【臨床醫(yī)學(xué)】腦出血病人的護(hù)理

docin/sundae_meng1234掌握腦出血的概念與基本病因了解腦出血的發(fā)病機(jī)制掌握腦出血的臨床表現(xiàn)掌握腦出血病人的護(hù)理診斷及護(hù)理措施教學(xué)目標(biāo)5了解蛛網(wǎng)下腔出血病人的護(hù)理目前一頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)Intracerebralhemorrhage,ICH腦出血病人的護(hù)理docin/sundae_meng目前二頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng一、概念原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的20%~30%。大腦半球出血：80%，腦干和腦出血：20%

年發(fā)病率為60～80/10萬高病死率（30%～40%）、高致殘率目前三頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)

62歲，男性病人，退休干部，患高血壓20余年，間斷服降壓藥，近2年患輕度糖尿病，有煙酒嗜好40年，每日吸煙20支，飲酒100-150ml，昨天中午飲白酒100ml，下午與人下象棋，高喊將軍時，突感右上肢酸軟無力，棋子落地，劇烈頭痛，頭昏，言語含糊，右側(cè)口角流涎，隨即昏睡，急送入院。該患者發(fā)生了什么情況及發(fā)病的原因docin/sundae_meng目前四頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng二、病因高血壓和動脈粥樣硬化顱內(nèi)動脈瘤（主要為先天性動脈瘤）腦動靜脈畸形腦動脈炎及血液病目前五頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)

（RR）mmHg

ChinaCohortStudy(CMCS)AssociationbetweenSBPandStrokeEvents

WangW.ZhaoD,ChinJInterMed.2004docin/sundae_meng目前六頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng三、發(fā)病機(jī)制和病理變化1.發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變

目前七頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng1.發(fā)病機(jī)制高血壓腦微動脈瘤腦小動脈痙攣破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動脈管壁薄弱大腦中動脈分支呈直角易形成微動脈瘤目前八頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng1.發(fā)病機(jī)制目前九頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng三、發(fā)病機(jī)制和病理變化2.病理變化

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓↓↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫急性期后血塊溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死組織，膠質(zhì)增生小出血灶膠質(zhì)瘢痕大出血灶中風(fēng)囊目前十頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng三、發(fā)病機(jī)制和病理變化目前十一頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng三、發(fā)病機(jī)制和病理變化70％發(fā)生于基底節(jié)區(qū)。內(nèi)囊與出血的關(guān)系外側(cè)型(殼核)

內(nèi)側(cè)型(丘腦)

混合型

其次腦葉\腦干\小腦及腦室

3.好發(fā)部位目前十二頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng目前十三頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng四、臨床表現(xiàn)（一）臨床特點(diǎn)1．發(fā)病年齡：50歲以上高血壓病人2．前驅(qū)癥狀：常無，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等，多在情緒緊張、興奮、排便、用力及氣候變化劇烈時發(fā)病。3．起病形式：起病突然，數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰。4．臨床癥狀：突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁、鼾聲呼吸等。目前十四頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)1.殼核出血：豆紋動脈外側(cè)支破裂約占腦出血的60%～65%。常累及內(nèi)囊。

三偏：偏癱、偏身感覺障礙同向性偏盲失語:

優(yōu)勢半球出血。凝視：病灶側(cè)目前十五頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)2.丘腦出血：占腦出血的15%～24%。向外壓迫內(nèi)囊—-三偏癥狀向內(nèi)破入腦室—-高熱、昏迷加深、瞳孔縮小向下擴(kuò)展--損傷丘腦下部、腦干高熱、上消化道出血，可繼發(fā)腦干功能衰竭死亡中腦上視中樞受損→眼球向下偏斜(凝視鼻尖)右丘腦出血并破入腦室目前十六頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)3.腦葉出血

約占腦出血的15%，常見部位依次為頂葉、顳、枕、額葉；40%為跨葉出血。

目前十七頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)

頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙。

額葉出血--偏癱\Broca失語\癇性發(fā)作等。

顳葉出血--Wernicke失語\幻嗅、幻視。

枕葉出血--對側(cè)偏盲。3.腦葉出血目前十八頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)4.腦橋出血

約占腦出血的10%基底動脈腦橋支破裂小量出血：交叉性癱瘓

（一側(cè)面外展神經(jīng)損害、對側(cè)肢體癱瘓）、凝視癱肢大量出血：血腫〉5ml

目前十九頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)

大量出血：常破入第四腦室數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作。

雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位。嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物。中樞性高熱中樞性呼吸障礙&眼球浮動通常在48h內(nèi)死亡。4.腦橋出血目前二十頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)5.小腦出血約占腦出血的10%枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)、無明顯癱瘓、眼球震顫、顱內(nèi)壓增高明顯、昏迷深,易發(fā)生枕骨大孔疝右小腦出血目前二十一頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)小量出血頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，無意識障礙和局灶神經(jīng)體征，預(yù)后良好大量出血迅速昏迷、嘔吐、針尖樣瞳孔、四肢弛緩性癱瘓及去大腦強(qiáng)直，多迅速死亡6.腦室出血約占腦出血的3%～5%目前二十二頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．白細(xì)胞增高、尿糖、血液尿素氮和血糖增加。2．頭部CT：首選，早期呈高密度病灶3.MRI：有助區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死4．腦脊液：壓力常增高，多為血性腦脊液，

注意腦疝風(fēng)險。目前二十三頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng六、治療要點(diǎn)1.

調(diào)控血壓急性期一般不用降壓藥物降壓2.

控制腦水腫3．止血藥和凝血藥4．手術(shù)治療5．早期康復(fù)（收入SU治療）急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。目前二十四頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)身體評估：Ｔ40℃，Ｐ60次／分，Ｒ16次／分，ＢＰ203／128mｍＨｇ?；杷\(yùn)動性失語，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角偏左，右側(cè)肢體肌張力增高，肌力0級，墜落實(shí)驗(yàn)（+），左側(cè)肌力5級，針刺右側(cè)肢體無反應(yīng)，大小便失禁，病理反射陽性，輔助檢查：頭顱ＣT見左側(cè)基底節(jié)區(qū)4.2×6.3×5.0cm3的高密度影與側(cè)腦室相通。請?zhí)岢鲈摬∪说淖o(hù)理診斷docin/sundae_meng目前二十五頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng七、常用護(hù)理診斷/問題急性意識障礙與腦出血有關(guān)軀體活動障礙與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血目前二十六頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng

八、護(hù)理措施

1．急性意識障礙

(1)休息與安全：急性期絕對臥床休息2~4周，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫。

目前二十七頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng

八、護(hù)理措施（續(xù)）

(2)保持呼吸道通暢：吸氧、取下活動性假牙，及時清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。

(3)病情監(jiān)測：意識、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀況等。目前二十八頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng

八、護(hù)理措施（續(xù)）

(4)生活護(hù)理：

營養(yǎng)支持協(xié)助翻身（注意減少頭部的擺動幅度）、保持肢體功能位置協(xié)助口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、眼部護(hù)理等目前二十九頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng足下垂及下肢靜脈血栓防治

八、護(hù)理措施（續(xù)）目前三十頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)偏癱手及防治docin/sundae_meng目前三十一頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng

八、護(hù)理措施（續(xù)）2．潛在并發(fā)癥腦疝

評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果。1）小腦幕切跡疝(transtentorialherniation)：又稱顳葉溝回疝。

2）枕骨大孔疝（Transforamenmagnaherniation）：又稱小腦扁桃體疝。配合搶救：目前三十二頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng

2．潛在并發(fā)癥腦疝小腦幕切跡疝的臨床特征：

劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動不安血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢顱內(nèi)高壓代償征象(Cushing征)進(jìn)行性意識障礙同側(cè)瞳孔散大對側(cè)肢體癱瘓去大腦強(qiáng)直目前三十三頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng

2．潛在并發(fā)癥腦疝

枕骨大孔疝的臨床特征：進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn),頭痛劇烈,頻繁嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位。出現(xiàn)Cushing征病人意識障礙表現(xiàn)較晚,個別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng)。目前三十四頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng思考：該病人入院第3天仍呈昏迷狀態(tài)，間斷嘔出咖啡樣物，每次少量，病人可能發(fā)生了什么情況？應(yīng)如何處理？目前三十五頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng

護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）3．潛在并發(fā)癥上消化道出血

病情監(jiān)測：注意觀察呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、血壓下降等。心理支持:飲食護(hù)理:用藥護(hù)理目前三十六頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理subarachnoidhemorrhage，SAH

docin/sundae_meng目前三十七頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng概述概念：腦表面血管破裂后，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以先天性動脈瘤多見。動脈瘤破裂所致者好發(fā)于30～60歲占整個腦卒中的5%~10%SAH占出血性卒中的20%目前三十八頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng蛛網(wǎng)膜下腔出血目前三十九頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng①先天性動脈瘤：可能與遺傳有關(guān)。約80%患者Willis環(huán)動脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常。受動脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響。動脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動脈瘤。動脈瘤直徑5~7mm易出血,<3mm較少出血。發(fā)病機(jī)制目前四十頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng目前四十一頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng發(fā)病機(jī)制動脈瘤和動靜脈畸形

管壁薄弱

血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血液血壓驟升和飲酒目前四十二頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng病理顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征蛛網(wǎng)膜無菌性炎癥反應(yīng)血液刺激丘腦下部和腦干致高血壓和心律紊亂血細(xì)胞分解釋放5-羥色胺及腎上腺素和緩激肽等致腦動脈痙攣甚至腦梗死目前四十三頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng臨床特點(diǎn)突然發(fā)病,劇烈頭痛短暫意識喪失,伴嘔吐\畏光\項(xiàng)背&下肢疼痛最初2周腦膜刺激可引起體溫升至39℃最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液并發(fā)癥：＊再出血（致命并發(fā)癥）＊腦血管痙攣（死亡和傷殘的重要原因）

目前四十四頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng并發(fā)癥－再出血出血破裂口修復(fù)尚未完好而誘因存在；多見于起病4W內(nèi)且尤以第2W（5~11天高峰）最多；癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；

CT和CSF檢查提示新的出血。

臨床特點(diǎn)目前四十五頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng并發(fā)癥－腦血管痙攣系血凝塊對血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時數(shù)十分至數(shù)小時）；遲發(fā)性（出血后10－14天，可繼發(fā)腦梗死）；意識障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。目前四十六頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng實(shí)驗(yàn)室及其他檢查頭顱CT（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非首選和必檢項(xiàng)目）

CSF呈血性。腦血管造影

確定動脈瘤和血管畸形位置。目前四十七頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng目前四十八頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng治療要點(diǎn)一般治療絕對臥床4－6W；避免誘因；鎮(zhèn)靜劑脫水降顱壓防止再出血（止血）防治腦血管痙攣放腦脊液和手術(shù)治療

腰穿放出腦脊液5-10ml／次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。

目前四十九頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng常用護(hù)理診斷疼痛與出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。潛在并發(fā)癥再出血、腦梗死、腦疝。目前五十頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_meng護(hù)理措施頭痛向病人解釋頭痛的原因；告知病人及家屬絕對臥床休息和嚴(yán)格限制探視的重要性告知病人情緒與疾病的關(guān)系并教會病人放松情緒的方法遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)護(hù)理。潛在并發(fā)癥再出血活動與休息避免誘因病情監(jiān)測目前五十一頁\總數(shù)五十四頁\編于點(diǎn)docin/sundae_me