無創(chuàng)機械通氣.ppt

1、1,無創(chuàng)機械通氣 （NoninvasiveVentilation）,十八病區(qū) 曾紅美,2,一、無創(chuàng)機械通氣 是指無需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開）所進行的機械通氣，目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/面罩實施的無創(chuàng)正壓機械通氣,對主要的呼吸疾病適用無創(chuàng)通氣的分析,3,二、哪些疾病需要使用無創(chuàng)通氣？,1.COPD慢性呼衰急性加重 2.心源性肺水腫 3.重癥支氣管哮喘 4.手術(shù)后呼吸功能障礙 5.有創(chuàng)通氣撤機過程中 6.阻塞性睡眠功能障礙（OSAS） 7.其他呼吸系統(tǒng)障礙疾病,4,慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)是以不完全可逆性氣流受限為特征的

2、疾病。氣流受限通常是漸進性的，并且伴有肺部對有毒顆?；驓怏w的異常的炎癥反應(yīng),可引起全身性損害。是全球?qū)е侣园l(fā)病及慢性死亡的主要病因，估計在未來的幾十年中其發(fā)病率及死亡率將會繼續(xù)增加.機械通氣挽救不少COPD患者的生命或延長COPD患者生命。 此時主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι摺⒎蝿討B(tài)過度充氣形成PEEPi，呼吸驅(qū)動增強、呼吸肌疲勞等。 有報告證明，在急性加重期，PEEPi平均為6.52.5cmH2O。因此，為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加435%之多。,5,1.COPD慢性呼衰急性加重,早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞

3、，避免人工氣道的建立。 常用雙水平正壓通氣模式（Bilevel或BiPAP） 吸氣壓力（IPAP）8-25cmH2O，根據(jù)臨床、潮氣量/分鐘通氣量監(jiān)測、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測、血氣等數(shù)據(jù)，逐漸升高IPAP到最恰當(dāng)?shù)闹?呼吸明顯改善而心血管系統(tǒng)無明顯抑制 呼氣壓力（EPAP）一般穩(wěn)定在2-4cmH2O水平 COPD病人可能有內(nèi)源性PEEP，在呼吸機設(shè)置不當(dāng)時可能加重，呼氣靈敏度應(yīng)設(shè)置較高，30-40%,6,2.心源性肺水腫,臨床上通常將肺水腫分為心源性肺水腫和非心源性肺水腫 兩大類.心源性肺水腫多起因于急性左心室衰竭,常見于器質(zhì)性心臟血管病或突然增加心臟負荷的各種情況.非心源性肺水腫的病因十分復(fù)雜,

4、除急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)大家比較熟悉 心源性肺水腫是無創(chuàng)通氣很好的適應(yīng)證之一.,7,PEEP（EPAP）正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓，有對抗肺水腫的作用,改善通氣/血流比值，從而改善氧合. IPAP的支持壓增加肺泡通氣量，從而改善氧合 多數(shù)研究認為低水平的PEEP（5cmH2O）能夠改善基礎(chǔ)心功能較差患者的心輸量 但是PEEP過高反而會增加肺血管阻力。 CPAP模式，治療壓力5-10cm H2O 雙水平模式BiPAP/Bilevel (PSV+PEEP 或S，S/T），常用治療壓力：IPAP 5-10cm H2O，EPAP0-5cm H2O 對于使用CPAP模式后，改善不明顯的病人可以試用B

5、iPAP模式 可以使用鼻罩，若張口呼吸漏氣，可以改用面罩,8,3、重癥支管哮喘,嚴(yán)重哮喘發(fā)作時的PEEPi可達919cmH2O，無創(chuàng)通氣加用外在PEEP可有效對抗PEEPi，當(dāng)PEEP為7cmH2O時，小支氣管可擴張1mm，中等支氣管可擴張2mm，可以明顯減輕氣道阻力。 無創(chuàng)通氣的應(yīng)用也可以緩解呼吸肌的疲勞，減輕因胸內(nèi)壓過度波動對血流動力學(xué)的影響。,9,10,三、無創(chuàng)通氣的臨床益處,11 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,四、無創(chuàng)通氣的臨床作用,(一) ：兩者的根本區(qū)別 呼吸機與患者的連接方式不同 無創(chuàng)通氣： 以口/鼻面罩和患者相連 有創(chuàng)通氣： 需

6、建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）,12,五、無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的區(qū)別,(二)有創(chuàng)通氣所面臨的挑戰(zhàn) 1、創(chuàng)傷性 2、病人依從性差 3、高感染率：呼吸機相關(guān)肺炎（VAP)、鼻竇炎 4、并發(fā)癥：肺容積損傷、肺氣壓傷、氣管-食管瘺等 5、醫(yī)護工作量極大：機器調(diào)試、病人的監(jiān)護、血氣監(jiān)護、無菌操作 6、呼吸機依賴 7、費用昂貴,13,(三)無創(chuàng)通氣明顯益處 1、非創(chuàng)傷 2、感染率低，幾乎沒有VAP 3、直接損傷輕微，并發(fā)癥少而輕 4、保留患者的正常功能（說話、進食、咳嗽），痛苦小，易接受 5、使用方便，可以隨時上機，隨時撤機 6、輔助呼吸機依賴患者脫機，有助于早期脫機，縮短插管時間、縮短ICU住院時

7、間 7、明顯減少插管率,14,了解通氣模式的含義、主要參數(shù)的含義,常見的通氣模式 CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式 S：自主呼吸模式 ST：自主呼吸/時間控制 T：時間控制通氣,15,六、無創(chuàng)通氣的模式,以ST模式為例,將依次設(shè)定以下參數(shù): IPAP-吸氣正壓 (8-25cmH2O) EPAP-呼氣正壓(2-4cmH2O) Resp Rate-呼吸頻率(12-20) RISE TIME-上升時間 IPAPMax-最長吸氣時間限制1-1.5”2.5” IPAPMin-最短吸氣時間限制0.6-0.7” MAXI:E-最大吸呼比(1:1.5-2) (根據(jù)IPAPM和RR計算值) 吸氣觸發(fā)-TRIGGE

8、R 呼氣觸發(fā)-CYCLE,16,1、實行無創(chuàng)通氣的基本條件 神志清楚，合作治療 無需氣道保護（氣道分泌物、誤吸） 血流動力學(xué)穩(wěn)定 無影響使用鼻/面罩的面部損傷 合適的鼻/面罩,17,七、無創(chuàng)通氣的實施標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證,2、無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證,1、任何輕中重度急性呼衰（PH大于7.25） 2、慢性呼衰康復(fù)治療，家庭機械通氣 3、預(yù)防呼衰：如外科術(shù)后支持 4、各種呼衰拒絕有創(chuàng)通氣者 5、無禁忌證者,18,3、絕對禁忌癥: 呼吸心跳停止 自主呼吸微弱、昏迷 合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病、血流動力學(xué)不穩(wěn) 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形 誤吸的可能性極高 不合作,19,4、相對禁忌癥: 嚴(yán)重低

9、氧血癥（PO2 45mmHg） 嚴(yán)重酸中毒 （PH 7.20 ） 氣道分泌物多/排痰障礙 嚴(yán)重感染 極度緊張 嚴(yán)重肥胖 上氣道機械性阻塞,20,21,八、無創(chuàng)呼吸機操作技巧,22 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,無創(chuàng)呼吸機與病人的連接,（1）選擇正確病人： 早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求 神志清楚，能夠配合的患者 痰量不多，可自主有效咯痰患者 血流動力學(xué)穩(wěn)定,1、選 擇 合 適 的 病 人,24,（2）病人上機指征（時機）： 輕到中等程度的呼吸困難，呼吸頻率25/min 但小于35次/分 動用輔助呼吸肌 胸腹矛盾運動 pH7.30， PaCO2

10、45mmHg，但 60-70mmHg SpO290%,第一步：與患者充分交流 第二步：適應(yīng)性連機 第三步：參數(shù)調(diào)節(jié) 第四步：監(jiān)測,2、無創(chuàng)通氣的操作-要點,第一步-同患者充分交流,1、 講明接受無創(chuàng)通氣的必要性 2、消除不良心理因素（恐懼、緊張） 3、叫患者平靜放松呼吸 面罩時盡量不用口吸 鼻罩時要閉口呼吸 4、行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施 漏氣、壓迫疼痛等，解釋漏氣口的作用 5、盡可能長時間行無創(chuàng)通氣，不能因無創(chuàng)通氣而影響排痰 6、教會患者和家屬如何迅速摘下面罩,連機前準(zhǔn)備 1、體位：半臥位或坐位 2、檢查呼吸機是否能正常運轉(zhuǎn) 3、檢查聯(lián)接管，避免漏氣 4、選擇合適的鼻面罩#口鼻面罩

11、 5、開機，初始通氣參數(shù)的設(shè)置： EPAP：最低位置，IPAP：812 cmH2O 聯(lián)接氧氣：將氧流量調(diào)節(jié)在5L/min左右,第二步-適應(yīng)性聯(lián)機,第三步-參數(shù)調(diào)節(jié),逐漸增加IPAP 每次13cmH2O，最高不得超過30cmH2O 26min增加1次 直至呼吸平穩(wěn)，達到目標(biāo)潮氣量 逐漸增加EPAP至47cmH2O IPAP隨EPAP同步增加 根據(jù)SaO2或PaO2調(diào)節(jié)氧流量 氧流量不宜過大,第四步-上機后的監(jiān)測,鼻/面罩與面頰接觸部是否漏氣 -漏氣的危害：影響人-機協(xié)調(diào)性 人機協(xié)調(diào)性判斷 主要是指患者呼吸氣時相與呼吸機高低壓力轉(zhuǎn)換是否一致 望、聞、問、切 通氣效果 及時調(diào)整、與患者交流,1）通氣2小時后呼吸困難加重或氣體交換無改善（PCO2下降 16%，PH 7.30 ，PO2 40mmHg ） 2）出現(xiàn)嘔吐、消化道出血 3）氣道分泌物增多，引流困難 4）出現(xiàn)低血壓，嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常的表現(xiàn) 5）原有的神智障礙應(yīng)用無創(chuàng)通氣30分鐘無改善，或因缺氧出現(xiàn)煩躁不安,3、中止無創(chuàng)通氣的參考標(biāo)準(zhǔn),31,1、評估病人.了解病情,解釋,取得病人的配合 2、 洗手,戴口罩. 3、準(zhǔn)備無 創(chuàng)呼吸機,濕化罐加無菌注射用水至標(biāo)志線,連接管道,接通電源,打開開關(guān)自檢. 4、根據(jù)病情調(diào)節(jié)模式及參數(shù) 5、接氧氣,氧流量調(diào)至5l/Min,幫助病人攜帶面罩(病人感到舒適或血氧飽和度上升),無創(chuàng)呼吸機操