急性胰腺炎管理臨床實(shí)踐指南ppt課件

1、2016急性胰腺炎管理臨床實(shí)踐指南,Can J Surg.2016 Apr;59(2):128-40,急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),三項(xiàng)中符合二項(xiàng)： 腹痛：急性發(fā)作的持續(xù)性、嚴(yán)重的上腹部疼痛，常放射至背部。 血脂肪酶（或淀粉酶）至少比正常值上限高3倍。 CT或MRI具有胰腺炎特征性改變。,2,關(guān)鍵術(shù)語的定義,輕度急性胰腺炎：無器官衰竭，無局部或全身的并發(fā)癥。 中度急性胰腺炎：一過性器官功能衰竭（48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)）和/或 局部或全身的并發(fā)癥，但無持續(xù)的器官功能衰竭。 重度急性胰腺炎：持續(xù)器官功能衰竭大于48小時(shí)。,3,關(guān)鍵術(shù)語的定義,急性胰腺炎的器官衰竭和全身并發(fā)癥： 呼吸：PaO2/FiO2300 心血

2、管：收縮壓90mmHg（無血管活性藥物支持下），對液體無反應(yīng)，或PH7.3 腎：血清肌酐170mmol/L 急性胰腺炎的局部并發(fā)癥： 急性胰周積液 胰腺假性囊腫 急性壞死物積聚 包裹性胰腺壞死,4,1急性胰腺炎的診斷,1.1脂肪酶檢查：所有疑似急性胰腺炎的病人應(yīng)該做血脂肪酶檢查，如果血脂肪酶是正常值上限的3倍，則應(yīng)做出急性胰腺炎的診斷。 中高級別，強(qiáng)推薦 1.2超聲檢查：所有的病人應(yīng)該做B超檢查以評估膽道的基本情況，特別是判斷患者是否有膽囊結(jié)石和（或）膽總管結(jié)石（CBD）。 高級別，強(qiáng)推薦 1.3磁共振胰膽管造影（MRCP）：只有當(dāng)病人轉(zhuǎn)氨酶增高，而超聲檢查膽總管結(jié)石顯示不清或超聲檢查正常時(shí)才

3、推薦磁共振胰膽管造影檢查。 高級別，強(qiáng)推薦 1.4出現(xiàn)下列情況時(shí)，選擇性做計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查：1)患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，鑒別診斷需排除急性胰腺炎時(shí)，2）病人出現(xiàn)疑似急性胰腺炎的局部并發(fā)癥（例如，腹膜炎、休克體征和有提示性的超聲結(jié)論）。CT檢查對于判斷局部并發(fā)癥大多于癥狀發(fā)作后的48-72小時(shí)有用，而不是入院時(shí)檢查。如果沒有禁忌癥（如腎功能不全），一旦病人液體復(fù)蘇后或血容量恢復(fù)后，就應(yīng)該做增強(qiáng)CT掃描，用來判斷是否有胰腺壞死。 低中級別，強(qiáng)推薦,5,2嚴(yán)重性評估,2.1C-反應(yīng)蛋白水平（CRP）。CRP基線水平或在第一個(gè)72小時(shí)內(nèi)14286nmol/l（150mg/dl），就提示重度急性胰

4、腺炎，并且提示臨床預(yù)后差。因此，患者入院時(shí)和入院后前72小時(shí)內(nèi)應(yīng)每天檢測CRP。 低中級別，弱推薦 2.2急性生理和慢性健康評分II（APACHEII）。APACHEII應(yīng)在患者入院時(shí)和入院后72小時(shí)內(nèi)每天檢測一次。如果APACHEII評分8分，則提示重度急性胰腺炎，并且提示臨床預(yù)后差。 中級別，弱推薦 2.3如果患者經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇后，器官功能衰竭持續(xù)超過48小時(shí)，則應(yīng)診斷重度急性胰腺炎。 中級別，強(qiáng)推薦,6,3支持治療,3.1支持治療包括靜脈輸注等張液復(fù)蘇（例如，乳酸林格溶液），控制和減輕疼痛。支持治療是輕度急性胰腺炎的主要治療措施。 低級別，強(qiáng)推薦 3.2出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，患者應(yīng)該轉(zhuǎn)

5、移到監(jiān)護(hù)單元： 1）重度急性胰腺炎：APACHEII評分8分，CRP高于14286nmol/l（150mg/dl），充分液體復(fù)蘇后器官功能障礙大于48小時(shí)。 2）出現(xiàn)如下器官功能障礙的依據(jù)： 呼吸：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300，或呼吸頻率大于20次/分； 心血管：低血壓（盡管液體復(fù)蘇后，仍然收縮壓低于90mmHg，或收縮壓下降40mmHg），需要應(yīng)用血管活性藥物，或pH160g/l），紅細(xì)胞壓積（HCT）0.500。 具有上述條件一個(gè)或一個(gè)以上者，合并體重指數(shù)（BMI）30（亞裔人25），就應(yīng)該轉(zhuǎn)入到監(jiān)護(hù)單元治療。肥胖的危重病人轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)單元的門檻還要低。 低級別，強(qiáng)推薦,7,4營養(yǎng),4

6、.1輕度急性胰腺炎患者入院時(shí)給予普食，如果由于腹痛、惡心、嘔吐或腸梗阻不能經(jīng)口進(jìn)食，則必須根據(jù)個(gè)體差異自行調(diào)整為從限制飲食、流質(zhì)到普食的飲食流程。 高級別，強(qiáng)推薦 4.2重度急性胰腺炎患者一旦有可能應(yīng)該在入院后的48小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。鼻腸管并不優(yōu)于鼻胃管，不能因?yàn)榱糁帽悄c管而延遲進(jìn)食。對腸內(nèi)營養(yǎng)的推薦優(yōu)于腸外營養(yǎng)。 高級別，強(qiáng)推薦,8,5.預(yù)防性抗生素,5.1輕度或重度急性胰腺炎患者均不推薦預(yù)防性使用抗生素。 高級別，強(qiáng)推薦,9,6.急性胰腺炎局部并發(fā)癥的診斷和處理,6.1出現(xiàn)下列情況應(yīng)，當(dāng)考慮復(fù)查CT：出現(xiàn)新的（或未解決的）原因不明的感染情況(例如白細(xì)胞增多、發(fā)熱)；新出現(xiàn)不能耐受經(jīng)口進(jìn)食

7、或腸內(nèi)營養(yǎng)；血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化；或有出血征象。 低級別，強(qiáng)推薦 6.2廣泛壞死性急性胰腺炎病人，經(jīng)過恰當(dāng)?shù)某跏贾委熀?，在臨床上仍然沒有改善的征象，或者又出現(xiàn)了其他的并發(fā)癥，那么應(yīng)該咨詢內(nèi)鏡、介入放射、外科和重度醫(yī)學(xué)對處理重度急性胰腺炎有經(jīng)驗(yàn)的專家。 中級別，弱推薦 6.3對于急性胰周積液患者，如果沒有放射方面的依據(jù)，也沒有臨床疑似膿毒癥的征象，暫且臨床觀察，不必進(jìn)行影像引導(dǎo)下的穿刺引流（FNA），以免導(dǎo)致無菌性積液出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)。 中級別，弱推薦 6.4對于急性胰腺壞死積聚和包裹性胰腺壞死的患者，如果有放射方面的依據(jù)，或有臨床疑似感染壞死的征象，那么就應(yīng)進(jìn)行影像引導(dǎo)下的FNA，抽取積液做培養(yǎng)，

8、以區(qū)分是感染壞死還是無菌積液。 中級別，強(qiáng)推薦 6.5FNA培養(yǎng)陰性，并且臨床上影像檢查無變化的無菌積液，采用非手術(shù)治療，并無需應(yīng)用抗生素。除非患者病情不穩(wěn)定，伴有無資料鑒定的疑似膿毒癥，那就經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素，同時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)臋z查（如細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)和CT檢查）。 中級別，弱推薦,10,6.急性胰腺炎局部并發(fā)癥的診斷和處理,6.6只有患者通過引流液明確為感染壞死，或在CT掃描發(fā)現(xiàn)胰腺積聚物中見到氣體，才應(yīng)用抗生素。抗菌治療應(yīng)根據(jù)引流液的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)而制定，以最后的培養(yǎng)結(jié)果為準(zhǔn)。然而，抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療是針對胰腺壞死組織中最常見的病原體感染(例如大腸埃希桿菌、擬桿菌、腸桿菌、克雷伯桿菌和糞

9、球菌和其它革蘭氏陽性菌，如表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌)。 中級別，弱推薦 6.7急性胰腺炎壞死物積聚或包裹性胰腺壞死的患者，引流物證實(shí)有感染，應(yīng)采用進(jìn)階式治療方案，先用抗生素和影像引導(dǎo)下引流治療，然后，必要時(shí)外科手術(shù)治療。外科會(huì)診應(yīng)盡早，但外科手術(shù)應(yīng)盡可能推遲到病程的后期。一線方法首選微創(chuàng)影像引導(dǎo)下引流或內(nèi)窺鏡引流，必要時(shí)進(jìn)行多級引流，如果無創(chuàng)方法失敗，則考慮外科手術(shù)，但外科手術(shù)應(yīng)延遲到能夠明確判斷出現(xiàn)了胰腺壞死組織才進(jìn)行。 中級別，強(qiáng)推薦 6.8無癥狀的胰腺假性囊腫采用非手術(shù)治療。外科手術(shù)的指征是出現(xiàn)了如下癥狀：感染、通過連續(xù)影像發(fā)現(xiàn)囊腫體積增大。手術(shù)應(yīng)該在有條件的醫(yī)學(xué)中心實(shí)施。 中級別，強(qiáng)推薦,11,7.急性膽源性胰腺炎的治療,7.1對于膽源性急性胰腺炎合并膽管阻塞或膽囊炎的患者，內(nèi)鏡逆胰膽管造影檢查（ERCP）應(yīng)盡早做（24-48小時(shí)內(nèi)）。對于重度胰腺炎合并膽管阻塞或膽囊炎的患者，且病情不穩(wěn)定，如果ERCP不是安全、易行的話，則經(jīng)皮肝膽囊留置引流管引流。 中高級別，強(qiáng)