問診及病歷編寫

1、問診及病歷編寫,貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷學(xué)教研室 2006-2007年,掌握,實習(xí)目的和要求,問診技巧、方法及內(nèi)容 完整病歷編寫,根據(jù)所得資料書寫完整病歷 下星期實習(xí)課時交 占總成績的10%,實習(xí)報告,作 業(yè),家族史,一般項目,月經(jīng)史,婚育史,系統(tǒng)回顧,個人史,既往史,現(xiàn)病史,主訴,問 診 內(nèi)容,姓名,年齡,住址,民族,性別,婚姻,籍貫,入院日期,職業(yè),單位,詢問病史日期,病史陳述者,實足年齡 兒科精確到月份,具體到 市或縣,具體到門牌號,一般項目 12項,具體到小時,籍貫,單位,可靠程度,詢問病史日期,病史陳述者,一般項目,詢問：12 項 書寫：13 項,技巧、方法,可以不用一開始就專門詢問，

2、以免患者產(chǎn)生不快 可以在病史詢問過程中提及，也可以通過患者填寫的資料來獲取,一般項目,主 訴,患者最主要的痛苦，或最明顯的癥狀或（和）體征 本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間,定義,問診先從主訴開始詢問 先進(jìn)行禮節(jié)性的交談，然后從主訴開始詢問 注意追溯首發(fā)癥狀開始的確切時間 如：請問你是哪里不舒服??？給我講講你生病的具 體情況，好嗎？,技巧、方法,主 訴,用一、二句話概括，并注明發(fā)生到就診時間 右下腹痛1小時 咳嗽、咳痰20年，氣促2年,書寫,主 訴,主 訴,癥狀/體征+時間，也可有描述癥狀和體征特點的詞語，如： 轉(zhuǎn)移性右下腹痛1小時 反復(fù)咳嗽、咳痰20年，勞力性氣促2年,書寫,簡明扼要，一般要

3、求在20字以內(nèi) 能反應(yīng)對主病的診斷線索 轉(zhuǎn)移性右下腹痛1小時 反復(fù)咳嗽、咳痰20年，勞力性氣促2年,書寫,急性闌尾炎,慢性阻塞性肺病 肺氣腫,主 訴,選較主要的和特征性的癥狀或體征 有癥狀則盡量不用體征 有體征則盡量不用實驗室檢查結(jié)果 無癥狀，無體征，可用實驗室檢查結(jié)果 不能用診斷用語,原則,主 訴,例：,原則,主 訴,體檢發(fā)現(xiàn)肝臟腫大1天 , 多尿、多飲、多食、消瘦3月 發(fā)現(xiàn)血糖升高3月,患糖尿病3月 ,現(xiàn) 病 史,是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程；即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過 從第一個癥狀開始至就診或入院為止,概念,起病情況（急、緩）與患病的時間 多個癥狀從首發(fā)癥狀開始，按時間

4、順序詢問，時間長短視病程而定 時間按統(tǒng)一的格式書寫,內(nèi)容,現(xiàn) 病 史,主要癥狀的特點： 部位、性質(zhì)、程度、時間及加重或緩解的原因等 病因與誘因 病因：外傷、中毒、感染 誘因：氣候、環(huán)境、情緒、起居飲食失調(diào),內(nèi)容,現(xiàn) 病 史,病情的發(fā)展與演變 主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn) 伴隨癥狀（陽性伴隨癥狀與重要陰性癥狀） 在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時出現(xiàn)的其它癥狀 鑒別診斷的依據(jù),內(nèi)容,現(xiàn) 病 史,診治經(jīng)過：接受過診斷措施及結(jié)果 就診醫(yī)院：醫(yī)院名稱，或至少醫(yī)院級別 檢查結(jié)果、診斷名稱 診治的措施和結(jié)果：藥物名稱、用法、劑量、 時間、療效等 書寫時用雙引號或（名稱、用法、劑量/具體不詳）,內(nèi)容,現(xiàn) 病 史,病程中

5、的一般情況 精神、體力狀態(tài)、食欲、睡眠及大小便,內(nèi)容,現(xiàn) 病 史,7個方面連成一段文字描述，描述順序：,書寫技巧,現(xiàn) 病 史,患病時間,起病情況,病因誘因,主要癥狀特點及伴隨癥狀,病程中的一般情況,診治經(jīng)過及病情的發(fā)展與演變,一般固定的格式：,書寫技巧,現(xiàn) 病 史,入院前幾年月日前始，患者因什么原因/無明顯誘因，突然出現(xiàn)/逐漸感到主要癥狀特點及伴隨癥狀診治經(jīng)過及病情的發(fā)展與演變?yōu)檫M(jìn)一步診治/為明確診斷/為進(jìn)一步治療，以“ ”收入我科病后一般情況的描述。,圍繞主訴進(jìn)行詢問，緊緊抓住主要癥狀變化的主線,技巧、方法,現(xiàn) 病 史,既往史,既往健康狀況 過去曾經(jīng)患過的疾病及診治經(jīng)過 傳染病史 非傳染病史

6、,病名用雙引號,內(nèi)容,既往史,3.外傷史 手術(shù)史 輸血史：例 輸“ O 型濃紅2個單位” 4.過敏史：藥物及食物. 例 對“ 青霉素 ”過敏 5.預(yù)防注射史,內(nèi)容,血型用紅筆,藥物名稱用 紅筆及雙引號,既往史,五個方面連成一段，按問診的順序逐一描述 如有情況，記錄的順序一般按時間的先后排列 不要與現(xiàn)病史內(nèi)容混淆 特別詢問與記錄與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況,書寫技巧,系統(tǒng)回顧,在既往史詢問之后，醫(yī)生按照身體的各個系統(tǒng)主動向患者詳細(xì)詢問各系統(tǒng)過去可能發(fā)生的情況，這種方法稱為系統(tǒng)回顧，屬于既往史的內(nèi)容,概念,目的,避免問診的遺漏,系統(tǒng)回顧,八大系統(tǒng),內(nèi)容,（1）呼吸系統(tǒng) （2）循環(huán)系統(tǒng) （3）消化

7、系統(tǒng) （4）泌尿系統(tǒng),（5）造血系統(tǒng) （6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 （7）神經(jīng)精神系統(tǒng) （8）肌肉骨骼系統(tǒng),系統(tǒng)回顧,一個系統(tǒng)一段 按問診的順序逐一寫出 如有情況，記錄的順序一般按時間的先后排列,技巧,個 人 史,社會經(jīng)歷： 出生地、居住地區(qū)和居留時間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活、業(yè)余愛好 職業(yè)及工作條件： 工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間,內(nèi)容,個 人 史,習(xí)慣與嗜好： 起居與衛(wèi)生習(xí)慣 飲食的規(guī)律與質(zhì)量 煙酒嗜好時間與攝入量 其他異嗜好物和麻醉藥品、毒品 冶游史：一般不問 有無不潔性交、是否患過各種性病,內(nèi)容,個 人 史,幾個方面連成一段，按問診的順序逐一描述 吸煙飲酒史：例 吸煙20年，每天

8、10支 飲酒20年，平均每日2兩,書寫技巧,月經(jīng)史,初潮年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡 經(jīng)量和顏色，經(jīng)期癥狀、有無痛經(jīng)與白帶,內(nèi)容,月經(jīng)史,連成一段描述 記錄格式 行經(jīng)天數(shù) 初潮年齡 末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期天數(shù),書寫技巧,婚姻生育史,未婚、已婚 結(jié)婚年齡 配偶健康狀況 夫妻關(guān)系,內(nèi)容,婚姻生育史,妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù) 有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染 子女健康狀況,內(nèi)容,先用一段描述婚育史 再另起行寫子女情況,每一位占一段,書寫技巧,婚姻生育史,家族史,有否相同的疾病、遺傳性疾病和傳染性疾病 雙親與兄弟、姐妹的健康與疾病情況 對已死的直系親屬要

9、問明死因與年齡 某些遺傳性疾病 涉及到父母雙方親屬，需問明 若在幾個成員或幾代人中皆有同樣疾病發(fā)生，可繪出家系圖,內(nèi)容,家族史,先用一段話總括，再另起行寫父母兄弟情況，每一位占一段,書寫技巧,問診的基本方法,一般性提問： 現(xiàn)病史、過去史等每一部分的開始 請問您哪里不舒服？ 什么時候開始的？ 直接提問： 收集特定細(xì)節(jié)，信息更有針對性 體溫最高是多少？一直都這么高么？ 有過咳嗽、咳痰嗎？咳嗽是怎樣咳的？一天大概有多少口痰？,問診的基本方法,原則,一般性提問,直接提問,先進(jìn)行禮節(jié)性的交談，營造寬松和諧的環(huán)境 問診一般由主訴開始，逐步深人進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問 避免暗示性提問和逼問 提問時要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，避免重復(fù)提問,問診的技巧,避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語 注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況 盡可能讓患者充分地陳述和強調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受，但離題時要根據(jù)陳述的主要線索靈活地把話題引導(dǎo)回來,問診的技巧,儀表和語言 舉止端莊大方、不卑不亢，讓病人對醫(yī)生有信任感