糖尿病教學(xué)查房課件.ppt

1、糖尿病 diabetes mellitus 內(nèi)分泌科 2014-2-28,教學(xué)查房,IDF在世界糖尿病日的宣傳視頻,DM在世界流行,2Diabetes Atlas, third edition International Diabetes Federation, 2006. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 24: 2a1-22,IDF統(tǒng)計(jì)全球DM患者 2003：1.94億 2006：2.46億，預(yù)計(jì)2025年 達(dá)3.8億 2011：3.66億,患病率,30年間患病率增長(zhǎng)14倍,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版） WY Yang, et al. N Engl J M

2、ed 2010;362:1090-101.,（年）,我國(guó)糖尿病患病率顯著上升,中國(guó)成為DM第一大國(guó),1、了解DM定義和分類(lèi) 2、了解1型DM與2型DM病因、發(fā)病機(jī)理 3、掌握DM的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、輔助檢查及診斷思路 4、掌握DM的治療原則,教學(xué)查房目的,重點(diǎn)： 1、診斷思路 2、治療方案 難點(diǎn)： 1、鑒別診斷 2、并發(fā)癥篩查 3、治療藥物選擇,教學(xué)查房重點(diǎn)和難點(diǎn),教學(xué)查房安排,第一階段：（示教室） 說(shuō)明教學(xué)查房目的，提出重點(diǎn)和安排 第二階段：（病房） 匯報(bào)病史，體格檢查，三基提問(wèn) 第三階段：（示教室） 總結(jié)臨床特點(diǎn) 病例分析討論 DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 1型與2型DM的鑒別診斷； DM的并發(fā)癥；

3、DM的合并癥； DM的診斷思路；DM的治療原則； DM的達(dá)標(biāo)治療 歸納診斷和治療 記錄,第二階段：（病房）匯報(bào)病史，體格檢查，三基提問(wèn),患者周建國(guó)，男，51歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高半年，口干多飲、多尿1月”入院?；颊呷ツ?月體檢時(shí)查空腹血糖 17.0mmol/L，當(dāng)時(shí)無(wú)不適，診斷2型糖尿病，曾短暫胰島素皮下注射降糖，后使用二甲雙胍（0.25-0.5g 3/日）、消渴丸（5-15粒 3/日）降糖，偶測(cè)空腹血糖 7-12mmol/L，餐后血糖 9-15mmol/L。1月前始出現(xiàn)口干多飲、多尿，乏力，2013-2-16門(mén)診查空腹血糖13.2mmol/L，餐后血糖18.5mmol/L，擬“2型糖尿病”收入

4、科。病程中無(wú)易饑、視物模糊及肢麻，精神軟，愛(ài)吃零食，運(yùn)動(dòng)少，每晚夜尿1-2次，近半年體重減輕4公斤。 有高血壓2年，血壓最高180/100mmHg，現(xiàn)服珍菊降壓片（1片/日）降壓。吸煙500年支。母親、舅舅、叔叔有糖尿病。 體檢:血壓113/83mmHg.身高170cm,體重85kg,BMI 29.4kg/cm2，腹圍92.0cm，臀圍87.4cm，WHR 1.05。甲狀腺不大。心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹飽滿，肝未觸及，未聞及血管雜音，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，四肢觸覺(jué)及震動(dòng)覺(jué)正常。 輔檢:空腹血糖12.89mmol/L;果糖胺2.30mmol/L;糖化血紅蛋白12.01%;尿常規(guī):尿糖3+,蛋

5、白-,酮體-;血脂:總膽固醇5.59mmol/L,甘油三脂4.54mmol/L、高密度脂蛋白1.17mmol/L、低密度脂蛋白3.46mmol/L；尿酸430umol/L。胰島素及C-肽釋放試驗(yàn)：表現(xiàn)分泌高峰延遲及低下。腹部彩超示脂肪肝；膽囊結(jié)石，膽泥淤積；尿微量白蛋白、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶、甲功正常。心電圖、胸片、心臟彩超、眼底照相、神經(jīng)傳導(dǎo)速度未見(jiàn)明顯異常。,第三階段：（示教室）,1、總結(jié)臨床特點(diǎn) 2、病例分析討論 3、歸納診斷和治療 4、記錄,該患者臨床特點(diǎn),1.51歲男性，病程較短，有DM家族史，高血壓病史； 2.血糖升高半年，多飲、多尿1月。使用二甲雙胍、消渴丸降糖，近期血糖控制差

6、，查空腹血糖13.2mmol/L，餐后血糖18.5mmol/L ； 3.腹型肥胖，心肺及神經(jīng)系統(tǒng)（-）。 4.輔檢：TG 4.54mmol/L、LDL-C 3.46mmol/L；尿酸 430umol/L；彩超示脂肪肝、膽囊結(jié)石。,1、DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 2、DM前期的判定？,高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn),ADA：HbA1c 5.7-6.5%,normal,ADA：HbA1c 6.5%,3、2011年ADA將糖化血紅蛋白（HbA1c）大于6.5%做為DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，ADA為什么將HbA1c列入診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 而我國(guó)目前為什么未采用？,列入診斷主要因?yàn)椋?HbA1c可反應(yīng)2-3月平均血糖水平，不受應(yīng)激性高血糖的影響，

7、是目前評(píng)價(jià)血糖控制的金指標(biāo)。,我國(guó)未采用主要因?yàn)椋?中國(guó)各地尚未統(tǒng)一采用標(biāo)準(zhǔn)化方法和設(shè)備進(jìn)行HbA1c檢測(cè)。 HbA1c診斷DM的切點(diǎn)缺乏循證醫(yī)學(xué)研究。,腎臟疾病腎糖閾下降時(shí)可出現(xiàn)尿糖。應(yīng)激性高血糖或大量進(jìn)食，可出現(xiàn)一過(guò)性尿糖，所以尿糖不能做為DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。,4、尿糖能否作為DM診斷標(biāo)準(zhǔn)？,指尖血糖能否作為DM診斷標(biāo)準(zhǔn)？,血糖儀測(cè)的指尖血糖，是毛細(xì)血管全血血糖，其結(jié)果與靜脈血漿葡萄糖有差異，因此，指尖血糖不能作為DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，只能用于病情監(jiān)測(cè)。,DM診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)靜脈血漿血糖制定！,5、DM分為哪幾個(gè)類(lèi)型？,1型，2型，其他特殊類(lèi)型，妊娠期DM,6、該患者如何與Cushing綜合征鑒別？,cu

8、shing綜合征一般表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉，皮膚紫紋，血皮質(zhì)醇分泌增多，失去晝夜分泌節(jié)律，不能被小劑量地塞米松抑制，24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)醇，尿游離皮質(zhì)醇升高。,7、1型和2型DM如何鑒別？,8、DM有哪些并發(fā)癥？,9、DM有哪些合并癥？,感染、血脂異常、高血壓、高尿酸血癥、肥胖、脂肪肝、膽囊炎膽石癥、白內(nèi)障、腫瘤、癡呆等,DM的診斷思路,是不是DM？ 什么類(lèi)型DM？ 排除特殊類(lèi)型DM及妊娠DM，1型DM與2型DM鑒別； DM有什么并發(fā)癥？合并癥？,該患者初步診斷：,1.2型DM 2.高血壓病3級(jí)（極高危） 3.混合型高脂血癥 4.高尿酸血癥 5.脂肪肝 6.膽囊結(jié)石,10、DM的治療總策略

9、是什么？,11、該患者入院前口服二甲雙胍+消渴丸降糖，入院后降糖方案改二甲雙胍（0.5g 3/日）+阿卡波糖（100mg 3/日） +甘精胰島素(10u皮下注射 1/晚），是否合理？,中國(guó)新指南2型糖尿病治療路徑圖,成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)（2013.1）,12、 該患者現(xiàn)用珍菊降壓片降壓，血壓控制在130/80mmHg以下，你認(rèn)為還有必要調(diào)整降壓藥嗎？,13、該患者為混合型高脂血癥，現(xiàn)用辛伐他汀（20mg/晚）調(diào)脂，是否恰當(dāng)？,中國(guó)2型糖尿病防治指南2010,中國(guó)成人血脂異常防治指南2007,DM患者心血管并發(fā)癥預(yù)防雙ABC達(dá)標(biāo)策略,加強(qiáng)DM患者心血管疾病危險(xiǎn)因素的全面干預(yù)，已成為核心策略。這一策略可簡(jiǎn)單概括為雙ABC六方面,鄒大進(jìn),楊前勇.糖尿病的診治與進(jìn)展.藥學(xué)服用與研究,2006:6（1）:1-5,14、該患者是否需要抗血小板治療？,