兒科抗生素使用ppt課件

1、.,1,抗菌素在兒科的合理使用,.,2,當前使用誤區(qū),有“病”就用 抗菌藥消炎退熱藥 抗菌藥預(yù)防所有感染 用廣譜抗菌藥對付所有感染(低水平有效) 靜注過多、劑量過大、療程過長 每日一次，混合使用 使用“禁用”“慎用”藥物 新、貴品種療效優(yōu)于老、廉品種,.,3,抗菌素使用原則,1.病毒感染不用 2.發(fā)熱原因不明者不宜用 3.合理選擇、劑量、給藥途徑、間隔時間、療程、綜合措施 4.能口服不靜注,能用一種不用兩種,能窄譜不廣譜 5.盡量避免局部用藥 6.預(yù)防用藥,.,4,常用抗菌素的使用特點,內(nèi)酰胺類 青霉素類： 青霉素 520萬u/kg.d 分2 3次im或iv滴注 耐酶青霉素類：新青 鄰氯青 廣

2、譜青霉素：氨芐西林 阿莫西林 美洛西林 頭孢菌素類 : 第一代：先鋒、 、 第二代：西力欣、新福欣 第三代:頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢他定、頭孢哌酮 第四代：頭孢匹肟,.,5,大環(huán)內(nèi)酯類： 阿奇霉素： 10mg/kg.d 每日1次 大于1小時 紅霉素： 20 30mg/kg.d 分2次 濃度 1mg/ml 其他：羅紅霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、琥乙紅霉素,.,6,氨基糖苷類： 丁胺卡那、慶大霉素、妥布霉素 6歲以下禁用, 6歲以上慎用,不單獨用 喹諾酮類： 氟哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星 不宜用于12歲以下兒童,.,7,其他類： 林可霉素類：林可、氯林可、克林霉素萬古霉素：金黃

3、色葡萄球菌 磷霉素：廣譜、弱、毒性低 磺胺類：弓形蟲、卡氏肺囊蟲 甲硝唑（滅滴靈）：厭氧菌、原蟲 氯霉素：要掌握好指征 四環(huán)素：兒科幾乎不用 碳青霉烯類 (亞胺培南 美羅培南),.,8,特殊情況,肝：紅、磺胺、抗癆藥、克林、林可、氯、 二 性霉素 腎：氨基糖苷、萬古 新生兒： 磺胺、氯、 不肌注 妊娠期：磺胺、氯、 四環(huán)素、滅滴靈、 利福平 哺乳期：磺胺 異菸肼 四 喹諾酮 紅 甲硝唑,.,9,抗菌素的序貫療法： 短期療程靜脈給藥，臨床穩(wěn)定或改善后改為口服，選用同一種藥、同一族藥或抗菌譜相似藥。 優(yōu)點： 縮短靜脈給藥時間，減少痛苦和靜脈炎 縮短住院時間 節(jié)約醫(yī)療資源 以較少劑量、較低藥費、較少

4、不良反應(yīng)獲最大 抗菌效果,.,10,優(yōu)化抗菌治療,當前耐藥情況嚴重，如耐青霉素的肺炎鏈球菌、耐甲氧西林的金葡菌、耐萬古的腸球菌以及泛耐藥的革蘭氏陰性菌等，優(yōu)化是合理用藥的更高境界。 優(yōu)化: 合理用藥使初始治療成功 減緩耐藥的發(fā)生和發(fā)展,.,11,優(yōu)化治療策略,降階梯策略應(yīng)對嚴重感染 嚴重感染初始采用廣覆蓋原則(重拳猛擊) 明確病原后降階梯治療,改為敏感的窄譜抗菌藥物 短程治療:很少超過7天 聯(lián)合治療可能有用,.,12,急性呼吸道感染時抗菌素的合理使用,使用抗菌素頻率最高，數(shù)量最多 應(yīng)作定位診斷，才能做到合理使用,.,13,急性上呼吸道感染,普通感冒：自限性, 37天，不用抗菌素 （無急性感染表

5、現(xiàn)） 中耳炎： 6周滲出性中耳炎 3月不用抗菌素 滲出性中耳炎3月用抗菌素710天 青霉素、羥氨芐、頭孢克洛、大環(huán)內(nèi)酯類 鼻竇炎：單純性：不用抗菌素 細菌性：同上,.,14,咽炎扁桃體炎：病毒性不用 細菌性：青霉素、羥氨芐、第一代頭孢、大 環(huán)內(nèi)酯類 57天 喉炎：病毒性不用， 喉梗阻時加用激素 細菌性：青霉素、苯唑青霉素、羥氨芐、二、三代頭孢、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌用萬古 霉素 57天,.,15,急性下呼吸道感染,氣管、支氣管、毛細支氣管、肺泡、肺間質(zhì) 病毒或反應(yīng)性氣道疾患：7天少用抗菌素 細菌性；免疫功能缺陷者，病毒原性7天者，咳嗽加劇，痰多或膿痰者，外周血白細胞升高者用抗菌素，青霉素71

6、0天 支原體衣原體選大環(huán)內(nèi)酯類2周,.,16,毛細支氣管炎： 病毒、支原體、衣原體 多見 病情嚴重7天者，早產(chǎn)兒、小嬰兒，原 有心肺疾病者，免疫功能缺陷者，選用抗菌素510天,.,17,肺炎：作病原學(xué)檢測，針對病原選用 經(jīng)驗選用：按年齡、癥狀、體征、病情、胸 片、外周血象、細菌流行病學(xué)監(jiān)測來選擇 社區(qū)獲得性肺炎：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌 支原體 選用：一代頭孢、二代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類 院內(nèi)獲得性肺炎：三代頭孢、超廣譜類、抗真 菌類,.,18,社區(qū)獲得性肺炎的定義,社區(qū)獲得性肺炎(Community-Acquired Pneumonia）是指既往健康兒童在醫(yī)院外或住院48小時內(nèi)發(fā)生

7、的肺炎。,.,19,小兒CAP病原學(xué)的組成,發(fā)展中國家小兒肺炎以細菌病原體為主要 四大主要細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌 病毒病原依然重要，尤其在嬰幼兒，尤其在肺炎初始階段 肺炎支原體 重要性在增加，尤5歲以上，但季節(jié)、流行年份的影響很大，占病原1030%以上 衣原體 沙眼衣原體以6個月以內(nèi)，尤3個月以內(nèi)多見，肺炎衣原體5歲以上多見，約占病原315%,.,20,CAP在不同年齡階段的微生物病因,出生-20天 B族鏈球菌 G陰性腸球菌 CMV 3W-3M 沙眼衣原體 RSV 副流感病毒 肺炎鏈球菌 金葡菌等 4M-4Y RSV 流感 副流感 腺病毒 肺炎 鏈球菌 流

8、感嗜血桿菌 肺炎支原體 5Y-15Y 肺炎支原體 肺炎衣原體 肺炎鏈 球菌,.,21,CAP抗生素選擇方案,輕中度CAP 首選青霉素G/羥氨芐青霉素/氨芐青霉素 /第一代頭孢菌素 備選第二代口服頭孢菌素，如頭孢克洛 /頭孢丙烯 支原體、衣原體或百日咳桿菌者選用 大環(huán)內(nèi)酯類,.,22,CAP抗生素選擇方案,重度CAP 羥氨芐+棒酸/氨芐青霉素+舒巴坦 頭孢呋新/頭孢曲松/頭孢噻肟 苯唑青霉素/氯唑青霉素 大環(huán)內(nèi)酯類頭孢曲松/頭孢噻肟,.,23,CAP方案的幾點說明,治療決策首先要考慮年齡,其次考慮臨床和流行病學(xué)因素及胸部放射學(xué)檢查的結(jié)果. 輕中度CAP可在門診治療，可以口服抗生素 輕中度CAP和

9、部分重度CAP不強調(diào)抗生素聯(lián)合使用 內(nèi)酰胺類抗生素在CAP方案中地位突出，首選從青霉素類開始,對青霉素不敏感的肺炎鏈球菌,選擇二代(頭孢呋辛)或三代(頭孢噻肟或頭孢曲松)更有效 3周-3月嬰兒和5歲15歲的兒童肺炎(沒有膿毒癥):選擇大環(huán)內(nèi)酯類合理 不推薦喹諾酮類抗菌藥,.,24,醫(yī)院獲得性肺炎的定義,醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-Acquired Pneumonia, HAP）是指住院時處于潛伏期，于入院48小時后獲得的肺實質(zhì)炎癥，或在院內(nèi)感染，于出院后48小時內(nèi)發(fā)生肺實質(zhì)性炎癥，還包括呼吸機相關(guān)性肺炎（指插管48-72小時后發(fā)生的肺炎）和醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎。分早發(fā)性（入院后5天內(nèi)）和晚

10、發(fā)性（入院5天后）。 患病率占醫(yī)院內(nèi)感染的首位，達3%-6%，病死率達20%-60%,.,25,小兒HAP病原學(xué)的組成,早發(fā)性HAP的致病菌主要是社區(qū)獲得性病原菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌，對抗菌藥物相對敏感 晚發(fā)性HAP 90%以上為條件致病菌，且主要是革蘭色陰性菌，需氧桿菌占60%以上，最常見的病原菌：銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希氏菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌等 少見的病原菌：病毒、真菌,.,26,AP抗生素選擇方案,經(jīng)驗性治療 早發(fā)性：頭孢二代、三代或阿莫仙、氨芐青，加內(nèi)酰胺酶抑制劑 晚發(fā)性：頭孢三代、碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦，加氨基

11、糖苷類或喹諾酮類，葡萄球菌用萬古、利奈唑胺。 針對性治療 盡量查找病原菌，按藥敏試驗選擇，“降階梯”治療策略，療程適當延長到7-14天（臨床化驗正常后3天），銅綠假單胞菌可延長至14-21天。,.,27,抗生素選擇,碳青霉烯類 二酶抑制劑 三代 鮑曼不動菌 舒巴坦 多粘菌素 替加環(huán)素 綠膿菌 內(nèi)酰胺類+阿米卡星 碳青霉烯類優(yōu)勢不突出 腸桿菌（大腸、克雷伯） 碳青 二酶四代三代,.,28,MRSA 萬古 替考拉寧 利奈唑胺 替加環(huán)素 阿米卡星始終是比較好的，但是單藥的失敗率高（因為肺內(nèi)濃度不高，缺氧下活性降低） 環(huán)丙耐藥多 治療4872小時評估，適當降階梯，療程714天 耐萬古腸球菌：約5% 利

12、奈唑胺 替加環(huán)素,.,29,治療策略,早發(fā)：窄譜 單用 晚發(fā)：廣譜 聯(lián)合 盡早用（黃金6小時 ICU 1小時以內(nèi)） 選擇：充分覆蓋 組織分布好 耐藥晚 適當聯(lián)用 （協(xié)同 避免毒性疊加） 盡量不用近期用過的抗生素,.,30,腹瀉時抗生素的合理使用 感染性腹瀉： 病毒性：水樣便，液體療法，不用抗菌素（70%） 細菌性：粘胨血便 頭孢三代 廣譜青霉素（約占30%） 非感染性腹瀉： 食餌性：調(diào)整飲食 癥狀性：治療原發(fā)病，對癥治療 遷延性，慢性腹瀉（2周，2月） 糾正內(nèi)環(huán)境，增加機體抵抗力，微生療法,.,31,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌素 合理使用 病毒性：不用抗菌素 細菌性：三代頭孢 青霉素類（需加大劑量）

13、、SD、氯霉素 異煙肼、利福平（結(jié)核時） 原則：劑量足，療效較長，靜脈給藥，腦脊液好轉(zhuǎn)不減量,.,32,在 CSF中的濃度,無炎癥時 MIC 氯 SD TMP 美洛西林 拉氧頭孢 INH 利福平 乙胺丁醇 甲硝唑 阿昔韋洛,.,33,有炎癥時 MIC 青 氨芐 哌拉西林 曲松 他定 唑肟 噻肟 西丁 氨曲南 美平 氧氟沙星 環(huán)丙 阿米卡星 萬古 呋新,.,34,有炎癥時 MIC 鏈 慶大 妥布 苯唑 紅 酮康唑 二性B,.,35,難到CSF中,芐星青 林可 克林 克拉 阿奇 多粘 曲康唑,.,36,膿毒癥的抗生素治療,膿毒癥(Sepsis)是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 肺炎相關(guān)膿毒癥：近年來，革蘭氏陽性菌的發(fā)生率高于革蘭氏陰性菌，兒童中最常見金黃色葡萄球菌 腹腔感染相關(guān)膿毒癥：細菌大多是腸道菌群，革蘭氏陰性菌，用碳青霉烯類多 創(chuàng)傷后膿毒癥：頭部創(chuàng)傷易引起腦膿腫；蜂窩織炎、骨髓炎最常見的是葡萄球菌。機械通氣時容易