高危兒的管理與康復

1、高危兒的管理與康復,張掖安貞婦產醫(yī)院,住院部：王海英,2018.4.1,一、高危兒概述二、高危兒的概念及其有關問題（概念、高危因素、潛在風險、分類）三、高危兒管理的目的四、高危兒管理的內容和康復方法（一）主要影響腦發(fā)育的高危兒的管理（二）發(fā)育臨界兒的概念、早期診斷、干預（三）嬰兒發(fā)育障礙的早期預防(四）其它高危兒的管理,在我國0-4歲兒童中，約有2.7%殘疾兒，其中智力殘疾占70%。足月窒息兒中，全國每年新產生2.3萬名智力低下的兒童。極低體重兒的腦癱發(fā)生率是足月兒的4070倍，早產兒腦癱發(fā)生率約29%。,腦癱、智力低下患兒涉及一個家庭的幸福和一個兒童的成長以及國民素質的提高。這不僅是醫(yī)學問題

2、，也是社會問題,一、高危兒概述,高危兒存在神經精神發(fā)育障礙和生長發(fā)育障礙的潛在危險。需要得到更多的、特殊的保護。高危兒管理的內容和方法是跨學科的、多部門合作的、預防和臨床結合的。高危兒管理是促進兒童早期綜合發(fā)展的重要內容。是在基礎兒童保健的平臺上發(fā)展和延伸出來的，需要重新學習和熟悉，需要更高的業(yè)務技能。,大腦具有可塑性,損傷的腦組織雖然不能再生,但未損傷的腦組織經過治療能代償其功能而6個月以下的嬰兒腦組織發(fā)育未完善,發(fā)育的潛力最大,可塑性最強,此為治療的黃金期,對促進腦恢復、防治傷殘可達到事半功倍的效果如果錯過治療時機,療效將大幅度下降.,為什么高危兒要早發(fā)現(xiàn)、早期干預？,研究發(fā)現(xiàn)，如果在孩子

3、兩歲以前，也就是孩子大腦發(fā)育最快、代償能力最強的時期，給予適當?shù)拇碳?，就能最大限度地挖掘大腦潛力，促進代償性恢復，病癥較輕的腦癱患兒甚至可以基本恢復到正常兒的狀況。,因此高危兒保健己成為兒童保健的一項新課題，屬于跨學科、綜合性、防治結合的醫(yī)療保健服務，對于降低殘疾兒的發(fā)生率、提高兒童健康素質具有重要意義。,二、高危兒的概念及其有關問題（概念、高危因素、潛在風險、分類）,在胎兒期、分娩期、新生兒期以及嬰幼兒期內存在高危因素的小兒，稱為高危兒。高危兒屬于健康兒童范疇，但存在生長發(fā)育和神經精神發(fā)育障礙、感知覺障礙等潛在危險，需要進行醫(yī)學監(jiān)測，達到早期發(fā)現(xiàn)異常、早期進行醫(yī)學干預，避免病情發(fā)展或產生殘障

4、。,對胎兒、新生兒和嬰幼兒的身心發(fā)育（尤其是腦發(fā)育）有不良影響的因素稱為高危因素。1、胎兒期高危因素：母親孕早期先兆流產，孕期感染（如乙型肝炎、HIV感染），孕期接觸放射線、有害化學物質或藥物，母妊高征，胎兒宮內窘迫，胎兒宮內發(fā)育遲緩、胎盤功能不良，前置胎盤，胎盤早剝離、臍帶高危繞頸，遺傳因素(染色體病、基因病)等。,2、分娩期高危因素：產時窒息，難產、剖宮產、產傷等。3、新生兒期高危因素：早產、低出生體重兒，缺氧缺血性腦病、顱內出血，病理性黃疸（黃疸程度重、時間過久），嚴重感染性疾病，寒冷損傷等。4、嬰幼兒期高危因素：顱內感染、顱外傷、顱內出血、中毒、生活環(huán)境不良、反復感染等。,高危兒的潛在

5、危險：1、腦發(fā)育障礙各種高危因素可導致腦功能障礙、腦發(fā)育不全、腦缺氧缺血或中毒、損傷而造成發(fā)育障礙或腦損傷，引起腦結構異常和腦功能障礙。嬰兒期腦損傷和發(fā)育障礙可導致腦性癱瘓、智力低下、癲癇和感知覺障礙及行為異常等病癥等潛在危險，從而導致殘疾的發(fā)生。,2、生長發(fā)育障礙如早產兒、低出生體重兒、先天性心臟病、反復感染等導致發(fā)育障礙、中重度營養(yǎng)不良，免疫低下等。3、母嬰傳播的疾病如乙型肝炎、HIV感染的母嬰傳播導致嬰兒感染而患病。,高危兒分類根據(jù)高危兒的主要潛在危險，將高危兒分為2大類：1、影響腦發(fā)育的高危兒高危因素主要影響腦的結構和功能的發(fā)育，導致腦發(fā)育障礙或腦損傷，如果不能及時予以早期干預，有導致

6、腦性癱瘓、智能低下、癲癇、視聽障礙等腦損傷致殘疾患，是小兒殘疾的主要危險。2、其他高危兒高危因素主要影響兒童生長發(fā)育、生理功能或導致小兒嚴重疾患（如先天性心臟病、HIV感染等），這類高危兒是兒童保健的重點保護對象。,三、高危兒管理的目的,1、提高高危兒康復率，2、降低或減少殘障的發(fā)生率，3、擴大兒童保健的服務內容，4、提高兒童保健人員的業(yè)務素質。,四、高危兒管理的內容和康復方法,（一）主要影響腦發(fā)育的高危兒的管理管理的主要內容：1、一般性保健：2、監(jiān)測：家庭監(jiān)護、高危兒定期健康檢查、高危兒篩查、高危兒監(jiān)測網的建立。3、干預：康復治療,1、一般性保?。焊鶕?jù)高危兒的特殊需要，在一般兒童保健的基礎上

7、重點做好下列保健措施：營養(yǎng)指導：指導母乳喂養(yǎng)和嬰幼兒期喂養(yǎng)，定期營養(yǎng)評價。指導維生素和礦物質的補充，包括維生素A、D、E、K1和鈣、碘、鐵等。指導家庭進行視、聽和皮膚觸覺訓練：視覺訓練：利用彩色玩具在距嬰兒臉前20cm處移動，訓練嬰兒注視、追視和轉頭；聽覺訓練：利用發(fā)響的玩具在嬰兒左、右側輕輕搖動，引起嬰兒的聽反應，聽聲轉頭或尋找聲源；觸覺訓練：指導進行嬰兒撫觸和嬰兒被動操，每日2次。,主要影響腦發(fā)育的高危兒的管理管理的主要內容：監(jiān)測：目的家庭監(jiān)護、高危兒定期健康檢查、高危兒篩查、高危兒監(jiān)測網的建立。,高危兒監(jiān)測目的從高危兒兒童中篩查出發(fā)育異常的小兒，進一步進行發(fā)育障礙或腦損傷即發(fā)育臨界兒的診

8、斷。監(jiān)測的主要對象是6個月以下的小嬰兒，是發(fā)育臨界兒能否獲得早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預的關鍵，是高危兒保健的核心內容。家庭監(jiān)測通過宣教將發(fā)育障礙和腦損傷（發(fā)育臨界兒）的早期表現(xiàn)告知家長，使家長能在家庭中對高危兒進行監(jiān)護，早期發(fā)現(xiàn)異常。使之能及時到有條件的醫(yī)療保健單位作進一步檢查。,高危兒定期醫(yī)學檢查；根據(jù)高危因素及其影響程度，確定高危兒隨訪和檢查的時間和次數(shù)，一般是在生后42天進行第一次檢查，必要時（如缺氧缺血性腦病、顱內出血、早產兒）可提前至生后半個月隨訪檢查。生后6個月內每個月檢查一次，612個月每2個月檢查一次。高危兒醫(yī)學檢查除常規(guī)健康檢查項目外，應進行“高危兒篩查”。,高危兒篩查高危

9、兒篩查是從高危兒群體中篩查發(fā)育異常兒。“高危兒篩查法”共有5項檢查內容，包括視聽感知覺、運動發(fā)育、肌張力和姿勢的檢查。5項中有一項不通過即為“異?！?，應進一步進行神經發(fā)育檢查，以明確診斷。小嬰兒一次高危兒篩查通過者應該繼續(xù)隨訪，因為有一些發(fā)育障礙的異常臨床表現(xiàn)要在生后23個月才表現(xiàn)出來，因此要進行復查。高危兒篩查并不是對腦發(fā)育障礙或腦損傷的診斷，目的是發(fā)現(xiàn)發(fā)育障礙可疑者，它具有可信度高、方法簡單、用時少、容易掌握的優(yōu)點。,發(fā)育臨界兒概念高危兒屬于健康人群，發(fā)育障礙或腦損傷是疾病，在兩者之間的過渡人群，他們在發(fā)育上存在障礙，如運動功能落后、肌張力異常、姿勢異常，但又不符合腦性癱瘓或智力低下的診斷

10、標準，經過早期醫(yī)學干預，大部分預后良好。這些小兒處于健康和腦損傷/發(fā)育障礙的中間狀態(tài)，將其命名為“發(fā)育臨界兒”。,四、高危兒管理的內容和方法（二）發(fā)育臨界兒的概念、早期診斷、干預,“發(fā)育臨界兒”：其中一部分是腦損傷的早期患兒，臨床表現(xiàn)還不明顯或不典型，一部分是腦發(fā)育障礙或暫時性發(fā)育落后，如早產兒、低出生體重兒、養(yǎng)育環(huán)境不良等。“發(fā)育臨界兒”可以向兩個方向（健康或腦損傷）發(fā)展，因此需要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期醫(yī)學干預，促進其朝著健康發(fā)育方向發(fā)展。發(fā)育臨界兒是兒童保健以及兒童早期綜合發(fā)展的重點對象。,發(fā)育臨界兒的臨床類型和診斷依據(jù)發(fā)育臨界兒有兩種臨床類型：1、中樞性發(fā)育障礙（CDD）主要表現(xiàn)為中樞

11、性運動發(fā)育落后、肌張力改變和姿勢異常。其診斷條件有：新生兒行為神經側定（NBNA）35分；中樞性運動發(fā)育落后；肌張力異常（增高、降低或不穩(wěn)定）；姿勢異?；蜃藙莘瓷洚惓?；輔助檢查：頭顱B超、CT或MRI、腦電圖檢查、智能評估、聽覺誘發(fā)電位等。,2、運動落后：有中樞性運動發(fā)育落后，而無肌張力及姿勢異常。診斷方法根據(jù)以下資料綜合判斷：病史：包括高危因素，發(fā)育史、喂養(yǎng)史、疾病史以及家庭遺傳病史等。臨床檢查：除常規(guī)的臨床檢查內容外，新生兒行為神經測查（NBNA），神經反射，“01歲兒童神經運動檢查”，神經精神發(fā)育，肌張力檢查關節(jié)活動度（內收肌角、腘窩角、足背屈角、足根耳角），肌力檢查，姿勢和姿勢反射等。

12、,輔助檢查：常用的有頭顱B超、MRI/CT、耳聲發(fā)射檢查、腦干聽覺誘發(fā)電位、Gesell發(fā)育量表、骨齡檢查等，能夠幫助了解腦發(fā)育障礙的程度、合并癥、并發(fā)癥以及病因等，對診斷有意義。頭顱B超、CT/MRI等檢查的陽性率在4060之間。,發(fā)育臨界兒的早期醫(yī)學干預早期干預原則早期、整體、綜合、長期康復治療；醫(yī)院強化康復治療和家庭康復訓練相結合；早期醫(yī)學干預與保健相結合；定期醫(yī)學評估，調整治療方案。早期綜合治療的常用方法：視、聽、觸覺（嬰兒撫觸和嬰兒操）訓練；神經發(fā)育治療法：包括運動功能訓練、智力訓練、語言發(fā)育訓練等；理療：磁療、超短波，水療法等；傳統(tǒng)醫(yī)學治療：頭針、耳針、體針、推拿、按摩等；生活能力

13、訓練；其他：高壓氧療法、腦代謝功能活化劑、肉毒毒素、矯形器、外科手術治療等。,四、高危兒管理的內容和方法（三）嬰兒發(fā)育障礙的早期預防,對嬰兒發(fā)育障礙和嬰兒腦損傷至今沒有有效的預防措施，依靠綜合性的預防保健，減少危害。針對高危因素進行預防：做好孕期保健，預防孕期感染、射線、不良藥物及精神刺激；預防早產；提高新生兒窒息復蘇的水平，做好新生兒護理、預防感染等，提高新生兒醫(yī)療保健水平：做好新生兒疾病的診斷、轉診、搶救、治療和早期康復工作，減少腦損傷后遺癥。建立、健全高危兒保健網絡普及高危兒保健，做好技術培訓和推廣工作。,高危兒保健的健康教育：對孕產婦進行高危兒家庭監(jiān)測的講解和健康教育資料發(fā)放，普及高危

14、兒保健知識；對基層醫(yī)療保健機構進行高危兒篩查技術培訓和高危兒保健知識教育，將高危兒篩查列入兒童常規(guī)健康檢查項目，提高高危兒保健工作的普及率和質量。指導家長進行嬰兒早期教育和訓練：特別要重視對老一輩看護嬰兒的家庭以及鄉(xiāng)村留守兒童的保健指導，避免發(fā)生發(fā)育遲緩。,四、高危兒管理的內容和方法(四）其它高危兒的管理,先天性心血管畸形先天性心血管畸形是當前引起嬰兒死亡的直接或間接的主要死因，出生后1年內先心病的發(fā)病率為6.78，其中室間隔缺損占第一位。先心病影響患兒的生長發(fā)育，使機體抵抗力下降，反復感染，導致患兒健康素質低下。對先天性心臟病的管理重點是早發(fā)現(xiàn)和早期肯定診斷，并指導正確治療，才能降低本病的死

15、亡率。,先心病的管理早期發(fā)現(xiàn)：新生兒和嬰兒如有下列表現(xiàn)，就應考慮到先天性心血管畸形的可能性：出生后持續(xù)有心臟、呼吸功能不良的癥狀；持續(xù)青紫或反復出現(xiàn)神智不清；喂奶困難，體重不增，激惹不安；肺部反復出現(xiàn)肺炎樣體征；發(fā)現(xiàn)心臟外其他先天畸形。診斷：仔細的心臟物理檢查（青紫、心雜音等）；X線、心電圖、心臟B超檢查，必要時作心導管或心血管造影，明確診斷。,幾種先心病的手術年齡：房間隔缺損：小型房間隔缺損不一定需要手術；有明顯左向右分流者，應爭取在24歲時行手術修補治療或蘑菇傘裝置堵閉缺損；少數(shù)患兒癥狀明顯或并發(fā)心力衰竭者可提前手術治療。室間隔缺損：缺損小者不一定需要手術，中型缺損并有癥狀者，宜在學齡前手

16、術。,動脈導管未閉：手術理想的年齡是36歲，由于心臟外科的發(fā)展，手術年齡可提早，任何年齡均可手術。對先心病患兒在未手術治療前，應做好保健，指導營養(yǎng)，避免呼吸道感染，適當進行體格鍛練，增強體質。并且在社區(qū)或地段內進行專案管理，登記名冊，定期進行健康檢查，監(jiān)測心臟功能。,反復感染兒的管理小兒反復感染性疾?。ㄈ绶磸蜕虾粑栏腥尽⒏篂a等）對兒童健康是一個很大的威脅，由于患病過程中患兒食欲下降，病一次瘦一點，反復生病導致消瘦、營養(yǎng)不良，致使免疫力下降，更容易患病毒性、細菌性疾病。如此循環(huán)往復，使小兒體質下降。所以，反復感染與營養(yǎng)不良是威脅兒童健康的一對難兄難弟，應該認真對待。,誘發(fā)因素：反復感染與宿主防

17、御功能和環(huán)境因素有密切關系。營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血、缺乏鍛練是反復感染的基礎，少數(shù)可由于原發(fā)性免疫缺陷或后天獲得性免疫功能低下的緣故。不良環(huán)境因素如居住擁擠、大氣污染、被動吸煙、不潔飲用水、個人衛(wèi)生差等均可降低呼吸道、消化道局部防御能力，促使病原體入侵、繁殖造成感染。,高危兒家庭監(jiān)測10條嬰兒手腳經?！按蛲Α保昂苡辛Α钡厍蛏熘?，活動時感到有阻力；滿月后不能豎頭，頭老往后仰；3個月不能抬頭；4個月手仍緊握拳不松開，拇指緊緊地貼住手掌；5個月俯臥位時手臂不能支撐身體；6個月扶立時尖足，足跟不能落地；7個月不能發(fā)ba、ma音；8個月不會坐；頭和手頻繁抖動；不能好好地看面前的玩具或對聲音反應差。

18、,高危兒篩查方法高危兒篩查包括以下5項檢查，凡有其中一項異常者，應視為發(fā)育臨界兒的可疑對，作進一步檢查或轉至有診斷條件的單位診治。1、視、聽感覺檢查：在小兒清醒狀態(tài)下進行。（1）視反應檢查：嬰兒仰臥，保持頭正中位。用直徑10cm紅球，在距小兒眼前20cm處輕輕晃動引起小兒注視。然后慢慢向左、右弧形移動，觀察小兒眼球與頭部跟隨紅球轉動情況。正常：1個月小兒眼球能追視90（左、右各45），2-3個月小兒追視大于90，3-4個月小兒追視并轉頭180（左右各90）。異常：不能注視或追視、轉頭范圍小。,（2）聽反應檢查：小兒仰臥，保持頭正中位。用硬塑料盒（在搖動時可發(fā)出高聲調的“格格”聲）在小兒視線外，

19、距左或右耳10cm處連續(xù)搖動發(fā)聲，觀察小兒反應。正常：1-3個月小兒聽聲有反應（如瞬目、皺眉、轉頭），4個月小兒頭能轉向聲音一側。異常：對聲音無反應，4個月后頭不能轉向聲源。,（3）人臉反應檢查：檢查者用左手托住小兒頭頸后部，保持頭正中位，使其成半臥位，檢查者在距小兒臉前20cm處發(fā)出柔和的聲音，吸引小兒注視。然后檢查者分別向左、右移動頭部，觀察小兒眼球和頭部情況，這是視和聽的綜合反應。正常：1個月小兒能追視90（左右各45），2-3個月小兒追視大于90，4個月后能追視并轉頭1800（左右各90）。異常：不能注視人臉或追視、轉頭范圍小。,2、拉起抬頭檢查：嬰兒仰臥，保持頭正中位，檢查者扶持小兒

20、兩側前臂或上臂慢慢拉起小兒至45，觀察抬頭情況，再拉至坐位觀察豎頭情況。正常：0-1個月小兒拉起時頭后垂，坐位時能豎頭5秒鐘；2-3個月小兒頭輕微后垂，可豎頭15秒以上；4個月小兒拉起時頭與軀干呈直線抬起，豎頭穩(wěn)，可左右轉頭看。異常：0-1個月小兒不能豎頭，2-4個月小兒拉起時頭背屈，豎頭不穩(wěn)。,3、俯臥位抬頭和手支撐檢查：小兒置俯臥位，在頭前上方用玩具逗引，觀察小兒抬頭和手支撐情況。正常：0-1個月小兒頭轉向一側；2個月小兒能抬頭片刻，下巴離床；3個月小兒抬頭超過45，肘支撐，胸部離開床面；4個月小兒抬頭90，手支撐，能左右轉頭。異常：2-3個月小兒不能抬頭，3-4個月小兒抬頭不穩(wěn)，不能肘支撐使胸部離開床面。,4、肌張力檢查：肌張力是指在安靜狀態(tài)下，被動活動肢體時所感覺到的阻力，可通過被動地屈曲、伸展、旋前