風(fēng)濕病總論ppt課件

1、風(fēng)濕性疾病總論,沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 張魯寧,1,.,風(fēng)濕性疾病=5D 痛苦（discomfort） 殘廢（disability） 死亡（death） 藥物中毒（drug toxity） 經(jīng)濟損失（dollar lost）,2,.,【概述】,風(fēng)濕一詞的定義：指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。 風(fēng)濕性疾病的定義：是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、韌帶、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。,3,.,風(fēng)濕性疾病的范疇和分類, 彌漫性結(jié)締組織病：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、多肌炎、重疊綜合征、血管炎病等。 脊柱關(guān)節(jié)病：AS、Reiter綜合征、PsA、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等。 退

2、行性變：骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性、繼發(fā)性） 與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕?。和达L(fēng)、假性痛風(fēng)、馬方綜合癥、免疫缺陷病等。 和感染相關(guān)的風(fēng)濕?。悍磻?yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等。 腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕?。篈.原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）B.（多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等） 神經(jīng)血管疾病：神經(jīng)關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、（周圍神經(jīng)受壓、神經(jīng)根受壓等）、雷諾病等 骨與軟骨病變：骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎等 非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕?。宏P(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風(fēng)濕病）等 其他有關(guān)節(jié)癥狀的疾?。褐芷谛燥L(fēng)濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥物相關(guān)的風(fēng)濕綜合征、慢性活動性肝炎等。,4,.,彌漫性結(jié)締組織

3、病的特點,屬自身免疫性疾病，曾稱膠原病。 何謂自身免疫性？ 引發(fā)自身免疫反應(yīng)的可能因素: 環(huán)境因素：如細(xì)菌的入侵 。 遺傳因素 HLA-B27、DR*0405。 隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原。 性激素（性別）。 其他：如超抗原等。,5,.,彌漫性結(jié)締組織病的特點,以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。 病變累及多個系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。 異質(zhì)性，即同一疾病，在不同患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異甚大。 對皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。 疾病多為慢性病程，逐漸累及多個器官和系統(tǒng)，只有早期診斷，合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后。,6,.,幾個重要的概念,混合性結(jié)締組織?。∕CTD）：指臨床上

4、具有多種結(jié)締組織病的癥狀，腎臟損害較輕，而血清學(xué)檢查具有高滴度的斑點型抗核抗體（ANA）和高滴度抗核糖核蛋白（nRNP）抗體，對類固醇皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好，預(yù)后佳的結(jié)締組織病，稱之為混合性結(jié)締組織病。 重疊結(jié)締組織?。∣CTD）：是指同一患者先后患有二種或二種以上肯定的結(jié)締組織病。它可以是：SLERA，SLEPSS，RAPM，PSSPM等重疊。,7,.,幾個重要的概念,未分化結(jié)締組織?。║CTD）：是指按當(dāng)今已知的結(jié)締組織病診斷（或分類）標(biāo)準(zhǔn)或檢查手段，難以歸屬于某一特定的結(jié)締組織病。但具有結(jié)締組織病常見的癥狀和血清免疫學(xué)檢查異常?？赡苁悄骋华毺亟Y(jié)締組織病的早期表現(xiàn)。,8,.,病理,風(fēng)濕病的病理

5、改變?yōu)檠装Y反應(yīng)。炎癥反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（尿酸鹽結(jié)晶所致）外，其余大部分是免疫反應(yīng)引起。 免疫反應(yīng)引起的炎癥：表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤和聚集。 血管炎：是風(fēng)濕病另一常見共同的病理改變。以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血。 彌漫性結(jié)締組織病的多臟器損害與血管炎有關(guān)。,9,.,風(fēng)濕性疾病的病理特點,10,.,【病史采集和體格檢查】,風(fēng)濕病是一個涉及多個學(xué)科、多個系統(tǒng)的疾病。正確的病史采集和全身包括關(guān)節(jié)、脊柱的體格檢查尤其重要。風(fēng)濕病根據(jù)受累部位可分為二種情況：一是以關(guān)節(jié)損害為主（如RA、OA等），一是有關(guān)節(jié)損害，同時有多臟器損害的系統(tǒng)性疾病（

6、SLE、血管炎、SS等）。所以詢問病史時應(yīng)注意關(guān)節(jié)癥狀和系統(tǒng)受累情況。,11,.,關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點,關(guān)節(jié)病變的分布與痛的性質(zhì) 晨僵：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中晨僵最為突出、可持續(xù)數(shù)小時。,12,.,關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點,關(guān)節(jié)腫脹和壓痛：常出現(xiàn)在疼痛的關(guān)節(jié)，是滑膜炎或周圍軟組織炎的體征。嚴(yán)重時可有關(guān)節(jié)腔積液、滑膜肥厚和骨性增殖性肥大，后者多見于骨性關(guān)節(jié)炎。 關(guān)節(jié)畸形和功能障礙：與軟骨和骨遭破壞有關(guān)。風(fēng)濕病中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最多見。,13,.,系統(tǒng)癥狀特點,關(guān)節(jié)外系統(tǒng)性癥狀 頰部蝶形紅斑、蛋白尿：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。銀屑病皮疹：銀屑病性關(guān)節(jié)炎。大量齲齒：干燥綜合征。 年齡特點 強直性脊柱炎：多見于青年男性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：多

7、見于育齡婦女。痛風(fēng)：多見于中年男性。骨性關(guān)節(jié)炎：多見于中老年者,14,.,體格檢查應(yīng)注意：肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢測，包括肌力，關(guān)節(jié)腫脹及壓痛部位、程度，關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)脊柱功能等。,10cm,5cm,15,.,常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點,16,.,常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn),17,.,.,18,.,19,猖獗齒,20,.,眶周水腫性紅斑,21,.,Gottrons pacules,22,.,Gottrons sign,23,.,急性風(fēng)濕熱-環(huán)形紅斑,24,.,Wegener肉芽腫-鞍鼻,25,.,白塞病口腔潰瘍,26,.,【實驗室檢查】,一、一般性檢測 目的有二個：一是有助于病情分析。二是為以

8、后用藥打下基礎(chǔ)。檢查項目主要有血、尿常規(guī)與肝腎功能。 二、特異性檢查 包括關(guān)節(jié)液、血清自身抗體和補體水平。,27,.,抗核抗體與抗核抗體譜,抗核抗體是結(jié)締組織病（CTD）的篩選試驗。 ANA包括dsDNA、抗ENA、抗組蛋白抗體。滴度達1：80或以上需考慮CTD可能。 ANA在CTD的敏感性很高，但特異性有限，低滴度可見于慢性感染及健康老年人。 檢測方法：HEP-2細(xì)胞為底物，間接免疫熒光 結(jié)果判定：均質(zhì)型：活動性 SLE 周邊型：活動性 SLE 斑點型：SSc、MCTD、SLE 核仁型：RA、SLE 著絲點型：Raynaud 綜合征,28,.,不同結(jié)締組織病的自身抗體譜,29,.,類風(fēng)濕因子

9、（RF）：,抗人或動物IgG分子Fc片段上抗原決定簇的特異性自身抗體。 多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜 合征（pSS）、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性硬化（SSc）等多種 CTD。 也可見于急性病毒性感染、寄生蟲感染、慢性感染、腫瘤及約 5%正常人群。 RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但對確診的類濕關(guān)節(jié)炎， RF滴度可以判斷疾病的活動性。,30,.,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）,P-ANCA：核周型，抗原為髓氧化酶（MPO），多見于：顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動脈炎、新月型腎炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。 C-ANCA：胞漿型，抗原為絲氨酸蛋白酶（PR3），多見于W

10、egener肉芽腫、Churg-Strauss綜合征。,31,.,抗磷脂抗體,包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性。 見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種自身免疫性疾病?？沽字贵w與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。 抗磷脂抗體綜合征：動脈或靜脈栓塞、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)，伴有抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物者。,32,.,抗角蛋白抗體譜,不同于RF而對RA有較高特異性的自身抗體 抗核周因子（APF） 抗角蛋白抗體（AKA） 抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP） 有助于RA早期診斷,33,.,補體,檢測項目：血清總補體（CH50）、C3、C4 在結(jié)締組織病中的診斷價值：有助于對SLE和

11、血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)的判斷。 例如：在SLE發(fā)病和活動時，CH50降低同時常伴有C3或C4的低下。而其他結(jié)締組織病補體水平下降者少見。,34,.,活組織檢查,狼瘡帶：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 腎組織活檢：狼瘡腎炎。 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 唇腺活檢：干燥綜合征。,35,.,【影像學(xué)】,有助于關(guān)節(jié)炎的診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重性分期、藥物療效的判斷等。 X線平片 有助于關(guān)節(jié)病變的發(fā)現(xiàn)。 缺點是：關(guān)節(jié)破壞較小的病灶不易 發(fā)現(xiàn)。對關(guān)節(jié)周圍軟組織除鈣化點 外很難發(fā)現(xiàn)其他病變。,36,.,【影像學(xué)】,CT 在結(jié)締組織疾病中，較多應(yīng)用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外強直性脊柱炎。頭顱CT用于SLE中樞

12、神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，高分辨肺部CT用于發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病變。,37,.,【影像學(xué)】,磁共振顯像（MRI） 對腦病、脊髓炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌肉外傷、肌炎急性期的診斷均有幫助。 血管造影 有助于血管炎的診斷。尤其是在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍。,38,.,【治療】,包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等。,39,.,【藥物】,控制疾病藥：本類藥物的研究尚處于萌芽狀態(tài)。 改善病情藥：非甾體抗炎藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、慢作用抗風(fēng)濕藥。,40,.,NSAID的作用機制,非甾體抗炎藥 （NSAIDS）,41,.,非甾體抗炎藥 （NSAIDS）,42,.,NS

13、AIDs不良反應(yīng),胃腸道：潰瘍、出血 心血管系統(tǒng)：缺血性心臟病 腎臟：腎功能不全 血液系統(tǒng)：WBC，凝血障礙 對軟骨的影響,43,.,NSAID 如何選擇,品種個體化 劑量個體化 不聯(lián)合使用 高危人群慎用,44,.,糖皮質(zhì)激素,作用機理,抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用 減少血循環(huán)中淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量 以抑制細(xì)胞免疫作用為主,45,.,nucleus,磷酸酶A2 ,細(xì)胞因子 產(chǎn)生,抗 炎,前列腺素 白三烯 血小板 激活因子,基因效應(yīng),脂皮質(zhì)素1,46,.,糖皮質(zhì)激素用法,小量 40mg/日 強的松 疾病活動期 沖擊量 5001000mg/日 甲基強的松龍 病情危重,47,.,常用糖皮質(zhì)激素的

14、副作用,泌尿系:水鈉潴留,低鉀. 神經(jīng)系:焦慮,欣快,激動,失眠,精神分裂,大劑量驚厥（兒童）. 血液系:外周血中性粒細(xì)胞,紅細(xì)胞和血小板,凝血時間縮短. 其他:白內(nèi)障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng).,還有 ,48,.,.,滿月臉、水牛背、多毛、痤瘡,49,.,相對效價及等效劑量,50,改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）,一組有不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物或生物制劑，其特點是起效慢，停藥后作用的消失亦慢（除外生物制劑），故曾被稱為慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARD）。這類藥物通過抑制淋巴細(xì)胞作用（抗瘧藥例外）而達到緩解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎癥反應(yīng)，因此非根治藥物。,51,.,DMARD的重要作用機制,52,.,生物制劑,TNF-拮抗劑 ： infliximab（R