子宮內(nèi)膜癌治療指南.ppt

1、子宮內(nèi)膜癌治療指南,婦科二病房,內(nèi)容,診斷 分期 病理類型 術(shù)前評估及手術(shù)方式選擇 特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治,診斷：,一、病史 發(fā)病高危因素： 1、肥胖、無排卵性不孕、不育、延遲絕經(jīng)。 2、代謝紊亂性疾?。禾悄虿。哐獕?。 3、于雌激素增高有關(guān)疾病，如PCOS，卵巢顆粒細(xì)胞瘤， 子宮內(nèi)膜增生或不典型增生史，子宮肌瘤有不規(guī)則出 血 4、有外源性雌激素使用者，如ERT，長期應(yīng)用他莫昔芬。 5、有癌家族史、多發(fā)癌及重復(fù)癌傾向者（乳腺及卵巢癌 等 ） HNPCC，內(nèi)膜癌發(fā)病率40-60%。,診斷,二、 癥狀： 1、陰道出血： a、絕經(jīng)后陰道出血：絕經(jīng)后患內(nèi)膜癌患者，流血時間，幾率。 b、圍絕經(jīng)婦女月經(jīng)

2、紊亂。 c、40歲以下婦女月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多者，近年來患者年輕化，多 為肥胖，不孕，或PCOS。 2、陰道異常排液：漿液性或血性。 3、下腹疼痛或其他癥狀：下腹疼痛可由宮腔積膿或積液引起，晚 期癌腫擴(kuò)散，至消瘦、下肢痛，貧血等。,診斷,3、檢查 全面查體：注意有無糖尿病，高血壓，心血管及肺部疾病。 婦科檢查 ：排除陰道，宮頸病變出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔檢查多正常，晚期可有子宮增大、附件腫物、貧血及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相應(yīng)體征。,診斷,4、輔助檢查 細(xì)胞學(xué)涂片檢查：宮頸和陰道脫落細(xì)胞學(xué)涂片檢查陽性率低，可用宮腔刷片或?qū)m腔沖洗液細(xì)胞學(xué)涂片，但均不能作為確診依據(jù)。 經(jīng)陰道B型超聲檢查：可了解子宮大小

3、、宮腔內(nèi)有無異?；芈暋?nèi)膜厚度、肌層有無浸潤。為首選無創(chuàng)輔助檢查方法。絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜厚度5mm時，其陰性預(yù)測值可達(dá)96%。,診斷,診刮或內(nèi)膜活檢重要方法。對絕經(jīng)后內(nèi)膜厚5mm或有宮腔贅生物者；年齡大于40歲陰道不規(guī)則流血懷疑內(nèi)膜癌者行診刮術(shù)。40歲以下右內(nèi)膜癌高危因素，應(yīng)行診刮術(shù)。 宮腔鏡檢查早期診斷。可直接對可疑部位進(jìn)行活檢。多用于經(jīng)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜無明顯增厚核病變或呈內(nèi)膜息肉樣變者；或經(jīng)診刮活檢陰性，仍有反復(fù)出血的患者。,診斷,MRI、CT、CA125等檢查病情需要時可選用。 MRI、CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值相同，MRI對宮頸 受累及肌層浸潤深度的預(yù)測優(yōu)于CT。 CA125值明顯升高者

4、，應(yīng)考慮可能有子宮外病灶存在，術(shù)后亦可用作監(jiān)測指標(biāo)。 對疑有宮外病灶的高危患者亦可選用PET-CT檢查，明確病變范圍。,診斷,5、應(yīng)根據(jù)診刮或直接宮腔活檢，或?qū)m腔鏡下活檢及病理組織學(xué)檢查結(jié)果等做出診斷。,分期,注意：1.宮頸腺體受累為I期 2.腹水陽性單獨(dú)報(bào)告，不改變分期,FIGO子宮內(nèi)膜癌臨床分期（1971年）,病理類型,子宮內(nèi)膜樣腺癌分為高中低分化（Grad：1、2、3）。 G1、G2病變多為來源于增生過長子宮內(nèi)膜雌激素作用相關(guān) G3則可能來源于萎縮內(nèi)膜或?yàn)閮?nèi)膜樣癌晚期事件，因基因突變而惡變雌激素?zé)o關(guān)。,子宮內(nèi)膜癌病理類型,I型：子宮內(nèi)膜樣癌 1.腺癌 絨毛腺型 分泌型 纖毛細(xì)胞型 2.伴

5、鱗狀分化亞 型 腺棘癌 腺鱗癌 黏液型腺癌,II型：漿液性（乳 頭狀）腺癌 透明細(xì)胞癌 癌肉瘤,其他：混合細(xì)胞腺癌 鱗狀細(xì)胞癌 移行細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌及未分 化癌,術(shù)前評估及手術(shù)方式的選擇,1、術(shù)前評估：年齡，內(nèi)外科合并癥及肥胖程度，病理，MRI等對患者進(jìn)行評估，初步判斷腫瘤累及范圍，指導(dǎo)初次治療方案的選擇。,術(shù)前評估及手術(shù)方式的選擇,2 術(shù)式選擇筋膜外全子宮雙附件切除術(shù)。盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，存在爭議。 （1）有深肌層浸潤或影像學(xué)檢查疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 患者腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。 （2）疑腹主動脈旁淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 明顯的附件受累， 明顯的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 全肌層浸潤的高級別腫瘤，透

6、明細(xì)胞癌，漿 液性乳頭狀癌或癌肉瘤腹主動脈旁淋巴 結(jié)取樣或切除。,術(shù)前評估及手術(shù)方式的選擇,3、治療選擇 （1）子宮內(nèi)膜非典型增生 注意年齡及程度. a 年輕要求保留子宮采用激素治療，輕度非典型 增生可選擇醋酸甲羥孕酮經(jīng)前10天周期性用藥， 中度以上，非典型增生應(yīng)用大劑量孕激素持續(xù) 治療，定期診刮或?qū)m腔鏡取組織學(xué)送檢，根據(jù) 治療效果決定后續(xù)方案。隨訪。 b 40歲以上無生育要求如為中重度非典型增生， 行筋膜外全子宮切除術(shù)。,術(shù)前評估及手術(shù)方式的選擇,（2）子宮內(nèi)膜癌 以手術(shù)治療為主，輔以放化療及激素治療。結(jié)合年齡，內(nèi)科并發(fā)癥及臨床判斷腫瘤累及范圍等，選擇治療方案。 a 腫瘤局限子宮體（I期），

7、應(yīng)用手術(shù)分期，無法手術(shù)者放療。步驟見表。,手術(shù)分期,開腹、腹腔沖洗細(xì)胞學(xué)檢查，全面探查盆腹腔，對子宮體外可疑播散處活檢（冰凍切片）,筋膜外子宮全切及雙附件切除術(shù)（TH/BSO）,剖視宮腔，確定癌腫生長部位、累及范圍、浸潤深度（取癌組織帶子宮肌層做冷凍切片了解浸潤深度）,G1 子宮內(nèi)膜樣癌 浸潤肌層小于50% 宮頸管間質(zhì)無受累,G2/G3 有肌層浸潤 宮頸管間質(zhì)受累 特殊病理類型,可不切除淋巴結(jié),盆腔/腹主動脈旁淋巴結(jié)切除,手術(shù)病理分期,確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療,表1.子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期步驟,術(shù)前評估及手術(shù)方式的選擇,手術(shù)主要事項(xiàng)： 完整切除宮頸及子宮，不強(qiáng)調(diào)宮旁及陰道的切除 范圍。

8、 術(shù)中剖視子宮檢查癌腫大小，部位，肌層，受浸 潤深度，根據(jù)腫瘤分化程度，肌層深度決定是否 行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。,術(shù)前評估及手術(shù)方式的選擇,手術(shù)注意事項(xiàng) 患者肥胖，或年老有其他內(nèi)科病，對手術(shù)耐受差 ，需綜合判斷是否切除淋巴結(jié)。 子宮內(nèi)膜樣腺癌G1無肌層或淺肌層浸潤，淋巴可 不切除?；蛉?。 腹主動脈旁淋巴結(jié)切除指征：疑腹主或髂總淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移，明顯附件受累，明顯盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 全肌層浸潤的高級別腫瘤，透明細(xì)胞癌，漿液性 乳頭狀癌或者癌肉瘤。,術(shù)前評估及手術(shù)方式的選擇,術(shù)后輔助治療選擇： 高危因素：60歲以上，深肌層浸潤，低分化，特殊類型，脈管浸潤。 低危組：高中分化，肌層浸潤小于50%

9、，或只有一個高危因素的患者不需輔助治療。 中危組：有兩個或兩個以上的高危因素者需行陰道后裝放療。,術(shù)前評估及手術(shù)方式的選擇,術(shù)后輔助治療選擇： 高危組：有三個或以上高危因素者盆腔外照射。 術(shù)后宮頸受累，淋巴轉(zhuǎn)移，宮外病變及特殊類型子宮內(nèi)膜癌根據(jù)轉(zhuǎn)移部位及病灶狀況給放療及化療為宜。若僅宮頸受累可僅給腔內(nèi)照射。,術(shù)前評估及手術(shù)方式的選擇,b腫瘤累及宮頸（II期）： 1、廣泛性子宮切除術(shù)及雙附件切除，盆腔，腹主動 脈旁淋巴結(jié)切除。 2、若手術(shù)切除困難可做術(shù)前放療后再行筋膜外子宮 全切及雙附件切除盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除 分期應(yīng)按1971年臨床分期。,術(shù)前評估及手術(shù)方式的選擇,b腫瘤累及宮頸（II期

10、）： 3、先行改良廣泛全子宮切除術(shù)，雙附件切除，盆腔 及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，在根據(jù)手術(shù)腹腔病理 結(jié)果選用術(shù)后輔助治療。 4、如高齡，內(nèi)科并發(fā)癥無法手術(shù)，可全盆腔放療及 腔內(nèi)后裝放療。,術(shù)前評估及手術(shù)方式的選擇,C 腫瘤超過子宮（期）： 1、術(shù)中全面探查，多處活檢，若腹腔內(nèi)病變，如附 件包塊，先行探查及縮瘤術(shù)，術(shù)中病理明確診斷 ，盡可能切除腫瘤，為術(shù)后放化療創(chuàng)造條件。 2、若宮旁陰道及陰道旁轉(zhuǎn)移，先放療后，探查，切 除病灶。,術(shù)前評估及手術(shù)方式的選擇,C 腫瘤超過子宮（期）： 3、如腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行切除術(shù)或局 部放療或化療。 有子宮外病變者，術(shù)后應(yīng)行輔助放化療。,術(shù)前評估及手術(shù)方式的選擇,

11、d 腫瘤累及腹腔或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（期） 無腹腔外轉(zhuǎn)移，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。 有腹腔外轉(zhuǎn)移，輔助治療： 給予鉑類的基礎(chǔ)的全身化療； 如果為高分化癌和或孕激素受體陽性時，可給 予激素治療； 盆腔放療控制局部腫瘤生長和治療局部腫瘤包 塊引起的陰道出血或疼痛，或淋巴結(jié)受累引起 的下肢水腫。短程放療減輕腦骨轉(zhuǎn)移引起的疼 痛。,術(shù)前評估及手術(shù)方式的選擇,4、放療 單純放療：高齡，癌癥晚期，無法手術(shù)的患者 術(shù)前放療：控制縮小癌灶，創(chuàng)造或縮小手術(shù)范圍 術(shù)后放療：手術(shù)范圍不夠的補(bǔ)充治療，或手術(shù)病理分期具有高危因素患者。,術(shù)前評估及手術(shù)方式的選擇,5、激素治療激素治療僅用于晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜樣癌患者。 孕激素治療：甲羥

12、孕酮，250-500mg/d。有水鈉儲留， 體重增加，增加血栓等風(fēng)險(xiǎn)。 抗雌激素藥物治療，他莫昔芬20mg/d，數(shù)周后增加劑 量。 近年來采用芳香化酶抑制劑或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑如雷洛昔酚。,術(shù)前評估及手術(shù)方式的選擇,6、化療 特殊病理類型：癌瘤分化差，雌孕激素受體陰性，或晚期復(fù)發(fā)癌的輔助治療。目前多用聯(lián)合化療取帶單一用藥。3-6療程。 建議方案 AP 多柔比星50mg/m2，順鉑50mg/m2靜脈用藥，間隔3-4周。,特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治,子宮漿液性腺癌： 惡性程度高，分化低，早期可發(fā)生脈管浸潤、深肌層受累、盆腹腔淋巴轉(zhuǎn)移。診治中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 1.嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)-病理分期：診刮病理檢

13、查一旦診斷為子宮漿液性癌，無論臨床診斷期別早晚，均應(yīng)進(jìn)行全面手術(shù)分期（包括盆腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、盆腹腔腹膜多處活檢、腹膜后淋巴結(jié)切除等）。,特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治,診治中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 2.手術(shù)治療：同卵巢癌細(xì)胞減滅縮瘤術(shù)，包括大網(wǎng)膜切除等。 3.重視術(shù)后輔助放化療：該類腫瘤多數(shù)分化不良，盆腹腔早期播散。術(shù)后化療中以鉑類為主，常選用與卵巢漿液性乳頭狀瘤相同方案，如：TP、CP或CAP等。放療則多選用陰道腔內(nèi)照射控制局部復(fù)發(fā)。,特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治,診治中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 4.與卵巢漿液性乳頭狀癌鑒別要點(diǎn)： 卵巢與子宮均受累，但主要病灶在子宮； 卵巢內(nèi)病變僅為卵巢門淋巴管瘤栓； 若盆腹

14、腔內(nèi)有病變，卵巢皮質(zhì)僅有鏡下受累，則可診斷為本病。,特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治,子宮癌肉瘤： 子宮癌肉瘤屬上皮癌，NCCN將其劃入特殊類型的子宮內(nèi)膜癌，其惡性程度高，早期腹腔、淋巴、血液循環(huán)轉(zhuǎn)移。,特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治,子宮癌肉瘤： 手術(shù)治療上應(yīng)按高級別特殊類型內(nèi)膜癌處理。 對化療敏感（異環(huán)磷酰胺）。聯(lián)合治療方案推薦異環(huán)磷酰胺+順鉑。 術(shù)后盆腔照射可有效控制復(fù)發(fā)提高生存率。,特殊情況的處理,1.子宮切除術(shù)方診斷的患者： 應(yīng)根據(jù)高危因素，如組織分級、肌層浸潤深度、 病理類型等制訂進(jìn)一步治療方案。G1或G2、淺肌 層浸潤無脈管受累，不需要進(jìn)一步治療。G3、深 肌層浸潤、脈管受累、特殊病理類型等，

15、均應(yīng)再 次手術(shù)完成分期及切除附件，亦可根據(jù)情況采用盆腔外照射代替手術(shù)。,特殊情況的處理,2.年輕婦女內(nèi)膜癌的診治問題： 35歲以下婦女子宮內(nèi)膜癌在診斷中注意與內(nèi)膜重度不典型增生鑒別、有無與雌激素相關(guān)疾病存在。孕激素可治愈內(nèi)膜不典型增生且保留生育能力。若確診為癌，已有生育者可選用全子宮及附件切除術(shù)。若癌的病理診斷不能確定，應(yīng)由患者自己決定是否進(jìn)行保守治療，若采用大劑量孕激素治療，嚴(yán)密隨訪治療3個月后行全面診刮評估療效。,特殊情況的處理,3.保留生育功能問題： 風(fēng)險(xiǎn)： 治療過程中，內(nèi)膜癌進(jìn)展、惡化甚至危機(jī)生命。 內(nèi)膜癌患者可同時伴有卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。,特殊情況的處理,3.保留生育功能問題： 風(fēng)險(xiǎn)： 內(nèi)膜癌病理類型診斷困難，重復(fù)性差，影響病例選擇。 即使保留生育功能治療成功后，生育問題及促排卵藥物與內(nèi)膜癌的關(guān)系尚不明確,特殊情況的處理,