ECMO的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

1、ECMO的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU 劉小軍,引 言,ECMO治療是通過建立體外循環(huán)，用人工泵和氧合器對(duì)患者進(jìn)行對(duì)呼吸和循環(huán)支持的治療方法。自ECMO應(yīng)用以來，大大提高了對(duì)心臟功能衰竭、呼吸功能衰竭治療的成功率，已經(jīng)成為圍術(shù)期心、肺功能衰竭搶救的主要措施。隨著醫(yī)療技術(shù)、材料技術(shù)、機(jī)械技術(shù)的不斷發(fā)展，ECMO的支持時(shí)間不斷延長，療效不斷提高，應(yīng)用范圍越來越廣。目前有文獻(xiàn)報(bào)道的ECMO最長應(yīng)用時(shí)間為117天。,引 言,ECMO作為一項(xiàng)團(tuán)隊(duì)工作，需要體外循環(huán)、外科、麻醉、ICU等多專業(yè)科室的共同參與?；颊咝枰?jīng)歷ECMO安裝、維持和撤出及調(diào)整心、肺功能和內(nèi)環(huán)境的搶救過程，對(duì)于ECMO患者

2、來說，這些都是刺激源，會(huì)直接影響患者的身體和心理感受，所以必須對(duì)ECMO患者實(shí)施適度、適當(dāng)、科學(xué)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。,目 錄,一、目的與原則 二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響 三、策略及藥物選擇 四、對(duì)器官功能的監(jiān)測與保護(hù),一、目的與原則,ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的共有四個(gè)方面：,一、目的與原則,ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則：,原則的核心是“度”字。度是平衡、兼顧、合理的意思。 對(duì)于ECMO病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要著重關(guān)注：三個(gè)度。,一、目的與原則,ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則：,第一個(gè)原則是把握適度 在達(dá)到臨床需要的麻醉、鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生最小的影響。,一、目的與原則,ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則：,第二個(gè)原

3、則是控制深度 所選擇的給藥方式要簡單有效，要能最直接的控制好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的深度。,一、目的與原則,ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則：,第三個(gè)原則是降低影響度 盡量選擇對(duì)肝、腎功能影響小、消除不依賴肝腎功能，不影響其他藥物生物降解的藥物。,目 錄,一、目的與原則 二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響的影響 三、策略及藥物選擇 四、對(duì)器官功能的監(jiān)測與保護(hù),二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響,ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的。,ECMO是密閉性管路系統(tǒng)，無體出血裝置。 傳統(tǒng)體外循環(huán)則有儲(chǔ)血罐作為排氣裝置，是開放式管路。,二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響,ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的。,ECMO管路多

4、為肝素涂層材質(zhì)，沒有相對(duì)靜止的血液。 ECMO預(yù)充量比傳統(tǒng)體外循環(huán)小。,二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響,ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的。,ECMO維持時(shí)間12周，長者可能會(huì)超過100天，而傳統(tǒng)體外循環(huán)一般不超過8小時(shí)。 這些特點(diǎn)都會(huì)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)產(chǎn)生一定的影響。,二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響,在實(shí)際治療和應(yīng)用中，ECMO期間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)將發(fā)生明顯的變化：,二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響,在實(shí)際治療和應(yīng)用中，ECMO期間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)將發(fā)生明顯的變化：,目 錄,一、目的與原則 二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響的影響 三、策略及藥物選擇 四、對(duì)器官功能的監(jiān)測與保護(hù),三、

5、策略及藥物選擇,ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基本策略 與傳統(tǒng)的體外循環(huán)相比，ECMO用在手術(shù)后或沒有心血管手術(shù)的患者，ECMO維持和撤離刺激較小，但進(jìn)行輔助、治療時(shí)間較長，維持階段保持患者自主呼吸，要求鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度較體外循環(huán)淺，降低較大的累積藥量對(duì)機(jī)體的影響。,三、策略及藥物選擇,常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：,1. 苯二氮卓類 該類藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的副作用較小，但對(duì)某些低血容量，特別是小兒，可能會(huì)引起明顯的血壓降低。,三、策略及藥物選擇,常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：,2. 右美托咪定 具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用。 雖然ECMO對(duì)右美托咪定有一定的吸附，但是通過調(diào)整

6、輸入量，還是可以用于ECMO時(shí)的鎮(zhèn)靜。,高選擇性2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,右美托咪啶 與2和1受體的親和力比率為1620:1 作用于突觸前2受體，負(fù)反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)的釋放,作用機(jī)制,Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:13451349,鎮(zhèn)靜、催眠-藍(lán)斑核 抗傷害性感受-脊髓后角 抗交感活性-中樞,激動(dòng)腦橋和延髓的2受體，抑制NE的釋放 有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無呼吸抑制,右美托咪定的特點(diǎn),三、策略及藥物選擇,常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：,3. 阿片類藥物 嬰幼兒ECMO患者的鎮(zhèn)痛廣泛應(yīng)用阿片類藥物。 ？,全新的阿片受體激動(dòng)拮抗劑

7、IASP推薦首選鎮(zhèn)痛藥物之一 國內(nèi)獨(dú)家專利保護(hù)產(chǎn)品 國家醫(yī)保乙類第209號(hào) 二類精神藥品，處方流程簡單,分子式：C21H29NO,分子量：477.56,通用名:酒石酸布托啡諾，商品名：諾揚(yáng),ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇,布托啡諾主要作用受體，對(duì)受體作用不明顯，對(duì)受體具有激動(dòng)拮抗的雙重作用 對(duì)、受體激動(dòng)作用強(qiáng)度比為 ：= 25：4：1,布托啡諾對(duì)受體的激動(dòng)-拮抗是相對(duì)于芬太尼而言的,當(dāng)無芬太尼存在時(shí)，諾揚(yáng)只激動(dòng)受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用； 當(dāng)有芬太尼存在時(shí)，在激動(dòng)受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，由于諾揚(yáng)對(duì)2受體的親和力強(qiáng)于芬太尼，從而表現(xiàn)出拮抗了芬太尼的2受體激動(dòng)，減輕或消除呼吸抑制、軀體依賴、胃腸道抑制等副

8、作用。,ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇,1. Baselt RC: Disposition of toxic drugs and chemicals in man, 5th ed. Foster City, CA: CTI, 2000. 2. Dershwitz M, Rosow CE, DiBiase PM, Zaslavsky A. Comparison of the sedative effects of butorphanol and midazolam. Anesthesiology. 1991 Apr;74(4):717-24. 3. 酒石酸布托啡諾注射液說明書,鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的58倍

9、1，具有一定的鎮(zhèn)靜作用靜脈給予0.5mg產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用2,藥代動(dòng)力學(xué)3,布托啡諾高效鎮(zhèn)痛、輔助鎮(zhèn)靜,肝腎代謝 主要在肝臟被代謝，70%80%的藥物通過尿液消除，僅15%通過糞便消除。,ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇,與芬太尼相比，布托啡諾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，但惡心嘔吐發(fā)生率更低,患者類型：急診ICU嚴(yán)重創(chuàng)傷患者60例；隨機(jī)分為布托啡諾組和芬太尼組 給藥方法：布托啡諾組先靜注10g/kg負(fù)荷劑量，然后0.3mg/h維持；芬太尼組先靜注1g/kg負(fù)荷劑量，然后0.03mg/h維持；兩組依據(jù)鎮(zhèn)痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整劑量 觀察指標(biāo)：VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分；惡心、嘔吐、尿潴留、頭暈、瘙癢發(fā)生率,結(jié)果：布托啡諾與芬

10、太尼的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)。但布托啡諾組的患者惡心、嘔吐發(fā)生率更低。,羅毅，劉路培，黃振宇等. 布托啡諾在急診重癥監(jiān)護(hù)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用J. 重慶醫(yī)學(xué)2014,43():836-838,ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇,布托啡諾呼吸抑制輕微且有封頂效應(yīng),0,通氣功能指標(biāo),30min,每次給藥15min后測呼吸參數(shù),基線水平,3mg/70kg,60min,第一次給藥后,+3mg/70kg,第二次給藥后,+3mg/70kg,第三次給藥后,+3mg/70kg,第四次給藥后,+3mg/70kg,第五次給藥后,90min,120min,150min,研究顯示：靜脈注射布托啡諾劑量達(dá)到15mg/70kg的時(shí)候，呼

11、吸抑制達(dá)到了封頂效應(yīng)（天花板效應(yīng)）,0,Respiratory effects of high-dose butorphanol . Acute Care.,8名志愿者，每隔30min按照3mg/70kg靜脈注射布托啡諾，通過CO2反應(yīng)試驗(yàn)測定呼吸抑制。,ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇,布托啡諾不抑制胃腸蠕動(dòng)，不易引起便秘,A組：嗎啡5-8mg(50-80g/mL)+0125羅哌卡因共100ml B組：布托啡諾5-8mg(50-80g/mL)+0.9生理鹽水共100ml C組：布托啡諾5-8mg(50-80g/mL)+ 0.125羅哌卡因共lOOml D組：不采用術(shù)后鎮(zhèn)痛，感覺疼痛時(shí)肌注哌替啶50

12、mg。 E組：全靜脈麻醉組患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物成分同A組,研究結(jié)果：布托啡諾術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更低，對(duì)胃腸動(dòng)力恢復(fù)影響更小。,郎堡等.不同硬膜外鎮(zhèn)痛方法對(duì)上腹部手術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的影響J.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,1(2):18-20,ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇,布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時(shí)不影響免疫,研究方法：10例外科手術(shù)患者，麻醉前抽取肘靜脈血樣，分離得到單個(gè)核細(xì)胞（PBMCs），隨機(jī)分為4組。B1、B2、B3組分別給予1ng/mL、10ng/mL、100ng/mL布托啡諾，C組為空白對(duì)照組。細(xì)胞培養(yǎng)48h后采用四色熒光流式細(xì)胞技術(shù)測定Th1、Th2細(xì)胞比例。,注：* 表示與C組比較，P0.01

13、,*,*,研究顯示：臨床相關(guān)劑量（110ng/ml）的布托啡諾對(duì)Th細(xì)胞分化無明顯影響，無免疫抑制。100ng/ml組在體外影響Th細(xì)胞分化，但遠(yuǎn)超臨床上常規(guī)使用劑量,胡志強(qiáng). 不同濃度酒石酸布托啡諾對(duì)T輔助淋巴細(xì)胞分化的影響. 臨床麻醉學(xué)雜志. 2013, 29(7):646-748.,ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇,布托啡諾在ICU鎮(zhèn)痛的臨床優(yōu)勢小結(jié),布托啡諾高效鎮(zhèn)痛、輔助鎮(zhèn)靜 與芬太尼相比，布托啡諾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，但惡心嘔吐發(fā)生率更低 布托啡諾呼吸抑制輕微且有封頂效應(yīng) 布托啡諾對(duì)oddis括約肌無影響，是膽胰疾病患者鎮(zhèn)痛的優(yōu)選 布托啡諾不抑制胃腸蠕動(dòng)，不易引起便秘 布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時(shí)不影

14、響免疫,如此安全性更高的鎮(zhèn)痛藥物，您會(huì)不選擇嗎？,ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇,布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用,布托啡諾聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床優(yōu)勢,相比單用艾貝寧能彌補(bǔ)鎮(zhèn)痛效果的不足 諾揚(yáng)相比嗎啡、瑞芬等鎮(zhèn)痛藥物不需要紅處方，能減輕臨床工作量 諾揚(yáng)和艾貝寧聯(lián)用幾乎無呼吸抑制 對(duì)消化道正常蠕動(dòng)影響較小，不造成便秘 和嗎啡和芬太尼家族相比對(duì)患者的血壓影響相對(duì)較小 艾貝寧與諾揚(yáng)聯(lián)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果完善，完全能達(dá)到臨床需求同時(shí)治療費(fèi)用合理,布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用,布托啡諾聯(lián)合右美托咪定的臨床推薦方案,右美托咪定（規(guī)格：2ml:200ug）： 不推薦給予負(fù)荷劑量，

15、直接給予維持劑量 右美托咪定400ug+46ml生理鹽水，配成50ml溶液，微量泵泵注 起始劑量0.71.0g/kg/h，根據(jù)患者情況調(diào)整維持劑量在0.21.0g/kg/h之間，維持鎮(zhèn)靜深度RASS評(píng)分為-2 -+1分,布托啡諾（規(guī)格：2ml:4mg/1ml:1mg）： 布托啡諾20mg加生理鹽水配成50ml溶液，微量泵/鎮(zhèn)痛泵泵注起始泵注劑量2030ug/kg/h，根據(jù)患者情況調(diào)整維持劑量在10 g/kg/h30 g/kg/h,三、策略及藥物選擇,常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：,4. 氯胺酮 氯胺酮存在誘導(dǎo)幻覺、分泌物增加及顱內(nèi)壓增高等危險(xiǎn)，限制了其在ECMO中的應(yīng)用。缺乏有力的資料證

16、實(shí)該藥物在ECMO患者應(yīng)用中的有效性和安全性。,三、策略及藥物選擇,常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：,5. 異丙酚 異丙酚起效迅速、作用時(shí)間短，停藥后作用迅速消失。在ICU危重患者的鎮(zhèn)靜中占有重要地位。 但是，由于其高溶脂性可能降低中空纖維膜肺的使用壽命，所以不宜在ECMO中長時(shí)間使用。,三、策略及藥物選擇,常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：,6. 肌松藥 神經(jīng)肌肉阻斷劑雖然沒有鎮(zhèn)痛、催眠作用，但是其可直接降低機(jī)體代謝率，預(yù)防寒戰(zhàn)，降低非同步通氣等，在ECMO輔助治療的患者中具有重要作用。 但應(yīng)盡可能縮短肌松藥物的使用時(shí)間。,目 錄,一、目的與原則 二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響的影響

17、三、策略及藥物選擇 四、對(duì)器官功能的監(jiān)測與保護(hù),四、對(duì)器官功能的監(jiān)測與保護(hù),鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)患者各器官的功能將造成一定影響，必須高度重視。在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，已達(dá)到最好的個(gè)體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價(jià)比。,四、對(duì)器官功能的監(jiān)測與保護(hù),（一）呼吸功能,多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制 要結(jié)合X平片評(píng)估ECMO患者肺功能恢復(fù)情況，密切觀察呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式。加強(qiáng)治療期間呼吸功能的監(jiān)測。 加強(qiáng)護(hù)理及呼吸治療。預(yù)防肺部并發(fā)癥，應(yīng)盡可能實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。,四、對(duì)器官功能的監(jiān)測與保護(hù),（二）循環(huán)功能,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要變現(xiàn)為血壓、心率的變化 VA-ECMO的患者必須進(jìn)行嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，如血壓（有創(chuàng)血壓或無創(chuàng)血壓）、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律。 尤其是給予負(fù)荷劑量時(shí)，應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥速度。,四、對(duì)器官功能的監(jiān)測與保護(hù),（三）腎功能,腎功能損傷是ECMO主要并發(fā)癥之一 應(yīng)加強(qiáng)腎功能監(jiān)測，對(duì)因進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境調(diào)整 注重避免使用影響腎功能的藥物,四、對(duì)器官功能的監(jiān)測與保護(hù),（四）出凝血功能,ECMO患者由于長期體外循環(huán)輔助和抗凝，凝血因子消耗，出凝血功能易產(chǎn)生紊亂。 應(yīng)定期檢查ACT，調(diào)整肝素用量，同時(shí)