11 第十一章 休克.ppt

1、,休 克,第十一章,（shock）,Pathophysiology department of Jining medical university,濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室,王建禮,什么是休克?,第一節(jié) 概述,描述臨床表現(xiàn),急性循環(huán)紊亂,微循環(huán)障礙學(xué)說,細(xì)胞分子水平,BP,面色蒼白,皮膚濕冷,脈搏細(xì)速,神志淡漠,尿量減少,血流,具有促炎或抗炎作用的體液因子,概念,休克（shock）,休克是多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與，以機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)，尤其是微循環(huán)功能紊亂、組織細(xì)胞灌注不足為特征，并可能導(dǎo)致多器官功能障礙甚至衰竭等嚴(yán)重后果的復(fù)雜的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理過程。,是指單位時(shí)間通過心血管系統(tǒng)進(jìn)

2、行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細(xì)血管中的血量。,有效循環(huán)血量：,其依賴于： 充足的血量； 有效的心排出量； 良好的外周血管張力,常見病因：,失血與失液,燒傷,創(chuàng)傷,嚴(yán)重感染,過敏,強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激,心臟和大血管病變,25-30%,血漿滲出,失血 疼痛,細(xì)菌內(nèi)毒素 (LPS),型變態(tài)反應(yīng),心源性休克,疼痛 低血容量 繼發(fā)感染,疼痛 血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制,低血容量性休克 三低一高:CVP,CO,BP ;TPR ,分布異常性休克,分類,第二節(jié) 病因與分類,心排出量減少,第二節(jié) 休克的發(fā)展過程,以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期：,休克代償期（微循環(huán)缺血性缺氧期）,休克進(jìn)

3、展期（微循環(huán)淤血性缺氧期）,休克難治期（微循環(huán)衰竭期）,正常微循環(huán),微循環(huán)是指微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。,關(guān)閉,開放,收縮,小血管收縮,少灌少流，灌少于流,動(dòng)靜脈吻合支開放,前阻力大于后阻力,（一） 微循環(huán)的改變：,一、休克代償期（微循環(huán)缺血性缺氧期）,微循環(huán)改變的機(jī)制,CAs,Ang,ET,MDF,-腎上腺素受體興奮 皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎小血管收縮 （微動(dòng)脈，后微動(dòng)脈，毛細(xì)血管前括約?。?-腎上腺素受體興奮 動(dòng)靜脈吻合支開放,shock,血液重新分布,微循環(huán)改變的代償意義,皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟血管收縮明顯，心腦血管擴(kuò)張,“自身輸血”,肌性小靜脈收縮，肝脾儲(chǔ)血庫緊縮，增加回心血量,休克時(shí)增加

4、回心血量的“第一道防線”,“自身輸液”,毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織液回流入血管,休克時(shí)增加回心血量的“第二道防線”,主要臨床表現(xiàn),面色蒼白,四肢濕冷,96/min,脈搏細(xì)速,尿量減少,神志清楚,105/85mmHg,血壓略降 脈壓減小,脈壓減小比血壓下降更具早期診斷意義。,（一） 微循環(huán)的改變：,微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛,真毛細(xì)血管網(wǎng)開放,松弛,開放,毛細(xì)血管前阻力小于后阻力，微循環(huán)灌多流少,二、休克進(jìn)展期（微循環(huán)淤血性缺氧期）,微循環(huán)改變的機(jī)制,酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管平滑肌對(duì)CAs反應(yīng)性降低,局部舒血管代謝產(chǎn)物增多,血液流變學(xué)改變,毛細(xì)血管后

5、阻力,毛細(xì)血管通透性增加,血漿外滲，血液黏度增高,紅細(xì)胞聚集,血流緩慢,白細(xì)胞在微靜脈內(nèi)附壁,毛細(xì)血管內(nèi)白細(xì)胞嵌塞,灌流壓下降,血管平滑肌舒張,內(nèi)毒素的作用,巨噬細(xì)胞,內(nèi)毒素,NO,NO,NO,NO,微循環(huán)改變的后果：,1.自身輸血，自身輸液停止,2.惡性循環(huán)的形成,淤血,Cap內(nèi)流體靜壓,組胺、激肽、前列腺素等,Cap通透性,酸性代謝產(chǎn)物、溶酶體水解產(chǎn)物,組織間隙膠原蛋白親水性,血漿外滲,微循環(huán)血管床大量開放，有效循環(huán)血量銳減，回心血量減少，心輸出量和血壓進(jìn)行性下降，交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)給為興奮，組織血液灌流量進(jìn)一步降低，缺血更嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)。,靜脈系統(tǒng)容量血管擴(kuò)張，血管床容積增大，回心血

6、量減少,主要臨床表現(xiàn),心灌流不足 心搏無力,腎血流持續(xù)不足少尿或無尿,皮膚血管灌流減少發(fā)涼，發(fā)紺,血壓進(jìn)行性下降,腦灌流不足 轉(zhuǎn)向昏迷,80/50mmHg,（一）微循環(huán)的改變：,微血管失去反應(yīng),“不灌不流”,DIC,三、休克難治期（微循環(huán)衰竭期）,微循環(huán)的改變的機(jī)制,微血管反應(yīng)性顯著下降 微血管平滑肌麻痹，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)性消失,血細(xì)胞壓積增大 纖維蛋白原增加 血細(xì)胞聚集 血液粘滯度高,血液高凝狀態(tài) 血液流速減慢,DIC,酸中毒,DIC的發(fā)生,血液濃縮,3.重要器官功能障礙或衰竭,2.毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象,1.循環(huán)衰竭,休克晚期即使大量輸血補(bǔ)液，血壓回升，仍不能恢復(fù)毛細(xì)血管血流，稱為無復(fù)流（n

7、oreflow）現(xiàn)象。,WBC粘著和嵌塞，毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹和并發(fā)DIC后微血栓堵塞管腔,血壓進(jìn)行性下降，給升壓藥難以恢復(fù)，脈搏細(xì)速，CVP降低,臨床表現(xiàn)：,休克難治的機(jī)制,1. 與DIC有關(guān),微血栓阻塞微循環(huán)，回心血量銳減 FDP、 C3a、C5a等使血管通透性增加 DIC時(shí)出血導(dǎo)致循環(huán)血量進(jìn)一步減少 器官栓塞梗死，功能障礙,2. 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），多器官功能障礙綜合征(MODS),N,期,期,期,第三節(jié) 休克的發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)-體液,細(xì)胞機(jī)制,微循環(huán)學(xué)說,交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流不足引起的細(xì)胞損害和器官功能障礙。,體液因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙和細(xì)胞、組織器官損害。,致

8、休克因素直接或間接作用于組織、細(xì)胞，引起某些細(xì)胞的代謝和功能障礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞。,一、神經(jīng)-體液機(jī)制,感染與非感染性因子侵襲機(jī)體，引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)高度興奮，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高，多種體液因子水平發(fā)生改變。,（一）血管活性胺：,內(nèi)皮素 血管緊張素 血管生壓素 心房鈉尿肽 血管活性腸肽 降鈣素基因相關(guān)肽 激肽 內(nèi)源性阿片肽,兒茶酚胺 組胺 5羥色胺,（二）調(diào)節(jié)肽:,(三)炎癥介質(zhì),1980以前認(rèn)為休克的炎癥反應(yīng)是細(xì)菌感染所致。,對(duì)休克時(shí)炎癥的認(rèn)識(shí),最終發(fā)現(xiàn)休克患者并非必然存在細(xì)菌感染，其共同的特征性變化是血漿中炎癥介質(zhì)（inflammatory m

9、ediators）增多。,敗血癥 sepsis,膿毒血癥 septicemia,敗血癥休克 septic shock,炎癥細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞,血小板,內(nèi)皮細(xì)胞,炎細(xì)胞激活后能產(chǎn)生促炎介質(zhì)（proinflammatory mediators），如TNF、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、 LTs和PAF等,炎細(xì)胞代償性產(chǎn)生抗炎介質(zhì)（anti-inflammatory mediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎細(xì)胞因子的可溶性受體，如可溶性TNF受體。,炎細(xì)胞激活,促炎因子,通過自我持續(xù)放大的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生大量促炎

10、介質(zhì)并進(jìn)入循環(huán)，并在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥，稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征。,二、組織-細(xì)胞機(jī)制,從微循環(huán)學(xué)說到細(xì)胞機(jī)制的進(jìn)展,休克最先引起細(xì)胞膜電位變化 細(xì)胞功能恢復(fù)促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù) 器官微循環(huán)恢復(fù)，但功能不一定恢復(fù) 促細(xì)胞代謝的藥物具有抗休克療效,休克細(xì)胞（shock cell）是器官功能障礙的基礎(chǔ),（一）細(xì)胞損傷,（二）細(xì)胞代謝障礙,休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺氧,糖原分解 脂肪分解 蛋白質(zhì)分解 合成,一過性高血糖和糖尿 血中游離脂肪酸和酮體 尿氮排泄，負(fù)氮平衡,（一）物質(zhì)代謝變化,（二） 能量不足與水、電解質(zhì)、酸堿紊亂,（三）局部酸中毒,(一)腎功能的變化,休克時(shí)最易損害的臟器之一

11、臨床表現(xiàn) 少尿、無尿，伴氮質(zhì)血癥，高血鉀和代酸 休克初期的功能性腎衰，以腎小球?yàn)V過減少為主： 腎血流量減少 濾過壓下降 醛固酮和ADH分泌增多，Na、水重吸收增多 休克后期腎小管上皮細(xì)胞缺血性壞死，出現(xiàn)器質(zhì)性腎功能衰竭。,第四節(jié) 各器官系統(tǒng)的功能變化,(二)肺功能的變化,呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI （acute lung injury）和ARDS（acute respiratory distress sydrome）,呼吸中樞興奮 呼吸加快 通氣過度,低碳酸血癥 呼吸性堿中毒,早期,間質(zhì)性肺水腫 通氣/血流失調(diào) 彌散障礙,ARDS 急性呼吸衰竭,嚴(yán)重休克后期,交感興奮 縮血管物質(zhì)作

12、用,肺血管阻力升高,進(jìn)一步發(fā)展,(三)心功能的變化,嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間較長的休克，可出現(xiàn)功能障礙，其機(jī)制： 冠脈血流量減少 血壓，心率，心室舒張期縮短 心率，肌力，耗氧量增加 酸中毒和高血鉀 H和K 影響Ca2轉(zhuǎn)運(yùn) 心肌抑制因子 MDF抑止心肌收縮力，心搏出量減少 DIC 心肌微循環(huán)中微血栓形成 內(nèi)毒素 抑制肌漿網(wǎng)對(duì)Ca2的攝取 抑制肌原纖維ATP酶,(四)腦功能的變化,血液重新分布 腦自身調(diào)節(jié),煩躁不安 無功能障礙,早期,腦組織缺血缺氧 能量衰竭 有害代謝物堆積 離子轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂,腦細(xì)胞損傷 神經(jīng)功能損害,進(jìn)一步發(fā)展,腦血供不足 DIC微血栓形成 管壁通透性增高,神志淡漠,昏迷 腦水腫,腦疝,嚴(yán)重休

13、克后期,興奮性神經(jīng)毒性效應(yīng),其它器官系統(tǒng)的功能變化,胃腸道功能的變化,肝功能變化,胃粘膜損害、腸缺血和應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer） 臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、嘔血黑便。 腸粘膜損傷SIRS MODS MOSF,肝臟Kupffer細(xì)胞活化分泌炎癥介質(zhì) IL-8, TF等促進(jìn)白細(xì)胞粘附，引起微循環(huán)障礙 TNF，NO等促自由基釋放，損傷肝細(xì)胞,其它器官系統(tǒng)的功能變化,免疫系統(tǒng)功能的變化,(八),早期血液高凝 凝血因子消耗，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 明顯的出血傾向,補(bǔ)體激活，對(duì)各器官系統(tǒng)非特異性損傷 過度表達(dá)抗炎介質(zhì)，抑制免疫系統(tǒng),第五節(jié) 多器官功能障礙綜合征,【定義】嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感

14、染時(shí)，原無器官功能障礙的患者同時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)2個(gè)以上的器官系統(tǒng)的功能障礙以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱為多器官功能障礙綜合征( Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS )。 重者達(dá)到器官、系統(tǒng)衰竭程度，稱作多系統(tǒng)器官衰竭 ( Multiple System Organ Failure, MSOF )。,一、MODS的病因和發(fā)病經(jīng)過,80的MODS病人入院時(shí)有明顯的休克,1.感染性病因 70左右的MODS可由感染引起，特別是嚴(yán)重感染引起的敗血癥。 2.非感染性病因 大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷，無論有無感染存在均可發(fā)生MODS。,M

15、ODS的病因,（二）MODS的發(fā)病經(jīng)過和臨床類型,速發(fā)單相型(rapid single-phase) 由損傷因子直接引起 器官損害同時(shí)或者相繼 病情發(fā)展快，只有一個(gè)時(shí)相，損傷只有一個(gè)高峰 遲發(fā)雙相型(delayed two-phase) 第一次打擊(first hit)后出現(xiàn)一個(gè)緩解期 其后13周又受到第二次打擊(second hit)發(fā)生MODS 病情發(fā)展呈雙相，出現(xiàn)兩個(gè)損傷高峰,二、MODS的發(fā)病機(jī)制,(二)促炎-抗炎介質(zhì)平衡紊亂,促炎介質(zhì)的泛濫,通過自我放大的級(jí)聯(lián)反應(yīng)(cascade),產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì),一方面，抗炎介質(zhì)抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，并調(diào)控炎癥介質(zhì)，有助于控制炎癥，是機(jī)體的一種代償反應(yīng) 另一方面，過量的抗炎介質(zhì)抑制免疫功能，并增加感染的易感性,促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控,（一）全身炎癥反應(yīng)失控,（三）其他導(dǎo)致器官功能障