化道出血的診斷與治療1/23/20252．手術指征即使是最出色的內鏡專家，內鏡下止血的成功率也只有80—90%，所以少部分患者仍需進行手術治療。符合下列之一者應考慮進行手術治療。（1）內鏡不能控制的動脈出血（2）嘔血或黑便同時伴有低血壓的再出血患者（3）總輸血量超過3200ml30上消化道出血的診斷與治療1/23/2025內鏡治療前準備１．一般準備按常規(guī)胃鏡檢查準備，對于急性出血期病人，應保證有良好的靜脈通道，重癥者監(jiān)測生命指標。對于過度緊張或煩躁不合作者，可給予安定5~10mg肌肉或靜脈注射。但對嚴重肝功能損壞者慎用。胃腸蠕動過強，可給予解痙劑。31上消化道出血的診斷與治療1/23/2025

２．清除胃內積血及變換體位

可反復用冰水沖洗、吸引，但想完全把積血、積物吸凈是很困難的。尤其左側臥位時胃底、大彎側位置最低，在胃內容物未完全清除前，進鏡或翻轉內鏡觀察此處是否有出血是比較困難的，更談不上治療。此時，病人可采用反轉右側臥位。胃內容物將轉流至胃竇和幽門部，容易清楚觀察到胃底穹隆及賁門，確定有無出血病灶及止血治療。32上消化道出血的診斷與治療1/23/2025非靜脈曲張性上消化道出血的內鏡治療一．消化性潰瘍出血治療二．出血性胃炎三．血管畸形（杜氏?。┧模[瘤出血第一部分33上消化道出血的診斷與治療1/23/20251消化性潰瘍2出血性胃炎3血管畸形（杜氏?。?惡性腫瘤（食道腫瘤）出血原因34上消化道出血的診斷與治療1/23/2025主要方法局部注射止血銀夾止血氬離子激光凝固止血止血藥物噴灑微波止血35上消化道出血的診斷與治療1/23/202536上消化道出血的診斷與治療1/23/2025一．消化性潰瘍出血的治療（注射治療)１．注射腎上腺素＋高滲鹽水：在出血灶周邊注射，每點2ml左右，取4－5點，總量10ml病情需要也可適當加量。2．無水酒精注射：出血灶見有血管斷端可在血管斷端周邊取3－5點同時在血管內注射0.1－0.2ml總量1－2ml。3．1％乙氧硬化醇注射：方法同上。每點2ml左右，一般在10ml以內。4．生理鹽水注射：這種方法最為安全。止血效果與上無差異。37上消化道出血的診斷與治療1/23/202538上消化道出血的診斷與治療1/23/2025二．出血性胃炎的治療１．氬離子激光凝固止血效果較好２．微波止血治療微波能量可經內鏡的活檢管道，通過直徑為2.7mm的圓軸導線至組織，首次止血率100％。３．藥物噴灑止血療法孟氏液或8mg％正腎水噴灑39上消化道出血的診斷與治療1/23/2025NASIDs所致的糜爛性胃炎40上消化道出血的診斷與治療1/23/2025三．血管畸形（杜氏?。保y夾止血方法：根據(jù)血管走行在出血灶前后行銀夾結扎。２．注射止血如見血管斷端也可行局部注射止血，注射方法同上。41上消化道出血的診斷與治療1/23/202542上消化道出血的診斷與治療1/23/202543上消化道出血的診斷與治療1/23/2025四．腫瘤１．氬離子激光凝固止血方法氬激光束直接噴到腫瘤表面病灶止血２．微波止血44上消化道出血的診斷與治療1/23/2025膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲、肝內感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊45上消化道出血的診斷與治療1/23/2025膽道出血46上消化道出血的診斷與治療1/23/2025EST術后出血47上消化道出血的診斷與治療1/23/2025食管賁門粘膜撕裂傷伴出血48上消化道出血的診斷與治療1/23/2025靜脈曲張破裂出血的內鏡治療第二部分一．硬化劑注射治療二．套扎治療三．組織粘合劑注射治療49上消化道出血的診斷與治療1/23/202550上消化道出血的診斷與治療1/23/202551上消化道出血的診斷與治療1/23/2025食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴重的并發(fā)癥之一。如何有效地控制大出血和預防反復出血，是一個重要的臨床課題。近年來，由于內鏡技術及器械發(fā)展，經內鏡注射硬化劑，組織粘合劑等栓塞劑，套扎法治療食管、胃底靜脈曲張出血獲得較滿意的療效。52上消化道出血的診斷與治療1/23/2025一．硬化劑注射治療硬化劑療法的主要作用：１．靜脈內血栓形成２．增厚靜脈管壁３．靜脈周圍粘膜凝固壞死形成纖維化。增強靜脈的覆蓋層，從而防止曲張靜脈破裂出血。53上消化道出血的診斷與治療1/23/2025硬化劑療法的適應癥：１．食管靜脈曲張破裂大出血２．既往曾接受分流術、或脾臟切除術后再出血。３．重度食管靜脈曲張，有出血史，全身情況不能耐受外科手術者。硬化劑療法的禁忌癥：Ⅱo以上胃底靜脈曲張。(擴張的靜脈直徑5-10mm，呈單發(fā)性成片狀）54上消化道出血的診斷與治療1/23/2025常用硬化劑：1％乙氧硬化醇5％魚肝油酸鈉操作方法：注射方法有3種1血管旁硬化法2血管內硬化法3血管旁和血管內聯(lián)合硬化法55上消化道出血的診斷與治療1/23/2025注射點在賁門連接處上2cm處，血管旁注射每點2－3ml，靜脈內多者達8－10ml，總量不超過30ml。靜脈旁注射注意不能過深。螺旋式注射。邊注射邊拔針，如有注射針眼出血可用鏡身壓迫止血。56上消化道出血的診斷與治療1/23/2025并發(fā)癥：出血：對穿刺點出血，可用鏡身壓迫，或噴灑止血劑一般就可止血。潰瘍：有淺表潰瘍及深潰瘍，一般多無癥狀，3－4周內自愈。穿孔：避免注射過深可預防。狹窄：避免注射過深、藥物過量可預防。其他并發(fā)癥：胸骨后疼痛，吞咽困難，低熱。一般在術后2－3天消失。57上消化道出血的診斷與治療1/23/2025二、套扎療法套扎療法的作用：套扎后使血管內形成血栓，粘膜和粘膜下層有局部缺血壞死，在結扎后4－5天內有急性炎癥反應，肉芽組織增生及壞死組織脫落，形成淺潰瘍并逐漸被成熟的疤痕組織取代，使血管消失。適應癥及禁忌癥：同硬化療法。58上消化道出血的診斷與治療1/23/2025套扎方法：套扎安全有效，并發(fā)癥少。套扎分為：5連環(huán)，6連環(huán)，10連環(huán)，單環(huán)氣動式。多環(huán)套扎器方法相同。單環(huán)氣動式需加用食道外套管。首先在套扎器裝置在內鏡前端，去放器在手柄。氣動式二人操作。從賁門口上方螺旋形套扎，直視下與靶組織接觸后進行吸引，將靶組織吸入套扎器腔內，此時視野呈紅色，即行套扎（施放膠皮圈）。59