《糖尿病調(diào)糖方案》PPT課件

1、-胰島素泵治療規(guī)范,中國胰島素泵治療指南（2009）,指南指引方向,基礎輸注率,補充或校正大劑量,12 am,0 am,12 pm,6,5,4,3,2,1,餐前大劑量,CSII:模擬生理性胰島素作用模式,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,胰島素泵治療（CSII）是一種療法,采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,+,輸入裝置,治療方法,胰島素泵治療的目的,作為一種特殊的胰島素輸入裝置，胰島素泵治療的目的 與胰島素治療的目的一致：即控制糖尿病患者的高血糖，以 減少糖尿

2、病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險。 相對于常規(guī)的胰島素治療方法，胰島素泵治療可更長期 平穩(wěn)、安全地控制血糖，減少低血糖的發(fā)生、提高生活質(zhì)量。,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,胰島素泵治療的血糖控制目標,參考：中國糖尿病防治指南血糖控制目標 血糖控制在一些特殊人群，特殊情況下應注意個體化！,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,個性化的血糖控制目標,成年病人的控制目標： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人7mmol/L 餐前：4.4-7.8mmol/L 餐后2小時：4.4-8mmol/L 老年人10mmol/L 入睡前：5.6-7.8mmol/L 夜間3點：5mmol/L 合并低血糖反復發(fā)

3、作或無感知性低血糖：餐前：5.6-8.9mmol/L 懷孕時：餐前：5.6mmol/L 餐后2小時：6.7mmol/L,胰島素泵使用的胰島素類型,類型選擇： 可選短效人胰島素或速效人胰島素類似物 中效、長效、預混胰島素不能用于胰島素泵治療 常規(guī)濃度：U-100（100mU/L） 特殊情況可使用濃度為U-40（40mU/L）的低濃度胰島素，但要注意換算和核實胰島素泵有無與低濃度胰島素相關的功能。 選用胰島素時，應遵循胰島素說明書。,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,指南指引方向,使用胰島素泵前的準備工作,醫(yī)生或醫(yī)療小組為患者提供24小時的咨詢服務 家庭成員或其他親屬接受有關糖尿病知識的教育

4、多次的血糖自我監(jiān)測（三餐前后、睡前、3Am 以及有低血糖或高血糖癥狀時） 固定的飲食計劃（在基礎率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）,用泵前已接受胰島素治療的患者 一日總量（U） 用泵前胰島素用量（U） (70%100%),胰島素泵初始劑量的設定,用泵前未接受過胰島素治療的患者 可根據(jù)不同的糖尿病類型和體重情況來設定用泵時初始胰島素總量： 1DM：一日總量（U） 體重（kg）（0.40.5） 2DM：一日總量（U） 體重（kg）（0.50.8）,應根據(jù)患者DM分型、血糖水平及體重情況來確定初始推薦劑量！,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,胰島素泵初始劑量的設定和分配（

5、示意圖）,注：青春期兒童因生長發(fā)育需攝入更多熱量，故60%用于餐前量，40%用于基礎率。,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,用泵前總量：40u,用泵的起始劑量：36u,基礎輸注量：18u,餐前大劑量：18u,基礎輸注率：0.75u/h,早：6u,中：6u,晚：6u,90,50%,50%,1/24,1/3,1/3,1/3,舉 例,如何設置初始基礎輸注率？,基礎輸注率與時間段應根據(jù)患者的血糖波動情況以及 生活狀況來設定。 基礎輸注率的設定模式較多，可根據(jù)血糖控制的需要 設置為一個或多個時間段。 臨床大多分為36個時間段。相對T2DM，一般T1DM采 用更多分段。,* 中國胰島素泵治療指南（20

6、09）,基礎輸注率的設置-一段法,基礎胰島素的需要量并非一成不變,基礎胰島素需要量的年齡特征揭示24h期間的顯著變異,Scheiner, Gary; Boyer, Bret A. Diabetes Research and Clinical Practice, 69 (2005) pg. 14-21.,n=322,降低半夜低血糖時基礎率,CSII-靈活多變的基礎輸注率分段設置,影響初始基礎輸注率設定的因素,降糖藥物的洗脫期（口服藥OHA、中/長效或預混胰島素）： 若在開始泵治療前沒有停用中效、長效胰島素或口服降糖藥，可設置一個臨時基礎輸注率，在前1224h輸注低于計算劑量50%的胰島素，以減少

7、低血糖發(fā)生的危險性。 活動量 精神和心理狀態(tài) 年齡,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,三種餐前大劑量波形的靈活應用,可采用三種方式中的任何一種輸注餐前大劑量，使之符合各種情況。,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,根據(jù)不同食物成分轉(zhuǎn)化為血糖速度的特點， 選擇不同餐前大劑量的輸注波形,常波,碳水化合物,蛋白質(zhì),脂肪,吸收的百分比,進餐時間（小時）,餐前大劑量,常規(guī)餐前大劑量,定義：在一段短時間內(nèi)輸注指定劑量的胰島素。 用途： 校正進食高碳水化合物、低脂、低蛋白質(zhì)、少纖維素的食物 零食后的高血糖,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,方波餐前大劑量,定義：餐前大劑量總量不變，在30min到8

8、h內(nèi)均勻輸注 一個餐前大劑量，通過延長輸注胰島素時間來 適應血糖變化。 用途：需要更長時間吸收的食物或延遲吸收的情況 高蛋白或高脂肪食物 長時間吃零食 由于胃輕癱而延遲消化,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,胃輕癱患者（消化緩慢），常波的胰島素作用曲線峰值較CHO吸收提前，導致餐后高血糖。,根據(jù)胃輕癱患者的血糖變化特點，設計方波餐前大劑量輸注,使用方波，胰島素作用曲線和胃輕癱患者的CHO吸收相吻合，更好地控制餐后血糖。,根據(jù)長時間進餐者的血糖變化特點，設計方波餐前大劑量輸注,對于進餐時間的延長，常波的胰島素作用曲線過早發(fā)揮作用，來應付CHO的吸收， 導致餐后高血糖。,使用方波，胰島素的作用

9、曲線 和延長進餐的CHO吸收相吻合，會更好地控制餐后血糖。,雙波餐前大劑量,定義：餐前大劑量總量不變，分割成一個常規(guī)餐前大劑量 和隨后的一個方波餐前大劑量。 用途：當攝入同時含有容易消化部分 和需要長時間才能吸收的混合 食物時，如西式快餐、宴會等,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,雙波：餐前量的2/3常規(guī)波（normal） 餐前量的1/3方波（square） 方波的時間分配：,雙波/方波餐前大劑量的設定,餐前大劑量設定時，需考慮的要點,餐前血糖 進餐的食物: - 成分：CHO、蛋白質(zhì)、脂肪與纖維素 - 胰島素/碳水化合物比例 - 胰島素敏感系數(shù) 進餐的時間:快餐或宴會,正常波對高脂/低脂飲

10、食的血糖控制,Lee ADA 2002 poster,指南指引方向,胰島素劑量調(diào)整的原則是根據(jù)自我血糖或動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果 進行動態(tài)調(diào)整。必須在專業(yè)醫(yī)師指導下進行胰島素劑量調(diào)節(jié)。 以下情況應更注意調(diào)整胰島素泵劑量： 初始胰島素治療 有血糖劇烈波動 有低血糖發(fā)生 患其他疾病、發(fā)熱、應激狀態(tài)（如創(chuàng)傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過度等）而引起血糖升高 婦女月經(jīng)前后 妊娠期 血糖未達標 飲食和運動等生活方式發(fā)生改變時,胰島素泵輸入胰島素劑量的調(diào)整,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,胰島素泵血糖精細調(diào)整原則先調(diào)基礎輸注率，再調(diào)餐前大劑量,為減少血糖波動，可按照以下標準衡量是否應調(diào)整泵劑量： 基礎

11、輸注率調(diào)整原則：30原則 每餐前/睡前血糖與前一餐餐后2小時血糖相比(也適用于空腹 血糖與3點血糖、3點血糖與睡前血糖相比）改變應30mg/dl（1.7 mmol/L），否則需調(diào)整基礎輸注率。 餐前大劑量調(diào)整原則：50原則 每餐后2小時血糖與同一餐前血糖相比較，改變應50mg/dl（2.8mmol/L），否則需調(diào)整餐前大劑量。 如有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖。,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,基礎輸注率調(diào)整（30原則）舉例,某患者用胰島素泵治療，早餐大劑量給予8U短效胰島素， 早餐后2h血糖為10mmol/L，午餐前血糖5.0mmol/L。,（餐前目標血糖 4.4-7.0mmol/L 餐

12、后2h目標血糖10 mmol/L）,午餐前血糖與早餐后2h血糖差值： 10 - 5 = 5 （1.7mmol/L）,應調(diào)整9:00-12:00的基礎輸注率：減少0.1u/h,基礎輸注率從一段到多段的原則,開始可只設一段基礎率，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結(jié)果判斷是否需要增加第二段或多段基礎率。 基礎率的調(diào)整應在血糖波動之前2-3小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）。,血糖上升， 應增加基礎率,基礎輸注率: 0:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,10.4,基礎輸注率： 1) 0:00 0.6 u/h 2) 3:00 1.2 u/h 3) 7:00 0.6 u/

13、h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,4.6,血糖增幅1.7mmol/L（30原則），基礎率可增加1倍,良好而穩(wěn)定 的基礎率,舉例：黎明現(xiàn)象,在血糖開始升高或降低的2-3個小時前就開始調(diào)整基礎率,如果餐前BG很低，應考慮降低白天基礎率,基礎輸注率： 1) 0:00 0.5 u/h 2) 3:00 0.7 u/h 3) 9:00 0.5 u/h,6.7,60 g,6.0 u,7.5,4.5,45 g,4.5u,7,4.3,75 g,7.5 u,6.9,需調(diào)整白天基礎輸注率的起始時間,5.5,調(diào)整后要測試血糖,基礎輸注率： 1）0:00 0.5 u/h 2）3:00 0.7 u/h

14、3）7:00 0.6 u/h,舉例：餐前低血糖,某患者用胰島素泵治療，午餐大劑量給予10U短效胰島素， 午餐前血糖是5.5mmol/L，午餐后2h血糖是12.7mmol/L,（餐前目標血糖 4.4-7.0mmol/L 餐后2h目標血糖10 mmol/L）,午餐后2h血糖與午餐前血糖差值： 12.7 - 5.5 = 7.2 （2.8mmol/L）,需增加午餐前大劑量,餐前大劑量調(diào)整（50原則）舉例,補充大劑量的應用,定義：在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量。 食物碳水化合物含量（g） 補充大劑量（U） = 碳水化合物系數(shù)（g/U） 碳水化合物系數(shù)即患者每1U胰島素所能平衡的碳水化合物克

15、數(shù)。 500或450（g） 碳水化合物系數(shù)（g/U胰島素）= 每日胰島素總量（U）,注意:（短效胰島素用450，速效胰島素用500） 此種計算方法適用于用胰島素泵治療且血糖已達標者 以基礎輸注率用量正確為前提,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,根據(jù)體重及每日胰島素總量估算開始泵治療時的基礎輸注量 與每注射1單位胰島素追加量能平衡的碳水化合物重量,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,校正大劑量的應用,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,定義：糾正當前高于目標值的血糖時所補充的胰島素量， 來加強血糖的控制。 （實測血糖 目標血糖） 校正大劑量（U） = 胰島素敏感

16、系數(shù)（ISF） 胰島素敏感系數(shù)（ISF)根據(jù)全天胰島素用量計算，表示每1U 胰島素能降低的血糖值。 1800或1500 胰島素敏感系數(shù)（mmol/L）= 每日胰島素總量（U） 18 備注：短效胰島素用1500，速效胰島素用1800,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,胰島素敏感系數(shù)（ISF）1800/1500法則,患者每1U胰島素能降低的血糖值，因人而異，根據(jù)全天胰島素用量計算。,應用校正大劑量時要注意,經(jīng)驗的方法： 餐前測得高血糖 可將該糾正劑量100%加入餐前量 餐后測得高血糖 可80%給予扣除“活性胰島素” 睡前測得高血糖 可50%-80%給予扣除“活性胰島素”,防止“矯枉過正”！,校

17、正大劑量經(jīng)驗估算方法舉例,患者45歲，一日胰島素總量42U，某點血12mmol/L， 要求控制在6mmol/L。 ISF = 1500 / 42 / 18 = 2mmol/L 補充量 = 126 / 2 = 3U 餐前 3U 餐后 2.4U 睡前 1.5 - 2.4U,經(jīng)驗的 考慮存 在風險,我們需要科學的方法！,為糾正高血糖，反復補充劑量，導致胰島素累積,低血糖,糾正高血糖時需考慮胰島素累積避免醫(yī)源性低血糖,活性胰島素(active insulin) 已經(jīng)輸注到體內(nèi)的、尚未使用的大劑量胰島素。 活性胰島素不是血液中的胰島素殘余量（藥代學）， 而是細胞中胰島素發(fā)揮降糖作用的殘余量（藥效學）。

18、胰島素累積(Insulin Stacking) 在使用校正大劑量糾正高血糖時，體內(nèi)仍有顯著的殘留活性胰島素量。,速效胰島素不同時間點活性胰島素（）,在2小時40分時51% of 胰島素仍有活性,712胰島素泵可自動追蹤體內(nèi)剩余活性胰島素, 避免矯枉過正,有效減少低血糖性血糖波動。,當前血糖值：15.9 mmol/L 目標血糖值：7.8 mmol/L 胰島素敏感系數(shù)：2.7 估算校正量:,實際校正大劑量:,（15.9-7.8）/2.7 = 3 U,活性胰島素:,0.8 U,712大劑量向?qū)в嬎闫?-自動追蹤體內(nèi)活性胰島素,Example:,2.2U,712大劑量向?qū)в嬎闫?-科學追蹤活性胰島素，

19、避免矯枉過正發(fā)生低血糖!,糾正高血糖時,使用712大劑量向?qū)У囊徊椒?預先設置患者個性化參數(shù) （目標血糖值、胰島素敏感系數(shù)） 一步法：您只需輸入的數(shù)據(jù)當前血糖值 712大劑量向?qū)ё詣痈欝w內(nèi)剩余活性胰島素量，機器自動計算出推薦估算值。,聰明的魔術師,醫(yī)生：好助手 患者：保健醫(yī),用泵時發(fā)生低血糖的處理,懷疑低血糖時立即測定血糖以確診 了解低血糖原因，處理低血糖，每15min監(jiān)測血糖一次，直至血糖穩(wěn)定 如需要，可暫停泵治療 檢查泵是否工作正常，泵設定程序是否正確：時間、基礎輸注率、餐前大劑量、每日總量 檢查狀態(tài)屏，檢查儲藥器，如儲藥器內(nèi)的胰島素量少于狀態(tài)屏的顯示量，可能為胰島素泵輸注胰島素過量 如

20、考慮低血糖是由于胰島素用量過大所致，調(diào)整胰島素用量： （1）空腹低血糖：降低夜間基礎輸注率 （2）中晚餐前低血糖：降低餐前基礎輸注率或減少前一餐的餐前大劑量 （3）三餐后低血糖：減少餐前大劑量 （4）夜間低血糖：調(diào)整低血糖時段的基礎輸注率或減少晚餐前大劑量 發(fā)生低血糖后增加近期血糖監(jiān)測次數(shù) 注意無感知低血糖，尤其夜間低血糖，必要時使用動態(tài)血糖監(jiān)測了解血糖的波動情況,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,CGMS和CSII的聯(lián)合應用（雙C治療方案）,血糖控制不佳者可通過動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）更詳細的了解 血糖波動的情況，指導胰島素泵治療方案的調(diào)整。,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,-佩戴C

21、GMS,-佩戴CGMS -同時植入泵,雙C調(diào)整第二天,雙C調(diào)整第三天,雙C調(diào)整第一天,雙C調(diào)整第四天,接受雙C治療的患者,連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng),提供全面血糖信息,醫(yī)師解讀血糖信息, 制定調(diào)整治療方案,胰島素泵提供最模擬胰島B細胞的胰島素輸注方式,雙C治療的應用方法,第三步 根據(jù)CGMS圖評估CSII治療效果,第一步 根據(jù)CGMS圖指導CSII初始劑量,第二步 根據(jù)CGMS圖指導CSII劑量調(diào)整,大事件功能 病人教育：提高病人對雙C療法的依從性， 加強自我管理能力 幫助醫(yī)生：優(yōu)化雙C的血糖管理方案,雙C治療基礎輸注率調(diào)整,基礎胰島素過量,2.2mmol/L,5.6mmol/L,缺乏基礎胰島素,11.1mmol/L,患者首先佩戴CGMS24小時,植入胰島素