教學(xué)病例討論(改).ppt

1、教學(xué)案例討論，羅，急診科，一，病例內(nèi)容主訴：當前病史：既往病史：* *，女，16歲主訴：陣發(fā)性右腹痛，腹瀉與便秘交替2個月，高熱，右上腹，持續(xù)鈍痛1天。當前病史：患者兩個月前出現(xiàn)右腹部陣發(fā)性疼痛，無明顯誘因，且無放射。腹瀉和便秘交替出現(xiàn)，無發(fā)熱和膿血便，排尿正常。大便常規(guī)和血沉正常。全消化道鋇餐透視未見異常。根據(jù)“結(jié)腸過敏”進行治療是無效的。一天前，患者右上腹持續(xù)隱隱作痛，發(fā)冷發(fā)高燒，偶爾盜汗。體溫是40.2度。再次來到診所后，門診部因“膽道感染”住進了醫(yī)院。既往病史：無結(jié)核病史，月經(jīng)史153-4/28-30，量少，無痛經(jīng)史。體檢，T40.2 P104次/分鐘，R22次/分鐘，Bp17/11K

2、pa沈青，急性疾病。皮膚和粘膜未發(fā)現(xiàn)出血點和蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)沒有擴大。鞏膜上沒有黃色斑點，嘴唇上也沒有皰疹。兩邊的扁桃體都沒有腫大。柔軟的脖子。胸骨沒有壓痛。右下肺野的呼吸音稍低，兩肺聽不到濕羅音、干羅音和胸膜摩擦音。心臟聽診正常。腹部平坦，腹壁柔軟，無揉捏感，右上腹、右下腹、臍和右側(cè)有輕微壓痛，無反彈痛，無肝脾觸診，肝區(qū)叩診痛陽性，腹水征(-)，腸鳴音正常。兩個腎都沒有叩診疼痛。肛門診斷(-)。神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)異常。根據(jù)實驗室及其他輔助檢查，HGB 130 g/l網(wǎng)8.1 * 109 n78% l22% esr10min/h為尿常規(guī)和大便常規(guī)，肝功能正常。胸部X線透視：右膈運動減弱，胸片未見

3、異常。腹部超聲：膽囊大小和形狀正常，內(nèi)部回聲均勻，膽囊壁粗糙，無膽管系統(tǒng)擴張，肝和胰腺未見異常。心電圖正常。二。診斷思維，前瞻性思維，從疾病的發(fā)生和發(fā)展，當前的表現(xiàn)進行前瞻性分析。首先，分析疾病大致位置的系統(tǒng)性，即位置和特征，最后得出初步印象。根據(jù)“右腹痛、腹瀉、便秘交替兩個月”的慢性病程和“右上腹高熱隱痛一天”的急性加重，認為發(fā)病部位在腹腔和右下腹，疾病來源于或與消化系統(tǒng)密切相關(guān)。結(jié)合目前的體格檢查，“右上腹部、右下腹部、肚臍及右側(cè)有輕微壓痛，肝區(qū)叩診疼痛為陽性”，認為病變發(fā)生于右上腹部，發(fā)展至相對固定的右上腹部，然后加重，可能在右膈下肝膽系統(tǒng)、胰頭、右腎、部分小腸回盲部、闌尾腸系膜、右卵巢

4、、輸卵管、右腹膜等。定性：患者有2個月的慢性腹痛、腹瀉和便秘，伴有消化道刺激，偶爾盜汗，無發(fā)熱，排尿正常，糞便血常規(guī)和血沉正常。全消化道鋇餐透視未見異常。一天前急性加重，右上腹持續(xù)隱痛，寒戰(zhàn)和高燒，體溫40.2，這是一種嚴重的炎癥反應(yīng)，但血網(wǎng)8.1 * 109n78% l22%血沉為10分鐘/小時.這是一種由特殊疾病源引起的嚴重炎癥反應(yīng)，可以是傳染性或非傳染性的，但往往是傳染性的。根據(jù)初步印象，病變來自或與消化系統(tǒng)密切相關(guān)，消化系統(tǒng)從右腹部開始，發(fā)展到右上腹，然后惡化。它是由一種特殊的疾病源引起的。在慢性病程之后，急性惡化變成嚴重的炎癥反應(yīng)，其可以是傳染性的或非傳染性的，但往往是傳染性的。逆向

5、思考，分析當前癥狀和體征測試和輔助檢查，第一種形式，病史詢問，1。誘因：陣發(fā)性右腹痛、腹瀉、便秘，一個交替兩個月的慢性過程。2.發(fā)病季節(jié)：未知。3.熱型：急性高熱1天，無熱型。4.體溫上升和下降的方式：患者有寒戰(zhàn)和高燒，體溫40.2，為突然上升發(fā)熱。在瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、敗血病和輸血反應(yīng)中可見到突然發(fā)熱。5.伴隨癥狀：右上腹持續(xù)1天發(fā)冷和隱隱作痛。(1)寒戰(zhàn)發(fā)熱多見于敗血癥、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、流行性斑疹傷寒、傷寒、鸚鵡熱、天花、流行性出血熱和傳染性單核細胞增多癥。(2)發(fā)熱伴右上腹疼痛可由右膈下膿腫、肝、膽囊、膽道、胰頭、十二指腸、右腎和

6、大腸右段等問題引起，如右膈下膿腫、肝膿腫、病毒性肝炎、急性腎盂腎炎和急性膽囊炎。(3)發(fā)熱伴右中下腹疼痛(右下腹、臍及右側(cè)有輕微壓痛)，也可由盲腸、闌尾、右側(cè)卵巢、輸卵管、右側(cè)輸尿管等問題引起，如闌尾炎、腸結(jié)核、克羅恩病、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性出血壞死性腸炎、急性胰腺炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石及感染。腹痛的幾個特征，隱痛或隱痛常提示內(nèi)臟腹痛，持續(xù)隱痛或隱痛常提示內(nèi)臟炎癥或囊過度擴張。長期持續(xù)的隱痛或隱痛表明慢性炎癥或癌癥。闌尾炎、寄生蟲病、慢性膽囊炎等?？赡荛_始是一個慢性過程，然后變得急性。體檢，1。一般情況，全身皮膚和粘膜檢查，全身營養(yǎng)狀況：沈青，急性病。皮膚和粘膜未發(fā)現(xiàn)出血點和蜘蛛痣。2.注意全

7、身淋巴結(jié)是否腫大：淺表淋巴結(jié)不腫大。3.頭頸部檢查：鞏膜無黃色斑點，嘴唇無皰疹。兩邊的扁桃體都沒有腫大。柔軟的脖子。4.心臟狀況：心臟聽診正常。5.肺部檢查：胸骨無壓痛。右下肺野的呼吸音稍低，兩肺聽不到濕羅音、干羅音和胸膜摩擦音。6.腹部檢查：腹部平坦，腹壁柔軟，無揉捏感，右上腹、右下腹、肚臍及右側(cè)輕度壓痛，無反跳痛，無肝脾腫塊觸診，肝區(qū)叩診痛陽性，腹水征(-)，腸鳴音正常。兩個腎都沒有叩診疼痛。肛門診斷(-)。7.四肢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)異常。根據(jù)實驗室及其他輔助檢查，HGB 130 g/l網(wǎng)8.1 * 109 n78% l22% esr10min/h為尿常規(guī)和大便常規(guī)，肝功能正常

8、。胸部X線透視：右膈運動減弱，胸片未見異常。腹部超聲：膽囊大小和形狀正常，內(nèi)部回聲均勻，膽囊壁粗糙，無膽管系統(tǒng)擴張，肝和胰腺未見異常。心電圖正常。傳染病的鑒別診斷。膿毒病病原體從受損的皮膚和粘膜或其中一個感染病灶釋放出來，通過淋巴管和靜脈進入血液，生長繁殖并產(chǎn)生毒素。金黃色葡萄球菌敗血癥和革蘭氏陰性菌敗血癥很常見。前者以急性發(fā)作、突然發(fā)冷、高熱和熱型為特征，以多形性皮疹、皮膚和粘膜出血點、關(guān)節(jié)腫痛、心內(nèi)膜炎和游走性化膿性病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。外周血白細胞和中性粒細胞顯著增加。革蘭氏陰性細菌敗血癥通常為松弛熱、間歇熱或雙峰熱，可能伴有相對較慢的脈搏、壞死性皮疹、肝脾腫大和感染性休克。一些患者外周血

9、白細胞可能不高。多重血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)有助于致病菌的檢測。人們普遍認為，最好的采血時間應(yīng)該是在使用抗生素之前以及發(fā)冷和高燒時。鱟試驗(LLT)的陽性結(jié)果表明有革蘭氏陰性桿菌典型病例可能在一周后出現(xiàn)脾腫大和肝腫大。白細胞計數(shù)下降，弗瑞德-克拉夫特反應(yīng)陽性。從血液培養(yǎng)物中分離出傷寒桿菌。近年來，由于抗生素的廣泛使用，傷寒非典型病例不斷增多，并發(fā)癥不斷增多，類型復(fù)雜，應(yīng)引起重視。除了現(xiàn)在。4.局部感染：肝膿腫、急性膽道和泌尿生殖道感染、腹腔膿腫(可位于膈下、結(jié)腸旁、闌尾周圍、腹膜后等)。)是常見的。急性感染可引起高燒、疲勞、背痛、腹痛、惡心、嘔吐和其他伴隨癥狀。重要的是觀察體征的變化，并進行反復(fù)的實驗

10、室和輔助檢查，這對發(fā)現(xiàn)病變有重要價值。除了現(xiàn)在。非傳染性疾病，1。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE):在年輕女性中更為常見，且發(fā)熱時間更長。急性發(fā)作時有高熱，體溫可高達3940，常伴有關(guān)節(jié)痛、皮膚損傷、面部蝴蝶紅斑、日光過敏、貧血、疲勞、肢端動脈痙攣、出血斑等。臨床和實驗室檢查顯示，肝、腎、心、肺等多器官受損，溶血性貧血，白細胞和血小板減少，血沉升高，抗核抗體陽性(陽性率最高)，抗平滑肌抗體陽性(特異性最高)，骨髓和外周血中發(fā)現(xiàn)狼瘡細胞，或皮膚活檢陽性。不支持。2.風(fēng)濕熱：常侵襲青少年，發(fā)病前常有急性咽炎或扁桃體炎病史。這是由溶血性鏈球菌感染引起的全身性過敏反應(yīng)。病人經(jīng)常發(fā)燒，其中大部分是不規(guī)則發(fā)熱，經(jīng)

11、常伴有游走性關(guān)節(jié)痛、心率加快和心律不齊。部分患者軀干和四肢內(nèi)側(cè)出現(xiàn)環(huán)狀紅斑。在患病的關(guān)節(jié)區(qū)域可以看到皮下結(jié)節(jié)，它堅硬且無痛，不會附著在皮膚上。實驗室檢查顯示血沉加速，粘蛋白增加，抗鏈球菌溶血素“O”效價增加。不支持。3.血液?。杭毙园籽　盒粤馨土?、惡性組織細胞病、骨髓增生異常綜合征、急性再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤等血液病可表現(xiàn)為長期發(fā)熱，多為放松型、間歇型或周期性發(fā)熱，發(fā)熱過程不能從幾周倒退至幾個月。大多數(shù)患者伴有不同程度的臉色蒼白、出血傾向、肝脾腫大或淋巴結(jié)腫大，這往往需要骨髓穿刺和淋巴結(jié)活檢。不支持。非傳染性疾病。惡性組織細胞增生癥：該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)熱是常見癥狀。有些病例如敗血癥

12、、傷寒、肺結(jié)核和膽道感染。然而，經(jīng)過系統(tǒng)的臨床檢查和治療，直到晚期才做出診斷。區(qū)別于其他急性傳染病的要點是：(1)臨床傳染病但未發(fā)現(xiàn)感染病灶，病原學(xué)和血清學(xué)檢查均為陰性；進行性貧血和全血細胞減少顯著。肝脾腫大和淋巴結(jié)腫大程度顯著。隨著疾病的進展而進行性惡病質(zhì)；抗生素治療無效。對于那些有不明原因的長期發(fā)熱、肝脾腫大和淋巴結(jié)病，并且其流行病學(xué)數(shù)據(jù)、癥狀和體征不支持急性感染和造血功能障礙的患者，應(yīng)考慮該疾病的可能性。如果在骨髓涂片或其他組織活檢材料中發(fā)現(xiàn)典型的惡性組織細胞和大量血細胞，并排除其他疾病，則可基本確定診斷。因為骨髓損傷可能是非擴散性的，或者因為材料很少，所以當它為陰性時不能排除。如果必要

13、的話，當它是負的時候不能被排除。由于淺表淋巴結(jié)不明顯，陰性時不能排除。這種疾病必須與反應(yīng)性組織細胞增多癥相鑒別，如傷寒、粟粒性肺結(jié)核、病毒性肝炎、風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、傳染性單核細胞增多癥等。骨髓中有許多組織細胞，甚至血細胞也被吞噬。區(qū)別點是有原發(fā)疾?。唤M織細胞形態(tài)正常，無多核巨大組織細胞。用解藥任何人遇到不明原因的淋巴結(jié)腫大，經(jīng)炎癥或結(jié)核治療1個月后無效；應(yīng)該考慮不明原因的發(fā)熱。這種疾病的可能診斷主要取決于病理學(xué)。可通過淋巴結(jié)活檢、骨髓穿刺和肝臟活檢、b超和計算機斷層掃描進行檢查，并與傳染性單核細胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、慢性淋巴結(jié)炎、轉(zhuǎn)移性癌癥、風(fēng)濕病和結(jié)締組織疾病進行鑒別。不支持。1.腸結(jié)

14、核在1029歲的青少年(60歲)中更常見，女性多于男性?；颊咄ǔＳ腥戆Y狀，如虛弱、消瘦、貧血、食欲不振、不規(guī)則發(fā)熱和盜汗。然而，增生性腸結(jié)核的一般癥狀是輕微的。(1)潰瘍性腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)以腸炎為主。大多數(shù)患者有慢性右下腹疼痛和臍周疼痛，有時疼痛可擴散至整個腹部。腹痛是鈍痛或痙攣性疼痛，飯后加重，排便后減輕。除了腹痛，腹瀉和便秘經(jīng)常交替出現(xiàn)。腹瀉主要是水樣腹瀉或稀便。當疾病涉及結(jié)腸時，可能會有粘液、膿、血便、尿急和沉重感。有全身癥狀，如低燒、盜汗、消瘦和食欲不振。檢查時，右下腹有壓痛，腸鳴音活躍。腸型可以在腸狹窄時看到。急性穿孔可能導(dǎo)致嚴重的腹痛和彌漫性腹膜炎。(2)增生性病變主要表現(xiàn)為慢性

15、不完全性低位腸梗阻。隨著腸腔的縮小，梗阻趨于完全。此時，有典型的腸梗阻癥狀：患者出現(xiàn)腹脹、陣發(fā)性腹痛、排便和排氣停止，有時嘔吐。體檢期間，可以看到腹部脹氣、腸道類型和局部過度排便。有時，腹部腫塊可以觸摸，位于右下腹部，質(zhì)地堅硬，難以推動，難以與癌性腫塊區(qū)分。腸結(jié)核發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多樣且無特征性。鋇餐和鋇灌腸有幫助，但不是絕對的。因此，診斷是困難的。少數(shù)患者在x光平片上可見鈣化影。鋇餐或灌腸：當鋇劑到達病灶時，腸道運動增加，鋇劑快速通過，使病灶充盈不滿意。有時由于腸痙攣導(dǎo)致充盈不規(guī)則。這種類型的腸結(jié)核應(yīng)與羅恩氏病和潰瘍性結(jié)腸炎相區(qū)別。增生性腸結(jié)核通常表現(xiàn)為慢性不完全性低位腸梗阻，因此在腹部平片

16、上可見到小腸脹氣、腸曲度擴張及氣液平面。鋇餐或鋇灌顯示腸道變形、僵硬或縮短，結(jié)腸袋消失。不規(guī)則的鋇劑充填缺陷在回盲部很常見。此時，很難區(qū)分腸結(jié)核和結(jié)直腸癌，有時結(jié)核可以與腫瘤共存。實驗室檢查，如在糞便中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，有助于診斷，但對活動性肺結(jié)核患者意義不大。近年來，由于纖維結(jié)腸鏡的發(fā)展，纖維結(jié)腸鏡有助于對可疑回盲部或結(jié)腸結(jié)核的診斷。除此之外，可能是潰瘍型腸結(jié)核伴右側(cè)膈下膿腫。傷寒又稱腸道傷寒，是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。病理變化主要是全身單核吞噬細胞系統(tǒng)的增殖反應(yīng)，尤其是下回腸的淋巴組織。臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、脈搏較慢、全身中毒和消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大和白細胞減少。腸出血和腸穿孔是主

17、要并發(fā)癥。根據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、白細胞減少、淋巴細胞相對增多、嗜酸性粒細胞減少或消失，可診斷為陽性飛達反應(yīng)。傷寒桿菌可以被診斷。不支持。副傷寒由副傷寒桿菌引起的急性傳染病。臨床表現(xiàn)與傷寒相似，但一般病情較輕，病程短，死亡率高(2)丙型副傷寒癥狀復(fù)雜，常見有三種類型：1傷寒型，與甲、乙型副傷寒相似，但易出現(xiàn)肝功能異常。胃腸炎型，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉，病程短。膿毒癥型，常見于體弱兒童和慢性消耗性疾病患者，具有急性發(fā)作、寒戰(zhàn)、高熱和不規(guī)則熱型，且熱病程在13周內(nèi)變化。經(jīng)常出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大和黃疸。一半以上的患者可能有遷移性化膿性并發(fā)癥，如胸膜炎、膿胸、局部關(guān)節(jié)和骨骼膿腫、腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腎盂腎炎等。這些并發(fā)癥非常頑