新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)ppt課件

1、新生兒腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的目標(biāo)： 達(dá)到宮內(nèi)營養(yǎng)的生長速度,主要內(nèi)容,早產(chǎn)兒腸道喂養(yǎng)營養(yǎng)需求 新生兒腸道發(fā)育特點(diǎn) 喂養(yǎng)方式和方法 配方奶介紹 母乳喂養(yǎng) 特殊疾病腸內(nèi)營養(yǎng) 營養(yǎng)素添加,第一部分,早產(chǎn)兒腸道喂養(yǎng)營養(yǎng)需求,蛋白質(zhì) 能量 碳水化合物 脂肪,蛋白質(zhì),早期蛋白質(zhì)攝入能改善神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后 ELBW中早期蛋白質(zhì)攝入和生長有關(guān) 胎齡越小早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)需求越高 腸道營養(yǎng)中蛋白質(zhì)需求比靜脈營養(yǎng)量要多，因?yàn)橹挥写蠹s85%的腸內(nèi)蛋白質(zhì)被吸收 為了獲得最佳生長，腸內(nèi)蛋白質(zhì)攝入,蛋白質(zhì)需求,加拿大兒科協(xié)會 出生體重 1000 g 3.54.0 出生體重 1000 g 3.03.6 生命科學(xué)研究室 3.44.3

2、AAP 營養(yǎng)委員會 3.54.0 ESPGHAN, 2010 體重 1000 g 4.04.5 體重1000-1800 g 3.54.0,能量,在宮內(nèi)，胎兒利用糖和氨基酸作為能量來源 能量攝入不當(dāng)，蛋白質(zhì)利用率不足 氮累積不足 能量攝入過多，過多脂肪沉積 ，體重過快生長和預(yù)后不良有關(guān) 腸道喂養(yǎng)早產(chǎn)兒能量推薦為110-135kcal/kg /天 早產(chǎn)兒需最高的蛋白/能量達(dá)到最佳生長 腸道攝入最佳蛋白質(zhì)/能量達(dá)到最佳體重增長和身體構(gòu)成,kcal/kg/d 能量消耗 靜息代謝率 4060 活動 05 體溫調(diào)節(jié) 05 合成/生長能量消耗 15 能量儲存 2030 能量釋放 15 總能量需求 90120

3、,碳水化合物,母乳中糖水化合物主要是乳糖，一半的總熱卡 早產(chǎn)兒配方奶中為多聚葡萄糖 -半乳糖苷酶是將乳糖水解成葡萄糖和半乳糖，早產(chǎn)兒小腸乳糖酶含量較低，能有效消化乳糖 -半乳糖苷酶水解多聚葡萄糖，該酶活性比-半乳糖苷酶更快達(dá)到成人水平 理論上早產(chǎn)兒對多聚葡萄糖比乳糖更易吸收 多聚葡萄糖增加熱卡而不增加滲透壓 早產(chǎn)兒碳水化合物推薦量為11.6 -13.2 g/kg /天,脂肪,早產(chǎn)兒胰腺酶、膽汁酸和脂肪酶含量低 母乳能提供多種脂肪酶，包括脂蛋白酶、膽鹽酯酶和非活性脂肪酶 脂肪鏈長度越短以及飽和度越低，脂肪酸的吸收越多 中鏈甘油三脂（6-12碳鏈長度）比長鏈甘油三酯水解更充分 推薦早產(chǎn)兒腸道營養(yǎng)脂

4、肪攝入量為4.8 - 6.6 g/kg/d，中鏈脂肪酸應(yīng)少于脂肪總量的40% 長期喂哺含較高M(jìn)CFA（80%）的配方乳，可能會導(dǎo)致必需脂肪酸的缺乏,第二部分,早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)特點(diǎn),食管呈漏斗狀，彈力組織和肌層不夠發(fā)達(dá)，食管下端賁門括約肌發(fā)育不成熟-胃食管返流 胃呈水平位，賁門和胃底部肌張力低，胃排空慢，胃竇和十二指腸動力不成熟-胃潴留 胃排空和體位因素影響大,早產(chǎn)兒腸道相對較長，血管豐富 肌層發(fā)育差，腸系膜柔軟而長，固定差，易發(fā)生腸套疊和腸扭轉(zhuǎn) 腸壁薄，通透性高，屏障功能差，毒素和過敏原等易于通過腸粘膜的吸收進(jìn)入體內(nèi)，引起全身性感染和變態(tài)反應(yīng)性疾病 小腸動力隨胎齡的增加,發(fā)育和成熟 早產(chǎn)兒易發(fā)生

5、腹脹、嘔吐、胃潴留、排便無規(guī)律,小腸動力足月兒,From: C.L.Berseth, J Pediatr 1990;117:777,近端十二指腸,十二指腸中段,十二指腸遠(yuǎn)端,近端空腸,小腸動力 32周早產(chǎn)兒,From: C.L.Berseth, J Pediatr 1990;117:777,胃十二指腸結(jié)合部,十二指腸中段,近端十二指腸,遠(yuǎn)端十二指腸,腸道與腸內(nèi)營養(yǎng),腸道是吸收營養(yǎng)的主要場所 腸道是主要的免疫器官 胃腸內(nèi)營養(yǎng)對生后的腸道發(fā)育非常重要,各種喂養(yǎng)方式的小腸質(zhì)量,新生兒,7天腸內(nèi)營養(yǎng),7天腸外 營養(yǎng),第三部分,胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,母乳:最佳選擇 配方乳：足月兒奶、早產(chǎn)兒奶、PDF奶

6、水解蛋白配方乳： 紐太特、藹爾舒、紐康特 特殊早產(chǎn)兒奶：雅培高蛋白、雅培101,母乳,營養(yǎng)豐富：乳清蛋白 ，鈣磷比例，乳糖，不飽和脂肪酸 鐵：50%能被嬰兒所吸收，母乳含鐵量雖不多，吸收最好 增強(qiáng)免疫：大量免疫活性物質(zhì)和多種免疫球蛋白，乳鐵蛋白 發(fā)育智商：氨基酸、不飽和脂肪酸及?；撬岬龋幸嬗趮雰捍竽X神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育 谷氨酰胺是一種對細(xì)胞的生長，特別是腸上皮細(xì)胞的生長很重要的氨基酸，提高早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受，由于穩(wěn)定性的問題在配方乳中幾乎不存在,母乳脂肪酶具有對熱不穩(wěn)定性，所以只有給于未經(jīng)加工的母乳才能達(dá)到對脂肪的充分吸收 脂肪在母乳中不是勻質(zhì)化的，所以母乳靜置一端時(shí)間后，脂肪就會分離出來，會黏附在容

7、器、喂養(yǎng)管壁上而造成脂肪的丟失，供給能量不足 脂肪在母乳中是以脂肪小球的形式存在的， 分布在甘油三酯的分子 牛乳中缺乏脂肪酶和母乳中獨(dú)特的甘油三酯結(jié)構(gòu)，配方乳中含有較多的中鏈脂肪酸（MCFA）,母乳喂養(yǎng)的功效,感染率: 47% vs 29% - Hylander et al. Pediatrics 1998 壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率 6x - Lucas et al., Lancet 1990 腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性改善 - Schanler et al., Pediatrics 1999 出院后的再入院率 - Vohr et al,. Pediatrics 2006,母乳和配方奶在8歲時(shí)預(yù)后的影響

8、,Lucas et al. Lancet 1992,母乳,初乳：產(chǎn)后7天內(nèi)，量少，較黏稠，色偏黃，脂肪和糖的含量較低，含有豐富的蛋白質(zhì)、維生素、生長因子 過渡乳：產(chǎn)后7-14天所分泌的乳汁。此階段乳汁中的蛋白質(zhì)逐漸減少，脂肪含量逐漸增加 成熟乳：產(chǎn)后14天以后所分泌的乳汁。呈白色，含蛋白質(zhì)2-3%，脂肪4%，乳糖8-9%,母乳,前奶： 外觀較稀薄，富含水分、蛋白質(zhì) 后奶： 外觀色白并比較濃稠，富含脂肪、乳糖和其他營養(yǎng)素,早產(chǎn)兒母乳,蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的含量明顯高于足月兒母乳 初乳中脂肪、鈣、鋅、錳較高，而磷、鎂、鐵略低 母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒其腸道內(nèi)乳糖酶的含量顯著高于配方奶喂養(yǎng)者 泵出母乳中蛋白

9、質(zhì)和能量的變異很大，即使強(qiáng)化后這種變異仍然明顯 個(gè)體化強(qiáng)化母乳可優(yōu)化蛋白質(zhì)和能量攝入,早產(chǎn)兒母乳,早產(chǎn)兒母乳和足月兒母乳不同 適合早產(chǎn)兒,減少喂養(yǎng)不耐受 冷藏后的母乳部分活性細(xì)胞減少,脂肪丟失 仍不能滿足早產(chǎn)兒追趕生長的需要,早產(chǎn)兒人乳中的蛋白質(zhì)含量,母乳強(qiáng)化劑（human milk fortifier）,AAP和ESPGAN一致推薦使用母乳強(qiáng)化劑以確保滿足VLBW或ELBW的營養(yǎng)需求 發(fā)達(dá)國家使用HMF產(chǎn)品已有20余年歷史,母乳強(qiáng)化劑,促進(jìn)生長 降低代謝性骨病的發(fā)生率 降低微量元素缺乏癥的發(fā)生 不增加危險(xiǎn)性 在腸道喂養(yǎng)量達(dá)到100ml/kg/天，并且日齡超過10天的患兒考慮開始添加母乳添加劑

10、,我科母乳喂養(yǎng)實(shí)施,極低出生體重兒或醫(yī)囑 注意清潔和消毒，每次單獨(dú)收集，標(biāo)示收集日期和時(shí)間 冷藏有效期24小時(shí)，冷凍有效期3月（解凍后24小時(shí)內(nèi)用完，不能再次冷凍） 放置冰塊，冷凍運(yùn)送 書面告知和宣教,母親疾病母乳喂養(yǎng),不主張母乳喂養(yǎng) 大三陽 艾滋病 母乳中藥物濃度較高藥物（ 苯巴比妥、 乙琥胺) 心功能不全I(xiàn)II-IV 巨細(xì)胞病毒感染 接受放射性治療 乳房局部單純皰疹感染 活動性結(jié)核,可以母乳喂養(yǎng) 小三陽：母乳DNA(-), 但乳頭皸裂或破潰時(shí)需暫停母乳喂養(yǎng) SLE 腎臟疾病 甲狀腺疾?。罕蜓踵奏?PTU)：125-300mg/天、他巴唑：10mg/天相對安全，但需要檢測嬰兒甲狀腺功能；

11、如果無條件隨訪嬰兒，不強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng) 正規(guī)治療后梅毒母親,早產(chǎn)兒配方乳的特點(diǎn),蛋白含量高：乳清蛋白 熱卡高（液量少） 脂肪中含30-40%的MCT（早產(chǎn)兒胰酶和膽汁分泌不足） 乳糖含量低（34w早產(chǎn)兒腸絨毛乳糖酶活性是足月兒的30%）,多聚葡萄糖滲透壓比乳糖或葡萄糖低 脂溶性維生素含量高 微量元素和鈣，磷含量高 滲透壓低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml) 250-270mOsm/L（80kcal/100ml),PDF,Preterm Discharge Formula 營養(yǎng)素介于早產(chǎn)兒奶和足月奶之間 蛋白質(zhì)含量比足月兒奶高 補(bǔ)充額外的鋅、銅、鈣、磷、葉酸 生長滿意可換普通奶

12、粉,增加熱卡能量，只增加碳水化合物和脂肪會導(dǎo)致蛋白質(zhì)含量顯著少于早產(chǎn)兒需要量 高熱卡喂養(yǎng)（大于24 kcal/oz）只在標(biāo)準(zhǔn)配方早產(chǎn)兒奶（或標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化母乳）喂養(yǎng)下體重增長不滿意者需考慮 在這些情況下需成分生長而不僅僅是體重增長,早產(chǎn)兒出院奶粉選擇,BW40W, Wt2Kg PDF 至9-12月 BW1000g， P5 PDF 至9-12月 90% 改足月兒奶,頭圍和體重的增長與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正相關(guān)！,體重增長18g/KG/D 身長1cm/周 頭圍 0.9cm/周,第四部分,微量喂養(yǎng),生后早期給予:總量10-15ml/kg/d 微量喂養(yǎng)適用于極（超）低出生體重兒和病情較危重的早產(chǎn)/低出生體重兒 非營

13、養(yǎng)性 促進(jìn)腸道發(fā)育、防治廢用性萎縮、促進(jìn)胃腸動力、調(diào)節(jié)激素分泌、改善腸道血流循環(huán)和微生態(tài)環(huán)境,喂養(yǎng)方式,1.經(jīng)口喂養(yǎng)： 34周以上, 吸吮/吞咽功 能協(xié)調(diào) 2.管飼喂養(yǎng)： 適應(yīng)癥：60次/分；神經(jīng)系統(tǒng)受損；吸吮/吞咽不協(xié)調(diào)； 方式：推注法；間歇輸注法；持續(xù)輸注法,喂養(yǎng)時(shí)間,開奶時(shí)間：以下情況需考慮延遲開奶 血流動力學(xué)不穩(wěn)定：擴(kuò)容、多巴胺5ug/kg/min、開始使用激素、顯著PDA、美林治療、術(shù)后48小時(shí)內(nèi) 腹部異常情況：腹脹、膚色異常、外科干預(yù)、GI畸形、大量潴留、胃潴留有大量血性和膽汁 圍產(chǎn)期窒息 肺部疾病：機(jī)械通氣參數(shù)較高、氧和不穩(wěn)定 內(nèi)環(huán)境紊亂：低血糖,間隔時(shí)間： 足月兒奶 Q3H (

14、5ML的倍數(shù)) 早產(chǎn)兒奶 Q2H 特殊配方奶粉 Q3H/Q2H,加奶方法,胃潴留任何潴留必須查體,潴留液形狀：未消化、半消化、胃液 潴留量： 50% 停奶一頓 禁食：NEC、血便、膽汁潴留、嘔吐含膽汁、其他腸道疾病,主要營養(yǎng)素添加,鐵劑 維生素A/D DHA,鐵,鐵的添加： 時(shí)間：一般生后2周1月,足量經(jīng)口喂養(yǎng) 劑量：補(bǔ)充量24mg/kg/day 治療量 46mg/kg/day 注意點(diǎn)：近期輸血者（2周后）、敗血癥急性期時(shí)暫時(shí)不添加鐵劑；,維生素A/D,ESPGHAN 2010推薦 鈣：120140mg/kg/d 磷：6090mg/kg/d Vitamin D:8001000 IU/d Vit

15、amin A:4001000 IU/kg/d,DHA,DHA，二十二碳六烯酸，屬于Omega-3不飽和脂肪酸家族中的重要成員 DHA是大腦和視網(wǎng)膜的重要構(gòu)成成分，大腦皮層中含量20%，視網(wǎng)膜約占50% 對胎嬰兒智力和視力發(fā)育至關(guān)重要 1993年世界衛(wèi)生組織正式推薦嬰幼兒生長發(fā)育早期階段要補(bǔ)充DHA 早產(chǎn)兒配方奶中推薦量為11 - 27 mg/100 kcal 以及 16 - 39 mg/100 kcal,EVIDENCE ENOUGH ?,Infantformula supplementation with long-chain polyunsaturated fatty acids has

16、no effect on Bayley developmental scores at 18 months of age-IPDmeta-analysisof 4 large clinical trials,J Pediatr Gastroenterol Nutr.2010 Jan;50(1):79-84,DHAalso has significant effects on photoreceptor membranes and neurotransmitters involved in the signal transduction process; rhodopsin activation

17、, rod and cone development, neuronal dendritic connectivity, and functional maturation of the central nervous system Analysis of the randomized comparisons (DHA-supplemented formula vsDHA-free formula) showed significant differences in visual resolution acuity at 2 and 4 months of age,Lipids.2001 Se

18、p;36(9):885-95,Pediatrics.2000 Jun;105(6):1292-8.,第五部分,壞死性小腸結(jié)腸炎,重新開奶時(shí)喂養(yǎng)制劑的選擇： 母乳最佳 水解蛋白配方乳 喂養(yǎng)的加量： 開始宜慢 10ml/kg.d 耐受后可增加到1520ml/kg.d,慢性肺病,特點(diǎn) 生長發(fā)育遲緩 喂養(yǎng)問題：吸吮吞咽功能失調(diào)，胃食道 返流，拒食 電解質(zhì)紊亂：利尿劑 礦物質(zhì)失衡：代謝性骨病，腎鈣化,慢性肺病,營養(yǎng)支持 適當(dāng)限制液體 提供充足的營養(yǎng) 維生素：E抗氧化劑 A上皮細(xì)胞的修復(fù),慢性肺病,治療 限液：150 ml/kg/d 及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)：鈉 4-10mmol/kg/d 高能量：130-180kcal/kg/d（高能奶，加濃奶，添加蛋白或MCT） 其他：維生素A 20003000IU/d， 維生素D、E等，礦物質(zhì)，鐵,先天性心臟病,特點(diǎn) 營養(yǎng)不良和生長發(fā)育遲緩 對液體量的變化敏感 高代謝狀態(tài) 體循環(huán)缺血 藥物的影響 并發(fā)癥：肺炎，心衰,先天性心臟病,營養(yǎng)支持 監(jiān)測生長發(fā)育狀態(tài) 液量： 容易心衰 個(gè)體化操作 一般150 ml/kg/d,胃食道返流,常見的臨床問題 早產(chǎn)兒中發(fā)生率更高 可能引起：呼吸暫停，吸入，心率減慢，或嬰兒猝死綜合征等 慢性GER可能會導(dǎo)致：食道炎，營養(yǎng)不良，氣道反應(yīng)性增高或Sandifers綜合征（食道炎，體位異常和貧血