八年制妊娠合并內(nèi)科疾病

1、全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)衛(wèi)生部規(guī)劃教材全國(guó)高等學(xué)校教材供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用,婦產(chǎn)科學(xué)(第2版)配套課件,主編：豐有吉 沈鏗,第十章 合并內(nèi)科疾病 （Pregnancy Complicated with Heart Disease ）,編者：杜鵑 張淑蘭 （中國(guó)醫(yī)科大學(xué)）,提要,妊娠合并心臟病的種類 妊娠對(duì)心臟的影響 對(duì)胎兒的影響 診斷 處置 防治 進(jìn)展,第一節(jié) 妊娠合并心臟病,第十章 合并內(nèi)科疾病,妊娠合并心臟病的種類,先心病 風(fēng)濕性心臟病 妊高征心臟病 圍生期心肌病,第十章 合并內(nèi)科疾病,1.先心病,左右分流性先心病 房間隔缺損 室間隔缺損 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,無(wú)分流性先心病 肺動(dòng)脈

2、口狹窄 主動(dòng)脈縮窄 馬方綜合征（Marfan）,右左分流性先心病,第十章 合并內(nèi)科疾病,2.風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄：妊娠期血容量增加，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量增加，肺循環(huán)血量增加，二尖瓣狹窄造成左心房的壓力升高，肺V壓升高，急性肺水腫。 二尖瓣關(guān)閉不全：?jiǎn)渭冴P(guān)閉不全能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥。 主動(dòng)脈瓣狹窄：重型可發(fā)生肺水腫和低排量性心力衰竭。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：重型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可發(fā)生左心衰竭，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。,第十章 合并內(nèi)科疾病,3.妊高征心臟病,孕高征孕婦，以往無(wú)心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以左心衰竭為主的全身衰竭者稱妊高征心臟病。 心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血及壞死，濃縮

3、型，血液粘度增加，加重供血不足，或合并重度貧血，出現(xiàn)心衰。 易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要。 病因消除后多能恢復(fù)。,第十章 合并內(nèi)科疾病,4.圍生期心肌病,既往無(wú)心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病 主要表現(xiàn)呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝腫大、浮腫等心衰癥狀。 心臟擴(kuò)大，心縮力、射血功能減低。心電圖：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常。 一部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡。 病因尚不十分清楚，與感染、免疫、多胎、高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。,第十章 合并內(nèi)科疾病,妊娠合并心臟病對(duì)孕婦的影響,妊娠期：血容量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重 分娩期：子宮收縮、血壓、回心血量

4、增加、肺動(dòng)脈壓力增加、胎盤循環(huán)突然中斷，腹壓驟減。 產(chǎn)褥期：子宮收縮、組織間潴留的液體回到循環(huán)。 總之，妊娠3234周、分娩期及產(chǎn)后3日內(nèi)是全身血液循環(huán)變化最大、心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期，心臟病孕婦極易誘發(fā)心力衰竭。,第十章 合并內(nèi)科疾病,妊娠合并心臟病對(duì)孕婦的主要威脅,心力衰竭 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 缺氧和發(fā)紺 靜脈栓塞和肺栓塞。,第十章 合并內(nèi)科疾病,妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響,心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育和妊娠的持續(xù) 治療心臟病的藥物對(duì)胎兒的潛在毒性，限制了心臟病的治療 部分先天性心臟病有一定的遺傳性,第十章 合并內(nèi)科疾病,診斷,病史 癥狀 體征 輔助檢查,第十章 合并內(nèi)科疾病,病史,既往有心

5、悸氣短或心力衰竭病史 體檢曾被診斷為器質(zhì)性心臟病 有風(fēng)濕熱病史,第十章 合并內(nèi)科疾病,癥狀 體征,有勞力性呼吸困難、經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常性胸悶胸痛等臨床癥狀。 有發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張。 心臟聽(tīng)診有舒張期雜音或粗糙的級(jí)以上全收縮期雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律、交替脈。,第十章 合并內(nèi)科疾病,輔助檢查,心電圖有嚴(yán)重的心律失常，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等。 X線檢查心臟顯著擴(kuò)大，尤其個(gè)別心腔擴(kuò)大者。 超聲心動(dòng)圖檢查顯示心腔擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜運(yùn)動(dòng)異常、心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常。,第十章 合并內(nèi)科疾病,心功能代償分級(jí)（NYHA分級(jí)）,根據(jù)患者主觀癥狀分級(jí)

6、級(jí)：一般活動(dòng)無(wú)受限 級(jí)：一般活動(dòng)稍受限 級(jí)：一般活動(dòng)明顯受限 級(jí)：失代償、不能進(jìn)行 任何活動(dòng),根據(jù)客觀檢查分AD 級(jí) A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀 依據(jù) B級(jí)：客觀上屬輕度心血 管病患者 C級(jí)：屬中度心血管病者 D級(jí)：屬重度心血管病者,第十章 合并內(nèi)科疾病,早期心衰的征象,輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短。 休息時(shí)心率110次/分，呼吸20次/分。 夜間 陣發(fā)性呼吸困難 肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕羅音,第十章 合并內(nèi)科疾病,處 理,妊娠前要詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠 及妊娠的時(shí)機(jī) 可否妊娠的依據(jù) 妊娠各期處理 有關(guān)心臟病產(chǎn)婦的分娩方式 心臟手術(shù)問(wèn)題,(以下情況不宜妊娠),第十章 合并內(nèi)科疾病,以下情況不宜妊娠,

7、（1）心功能級(jí)者； （2）以往有過(guò)心衰者； （3）肺A高壓，重度主A狹窄，房室傳導(dǎo)阻滯，心房顫動(dòng)、撲 動(dòng)，舒張期奔馬率； （4）紫紺型心臟病 （5）活動(dòng)性風(fēng)濕或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者。,第十章 合并內(nèi)科疾病,妊娠期處理,1.定期產(chǎn)前檢查 2.心衰的早期預(yù)防 充分休息 適當(dāng)限制體重 治療引起心衰的誘因：感染、貧血、 預(yù)防妊娠期高血壓疾病。 3.心衰的治療 與未孕者基本相同,第十章 合并內(nèi)科疾病,選擇分娩方式,陰式分娩：心功能級(jí)，胎兒不大，宮頸條件好者。 剖宮產(chǎn)：主動(dòng)脈根部擴(kuò)張45 mm的馬方綜合征，分娩期使用華法林，突發(fā)血流動(dòng)力學(xué)惡化，嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓和嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄,第十章 合并內(nèi)科疾病,分娩中的

8、處理,第一產(chǎn)程： 應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，注意不能抑制新生兒呼吸。 半臥位，面罩吸氧，注意Bp、R、P、心律， 根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20ml iv 慢速 產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周。 第二產(chǎn)程： 會(huì)陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。 第三產(chǎn)程： 禁用麥角，以防靜脈壓升高；產(chǎn)后立即注射嗎啡或度冷丁腹部壓沙袋，控制液體速度。,第十章 合并內(nèi)科疾病,產(chǎn)褥期,產(chǎn)后24小時(shí)心臟、血氧、血壓監(jiān)測(cè)， 心功能級(jí)以上者不哺乳。 預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。,第十章 合并內(nèi)科疾病,心臟手術(shù)問(wèn)題,一般不主張?jiān)谠衅谑中g(shù)，盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)。 內(nèi)科治療效果不佳且手術(shù)操作不復(fù)雜，可考慮手術(shù)治療。孕期心臟手

9、術(shù)的孕婦死亡率與非孕期相似，但流產(chǎn)率可高達(dá)30%。手術(shù)復(fù)雜程度和體外循環(huán)時(shí)間直接影響胎兒死亡率，建議孕婦采用常溫體外循環(huán)。,第十章 合并內(nèi)科疾病,第二節(jié) 妊娠合并急性病毒性肝炎,第十章 合并內(nèi)科疾病,肝炎種類,甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝,己肝 庚肝,第十章 合并內(nèi)科疾病,妊娠與肝炎（妊娠對(duì)肝炎）,不增加對(duì)肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜 重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高,第十章 合并內(nèi)科疾病,妊娠與肝炎（肝炎對(duì)母兒的影響）,妊娠早、中期 妊娠反應(yīng)加重 流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高 與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān),妊娠晚期 妊娠期高血壓疾病的 發(fā)病率增加 產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高,第十章 合并內(nèi)科疾病,肝

10、炎病毒的垂直傳播 (以乙肝為主),宮內(nèi)傳播: HBV宮內(nèi)感染率為9.1%36.7% 產(chǎn)時(shí)傳播: HBV母嬰傳播的主要途徑，占 40%60% 產(chǎn)后傳播:與接觸母乳及母唾液有關(guān),第十章 合并內(nèi)科疾病,診 斷,流行病學(xué)病史 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 妊娠合并肝炎的類型,第十章 合并內(nèi)科疾病,病毒血清學(xué)檢查,抗HAV-IgM(+) 抗HAV-IgG(+) HBs-Ag(+) HBs-Ab(+),抗HBc-IgM(+) Hbe-Ag(+) Hbe-Ab(+),第十章 合并內(nèi)科疾病,妊娠合并肝炎的類型,急性肝炎 慢性活動(dòng)性肝炎 急性重癥肝炎,第十章 合并內(nèi)科疾病,妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn),嚴(yán)重的消化道癥狀

11、黃疸迅速加深 肝性腦病 嚴(yán)重肝功異常 腎功衰竭 凝血功能障礙,第十章 合并內(nèi)科疾病,預(yù) 防,乙肝的預(yù)防 加強(qiáng)宣教 圍產(chǎn)保健 免疫預(yù)防,丙肝的預(yù)防 管理傳染源 切斷傳播途徑 保護(hù)易感人群,第十章 合并內(nèi)科疾病,鑒別診斷,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期急性脂肪肝 HELLP綜合征 妊娠劇吐引起的肝損害 藥物性肝損害,第十章 合并內(nèi)科疾病,處 置,輕癥肝炎的處理要點(diǎn) 休息營(yíng)養(yǎng)保肝對(duì)癥 重癥肝炎的處理要點(diǎn) 保肝 防治腦病 防治DIC 防治肝腎綜合癥,第十章 合并內(nèi)科疾病,產(chǎn)科處置,妊娠期,第十章 合并內(nèi)科疾病,預(yù) 防,乙肝的預(yù)防 加強(qiáng)宣教 圍產(chǎn)保健 免疫預(yù)防,丙肝的預(yù)防 管理傳染源 切斷傳播途徑 保護(hù)易

12、感人群,第十章 合并內(nèi)科疾病,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病 （Pregnancy with Diabetes Mellitus）,第十章 合并內(nèi)科疾病,【概 念】,妊娠期間的糖尿病有兩種情況： 糖尿病合并妊娠 原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退， 妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,妊娠期糖尿?。℅DM）的流行病學(xué),各國(guó)對(duì)GDM的診斷方法和采用標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一， 報(bào)道的發(fā)生率差異較大， 1.5%14% GDM對(duì)母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會(huì)

13、增加，所以必須引起重視。,第十章 合并內(nèi)科疾病,妊娠期糖代謝的特點(diǎn),葡萄糖需要量增加 胎兒從母體獲取葡萄胎增加； 孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加， 但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加， 導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加; 雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。,第十章 合并內(nèi)科疾病,妊娠期糖代謝的特點(diǎn),胰島素抵抗和胰島素分泌相對(duì)不足 胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等， 使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。 對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理 變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。,第十章 合并內(nèi)科疾病,糖尿病對(duì)孕婦的影響,高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)

14、發(fā)生率達(dá)15%30% 。 合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高24倍。 未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。,第十章 合并內(nèi)科疾病,糖尿病對(duì)孕婦的影響,羊水過(guò)多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍 難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高， 產(chǎn)程長(zhǎng)易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血 易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 再次妊娠時(shí)GDM的復(fù)發(fā)率高,第十章 合并內(nèi)科疾病,糖尿病對(duì)胎兒的影響,巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%40% 胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction FGR）的發(fā)生率為21% 易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn) 胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦,第十章 合并內(nèi)科疾病,糖尿病對(duì)新生兒的影響,新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 新

15、生兒易發(fā)生低血糖,第十章 合并內(nèi)科疾病,診 斷,（1） 病史 （2） 臨床表現(xiàn) （3） 實(shí)驗(yàn)室檢查,第十章 合并內(nèi)科疾病,病史及臨床表現(xiàn),具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史， 年齡30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無(wú)原因反復(fù)自然流產(chǎn)史， 死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。 孕婦體重90 本次妊娠伴有羊水過(guò)多或巨大胎兒者,第十章 合并內(nèi)科疾病,GDM篩查及診斷,建議所有孕2428周的孕婦均應(yīng)做糖篩查試驗(yàn)。 糖篩查試驗(yàn)：隨意口服50g葡萄糖，1小時(shí)后 測(cè)靜脈血糖值。血糖值7.8mmolL為糖篩查異常， 應(yīng)進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）,第十章 合并內(nèi)科疾病,實(shí)驗(yàn)室

16、檢查,糖篩查試驗(yàn)（GCT)： 50g糖篩查，1小時(shí)血糖值7.8mmol/L為糖篩查陽(yáng)性，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT： 75g糖耐量試驗(yàn)，其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上超過(guò)正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常。,第十章 合并內(nèi)科疾病,GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn),2次或2次以上空腹血糖5.8mmol者； 50g糖篩查，1小時(shí)血糖值7.8mmol/L， 同時(shí)空腹血糖5.8mmolL者； OGTT中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上超過(guò)正常值者,第十章 合并內(nèi)科疾病,處 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) ： 空腹血糖控制在3.3 5.6mmol

17、/L 餐前30min：3.3 5.8mmol/L 餐后2h：4.4 6.7mmol/L 夜間：4.4 6.7 mmol/L 尿酮體（）,第十章 合并內(nèi)科疾病,基本治療方案,糖尿病教育 飲食療法 運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療,第十章 合并內(nèi)科疾病,飲食治療（飲食控制是治療GDM的主要方法）,理想的飲食控制目標(biāo)為 既能保證和提供妊娠期間的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。 注意避免過(guò)分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長(zhǎng)受限。 GDM患者經(jīng)飲食治療35天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測(cè)提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素

18、治療。,第十章 合并內(nèi)科疾病,藥物治療,胰島素是大分子蛋白， 不通過(guò)胎盤，是藥物 控制GDM的最佳選擇。,第十章 合并內(nèi)科疾病,妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同,孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況及時(shí)減少胰島素用量。,第十章 合并內(nèi)科疾病,妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同,隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。 妊娠3236 周胰島素用量達(dá)最高峰 妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間 妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退， 可能與胎兒對(duì)血糖的利用增加有關(guān)，可加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù) 的情況下繼續(xù)妊娠,第十章 合并內(nèi)科疾病,妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理,主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kgh靜滴。 每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次 血糖13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水 當(dāng)血糖13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水 加入胰島素 酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射,第十章 合并內(nèi)科疾病,孕期母兒監(jiān)護(hù),妊娠早期： 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。 每周檢查一次直至妊娠第10周。 妊娠中期 應(yīng)每2周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素的需要量開始增