醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)病例分析(一)ppt課件.ppt

1、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)病例分析（一）,1,案例分析一,一、病例摘要： 男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來(lái)診 患者2周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38，無(wú)發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、 食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無(wú)好轉(zhuǎn)。,2,1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無(wú)皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)肝炎和膽石癥史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，無(wú)疫區(qū)接觸史。,3,查體：T37.5，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩

2、擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。,4,化驗(yàn)：血Hb 126g/L, WBC 5.2109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)， 尿膽原(+)，大便顏色加深， 隱血(-) 問(wèn)題：1、該患者可能患有哪些相關(guān)疾病？ 2、有何診斷依據(jù)？ 3、要確診應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？,5,總結(jié)：這個(gè)病人有.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹 不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸這些癥狀，經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛，膽紅素及尿膽原檢驗(yàn)均為陽(yáng)性，診斷結(jié)論為黃疸原因待查，急性黃疸型肝炎

3、可能性大。,6,需進(jìn)一步檢查 肝功能（包括血膽紅素）、肝炎病毒學(xué)指標(biāo) 、腹部B超，與黃疸型肝炎、溶血性黃疸、肝外阻塞性黃疸進(jìn)行鑒別診斷。,7,案例分析二,病歷摘要：患者男性，73歲，因“水腫、蛋白尿1個(gè)月”入院。當(dāng)時(shí)患者在上呼吸道感染3天后出現(xiàn)雙下肢水腫， 入院時(shí)Bp 128/80 mmHg，全身皮膚無(wú)皮疹，雙下肢輕度凹陷性水腫，淺表淋巴結(jié)不大，肝脾肋下未及。,8,實(shí)驗(yàn)室檢查 Hb 15.2 g/dk，尿常規(guī)檢查：比重1.010，蛋白“+”，紅細(xì)胞15-20/高倍，白細(xì)胞1-2/高倍，顆粒管型1-2/高倍，蠟樣管型0-2/高倍，尿蛋白(+)，尿本周蛋白陰性。,9,糞隱血陰性，血清膽紅素正常，白

4、蛋白40 g/L，球蛋白25.5 g/L； 肝酶正常，BUN 16.8 mg/dk，血肌酐(SCr)0.86 mg/dk，Ua 417 mok/L；空腹、餐后2小時(shí)血糖及電解質(zhì)正常，ESR 11 mm/1h，無(wú)乙肝及丙肝病毒感染，自身抗體陰性，免疫球蛋白，補(bǔ)體C3 、C4正常，血輕鏈、正常(免疫雙擴(kuò)法)。,10,血清蛋白電泳未見(jiàn)M帶。癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、CA-199、前列腺酸性磷酸酶(PAP)、前列腺特異性抗原(PSA)、游離PSA均正常。 問(wèn)題：1、該患者可能患有哪些相關(guān)疾病？ 2、有何診斷依據(jù)？,11,總結(jié)： 這一病例診斷給我們的啟示為，要綜合所有癥狀、體征和檢查結(jié)果進(jìn)

5、行分析，考慮問(wèn)題要全面，不能單憑某一異常指標(biāo)作出判斷。綜合各項(xiàng)指標(biāo)，最后明確診斷為腎小球腎炎、腎功能減退。,12,案例分析三,病歷摘要：患者女性，47歲，因乏力1年余，皮膚黃染6個(gè)月入院。患者2001年3月出現(xiàn)無(wú)誘因乏力、盜汗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予尼爾雌醇5 mg /月治療， 4月查WBC 3.1109/L，HGB 105 g/L，PLT 102109/L，5月骨穿示增生活躍，可見(jiàn)破骨細(xì)胞，未予特殊診治；10月停用尼爾雌醇；12月出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴皮膚瘙癢，腹圍加大。,13,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶增高；HGB 82 g/L，網(wǎng)織紅(Ret)3.5%；乙肝五項(xiàng)HBsAb(+)、HBcAb(+)。漸出現(xiàn)

6、下肢水腫并逐漸蔓延至腰骶部，HGB降至49 g/L。2002年2月腹部CT示“肝臟彌漫性病變，脾大、腹水，少量心包、胸腔積液，膽囊結(jié)石”。,14,曾在2家大醫(yī)院住院，予輸注紅細(xì)胞懸液及白蛋白、利尿等治療。12月間曾有間斷發(fā)熱，體溫38以上，經(jīng)抗炎治療后體溫降至正常。5月患者黃染加重，皮膚出現(xiàn)瘀斑，伴乏力、納差、盜汗，為進(jìn)一步診治收入我院。 患者自發(fā)病以來(lái)精神、食欲、睡眠差。大便色深，10余次/天，尿色深黃，5天前發(fā)現(xiàn)終末血尿，半年內(nèi)體重下降4 kg。 問(wèn)題：1、該患者可能患有哪些相關(guān)疾?。?2、有何診斷依據(jù)？,15,總結(jié) 溶血性貧血是一種增生性貧血，以貧血、血紅蛋白尿、黃疸、外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增

7、多等為主要特征。急性溶血時(shí)可發(fā)生少尿、無(wú)尿、急性腎功能衰竭和心功能不全等；慢性溶血可出現(xiàn)貧血、黃疸和脾腫大三大特征，嚴(yán)重者可致心臟擴(kuò)大，甚至心功能不全。,16,案例分析四,病歷摘要：患者女，歲，因“乏力、雙下肢水腫年”于年入院。 患者年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，逐漸出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性水腫，嚴(yán)重時(shí)可有顏面水腫，月經(jīng)期前后加重。無(wú)發(fā)熱、腹瀉、黑糞。當(dāng)?shù)夭檠?、尿、便常?guī)均正常，用利尿劑治療水腫可完全消退，但停藥數(shù)日后再次出現(xiàn)水腫。,17,年前發(fā)現(xiàn)白蛋白低（具體不詳），查小時(shí)尿蛋白 ，以后復(fù)查為陰性。此后患者乏力、水腫癥狀反復(fù)加重，血白蛋白最低為 ，先后在外院多次就診，考慮為“特發(fā)性低蛋白血癥”，間斷補(bǔ)

8、充白蛋白治療。為進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診。,18,入院查體 生命體征平穩(wěn)，面、頸部皮膚可見(jiàn)帶狀分布的褐色疣狀皮疹，雙肺呼吸音清，心界不大，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，移動(dòng)性濁音（）。雙下肢輕度可凹性水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)： 其中淋巴細(xì)胞 血小板（） ；小時(shí)尿蛋白 ，大便潛血持續(xù)陽(yáng)性；血總蛋白 ； 其他肝腎功能、血脂及電解質(zhì)正常。,19,免疫球蛋白： （正常值 ） （正常值 ） （正常值 ）； 抗核抗體（）、抗雙鏈抗體（）、抗可提取核抗原（）抗體及自身抗體均陰性；,20,患者發(fā)病以來(lái)體重?zé)o明顯變化，大便次日，黃色軟便，無(wú)腐臭味。偶因“飲食不潔”出現(xiàn)腹瀉，每年最多次。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。自訴幼年時(shí)

9、曾摔入水溝，無(wú)其他外傷史。否認(rèn)家族中類似病史。,21,細(xì)胞亞群：淋巴細(xì)胞總數(shù)明顯降低，、淋巴細(xì)胞數(shù)嚴(yán)重減少，細(xì)胞數(shù)降低；細(xì)胞比例及計(jì)數(shù)明顯降低，細(xì)胞比例正常，計(jì)數(shù)明顯降低，比例正常； 細(xì)胞和細(xì)胞數(shù)明顯降低；存在輕度細(xì)胞免疫異常激活。 問(wèn)題：1、該患者可能患有哪些相關(guān)疾??？ 2、有何診斷依據(jù)？,22,總結(jié) 低蛋白血癥的少見(jiàn)原因之一是胃腸道蛋白丟失， 其中部分患者沒(méi)有腹瀉等吸收不良的表現(xiàn)，診治過(guò)程中易被忽視。當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的低蛋白血癥（包括白蛋白和球蛋白），特別是同時(shí)伴有淋巴細(xì)胞減少時(shí)，要考慮到本病。,23,內(nèi)鏡、核素淋巴管顯像和（或）淋巴管造影、核素顯像顯示核素標(biāo)記白蛋白是否自胃腸道漏出等檢查有

10、助于診斷。綜合各項(xiàng)指標(biāo)有以下診斷：先天性多發(fā)淋巴管發(fā)育不良，原發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張癥，胸導(dǎo)管不全梗阻，蛋白丟失性腸病,24,案例分析五,病例摘要： 女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。,25,2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來(lái)診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過(guò)降糖藥，無(wú)藥物過(guò)敏史。,26,化

11、驗(yàn)：血Hb 110g/L, WBC 4.5109/L, N 53%, L47%, plt 210109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+） 問(wèn)題：1、該患者可能患有哪些相關(guān)疾病？ 2、有何診斷依據(jù)？ 3、要確診應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？,27,查體：T37.4, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無(wú)皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。,28,總結(jié) 同學(xué)們經(jīng)過(guò)討論，總結(jié)出這個(gè)病人可能有的疾病有肺結(jié)核和糖尿病。主要

12、依據(jù)是5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月 來(lái)加重伴咯血，血沉快；查體，有低熱，兩肺上部有異常體征；有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（+）。,29,要注意與支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺癌相鑒別，需進(jìn)一步檢查X線胸片、痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡 取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢， 血清結(jié)核抗體檢測(cè) ；檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后 2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定。,30,案例分析六,病例摘要： 男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天 患兒3 天前開(kāi)始發(fā)熱39，起病半天，即開(kāi)始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無(wú)粘液及膿血，無(wú)特殊臭味，偶

13、有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來(lái)尿少，10小時(shí)來(lái)無(wú)尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個(gè)人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。,31,查體：T38.3，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長(zhǎng)75cm。急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個(gè)，輕度方顱，前囟11cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。,32,眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。 化驗(yàn)：血Hb110g/L,

14、WBC8.6109/L, plt250109/L,大便常規(guī)偶見(jiàn)WBC。 問(wèn)題：1、該患者可能患有哪些相關(guān)疾病？ 2、有何診斷依據(jù)？ 3、要確診應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？,33,總結(jié) 這個(gè)病例初步診斷有以下幾種疾病：1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染 。2.重度等張性脫水3.代謝性酸中毒，中-重度。4.佝僂病活動(dòng)期。診斷依據(jù)為：1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花 湯樣，鏡檢偶見(jiàn)WBC，為輪狀病毒感染的特點(diǎn) 。,34,2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無(wú)尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩 明顯凹陷，哭無(wú)淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花 。 3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅 4.佝僂?。悍?/p>

15、顱，1歲的前囪11cm，肋串珠(+),病史中有夜 驚和牛奶喂養(yǎng)史 。 需進(jìn)一步檢查 血電解質(zhì)和CO2-CP， 大便找病原體(必要時(shí)) 。,35,案例分析七,病例摘要： 男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天 患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。,36,3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日。患兒兩月來(lái)有咽部不適，無(wú)用藥史，患病以來(lái)精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣

16、管炎、咽炎”，無(wú)腎病史。 查體：T36.9, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無(wú)黃染。咽稍充血，扁桃體I-II腫大，未見(jiàn)膿性分泌物，粘膜無(wú)出血點(diǎn)。,37,心肺無(wú)異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無(wú)壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。 化驗(yàn)：Hb83g/L,RBC2.81012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(+)，紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白

17、定量2.2g。,38,血生化：BUN36.7 mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L. 問(wèn)題：1、該患者可能患有哪些相關(guān)疾?。?2、有何診斷依據(jù)？ 3、要確診應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？,39,總結(jié) 這個(gè)病人經(jīng)初步診斷患有急性腎小球腎炎、急性腎功能不全。診斷依據(jù)：1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿 查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫， 尿蛋白(+)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3)減低， ASO高 。,40,2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高

18、 。 鑒別診斷 病毒性腎炎 ， 膜增殖性腎炎 ，急進(jìn)性腎炎，IgA腎病，腎前性腎功能不全。 進(jìn)一步檢查血?dú)?、血電解質(zhì)、 超X 線胸片 、 必要時(shí)腎活檢。,41,案例分析八,病例摘要： 女性，35歲，昏迷1小時(shí) 患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來(lái)診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無(wú)肝、腎、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。,42,查體：T36.5,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不

19、黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。,43,化驗(yàn)：血Hb125g/L, WBC7.4109/L, N68%, L30%, M2%, plt156109k/L 問(wèn)題：1、該患者可能患有哪些相關(guān)疾?。?2、有何診斷依據(jù)？ 3、要確診應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？,44,總結(jié) 這個(gè)病人經(jīng)初步診斷為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，診斷依據(jù)為：1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)， 臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等， 并迅速神志不清。2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺 哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表 現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)。 3.無(wú)其他引起昏迷的疾病史。鑒別診斷 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷， 糖尿病酮癥酸中毒昏迷 ；其他急性中毒：安眠藥等中毒 ；腦血管病。進(jìn)一步檢查血膽堿酯酶活力測(cè)定，血?dú)夥治?、肝腎功能、血糖、血電解質(zhì) 。,45,案例分析九,病例摘要： 男性，65歲，昏迷半小時(shí) 半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見(jiàn)嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見(jiàn)異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無(wú)肝、腎和糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史,46,查體：