重度顱腦損傷監(jiān)護(hù)與治療ppt課件

1、重度顱腦損傷監(jiān)護(hù)與治療,顱腦損傷的分型或分度,按解剖結(jié)構(gòu)及病理改變?yōu)橐罁?jù)分類,輕型 GCS 13-15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以內(nèi) 中型 GCS 9-12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí) 重型 GCS 3-8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上者,根據(jù)GCS評分+意識(shí)障礙時(shí)間分型,顱腦損傷的CT分型,型：CT正常 型：腦池存在，中線移位05mm，血腫 25ml，顱內(nèi)可有異物、骨碎片 型：環(huán)池受壓或消失，其余征象同型 型：中線移位mm 腦池消失，中線移位超過5mm，提示病情嚴(yán)重 （1992，美國 Marshall）,顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn),意識(shí)障礙:

2、為顱腦損傷常見臨床表現(xiàn)，因損傷部位、輕重程度不同，意識(shí)障礙有輕到重分為： 1、嗜睡 2、模糊 3、淺昏迷 4、深昏迷,意識(shí)障礙的臨床意義,意識(shí)障礙程度與顱腦損傷輕重相一致 昏迷程度深、持續(xù)時(shí)間長者為重型顱腦損傷： 如腦干、下丘腦損傷、彌漫性軸索損傷及廣泛性腦挫裂傷 昏迷程度淺、持續(xù)時(shí)間短者多為輕、中型顱腦損傷：如腦震蕩、輕度腦挫裂傷等,意識(shí)障礙可提示顱腦損傷的病理類型,傷后即發(fā)昏迷：為原發(fā)性腦損傷所致 清醒后又昏迷：為繼發(fā)性腦損傷（腦水腫、血腫）所致 傷后昏迷-清醒-再昏迷：常見于顱內(nèi)血腫，尤以急性硬膜外血腫為典型,顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn),頭痛、嘔吐：顱內(nèi)壓增高所致 生命體征改變：輕度顱腦損傷

3、生命體征變化不大，如波動(dòng)較大時(shí)多提示病情危重，急需處理 Cushing反應(yīng)：（呼吸深慢、脈壓增大、心率減慢、血壓升高），提示顱內(nèi)壓增高，多見于顱內(nèi)血腫形成。 如P、R不減慢，反而有加快，多考慮腦挫裂傷。 呼吸節(jié)律的紊亂：常提示腦疝,顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn),瞳孔改變：正常直徑34mm，雙側(cè)等大、等圓 1、傷后雙側(cè)瞳孔立即散大，光反應(yīng)消失，或伴有眼外斜視，多為動(dòng)眼神經(jīng)損傷所致 2、雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，光反應(yīng)消失，眼球偏側(cè)凝視且昏迷程度深，高熱，多代表中腦受損 3、雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，表示橋腦受損 4、一側(cè)瞳孔先縮小繼而散大，光反應(yīng)遲鈍或消失，應(yīng)考慮小腦幕切跡疝 5、雙側(cè)瞳孔散大、固定，病人

4、處于瀕危狀態(tài),顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征: 額葉傷：隨意運(yùn)動(dòng)、語言及精神活動(dòng)障礙； 顳葉傷：失語、癲癇； 頂葉傷：對側(cè)肢體麻木、感覺減退； 枕葉傷：偏盲或全盲； 內(nèi)囊損傷：三偏綜合征； 基底節(jié)損傷：錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、震顫、肌張力失調(diào)；,顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn),下丘腦損傷：出現(xiàn)內(nèi)分泌、代謝、體溫調(diào)節(jié)、攝食、內(nèi)臟活動(dòng)等功能障礙，出現(xiàn)昏迷、尿崩、高糖、水鹽代謝紊亂、高燒消瘦、應(yīng)激性潰瘍等 小腦損傷：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)、肌張力下降、眼球震顫； 腦干損傷：昏迷、去大腦強(qiáng)直、瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)的改變、生命體征的改變 顱神經(jīng)損傷：出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)麻痹癥狀,重度顱腦損傷的分期診療,急性期診療（顱腦損傷

5、3周內(nèi)） 過渡期診療（傷后3周3個(gè)月） 康復(fù)期診療（傷后3個(gè)月以后）,一、急性期院前救治,（一 ）急性期重視院前救治,1、現(xiàn)場120與初期診療 初步檢查 頭部傷情 頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏等 呼吸狀況 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫紺等 循環(huán)狀況 脈搏細(xì)數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)涼、休克等 其他傷情 是否有危及生命的其他嚴(yán)重的合并傷 初步搶救 立即壓迫止血與包扎傷口 迅速呼吸循環(huán)的復(fù)蘇支持 及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)有急救條件醫(yī)院,（一 ）急性期重視院前救治,2、急救120或接診醫(yī)院應(yīng)做的記錄 初步記錄檢查 記錄受傷的時(shí)間、傷因與經(jīng)過 檢查頭部傷情、五官與瞳孔等 測量呼吸、脈搏及血壓 檢查意識(shí)狀況 進(jìn)行GCS計(jì)分記錄

6、 神經(jīng)系統(tǒng)及全身簡要檢查 檢查是否有其他合并傷 輔助檢查 顱腦CT掃描 顱骨X線平片,評估患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，向家屬講明病情！,（二）神外科急診重癥患者救治流程,（二）神外科急診重癥患者救治流程,1、循環(huán)復(fù)蘇：建立有效靜脈通路 足量補(bǔ)液，血容量補(bǔ)充不足，極易導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生，避免低血壓、低血氧 糾正低血壓 ：保持收縮壓大于90mmHg （最低要求） 2、呼吸復(fù)蘇：呼吸支持，糾正低血氧 有誤吸時(shí)，及時(shí)清除病人嘔吐物、分泌物，排痰， 舌后墜者放置口咽或鼻咽通氣道 氧分壓低于60mmHg為低氧血癥，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,（三）顱腦外傷的早期復(fù)蘇,（三）顱腦外傷的早期復(fù)蘇,3、躁動(dòng)及顱內(nèi)壓增高處理 無顱

7、內(nèi)壓增高、腦疝者 無須控制顱內(nèi)壓的特殊處理 有顱內(nèi)壓增高者 過度換氣、應(yīng)用甘露醇等，甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后應(yīng)用 4、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 躁動(dòng)的病人可用鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)監(jiān)測呼吸變化,重度顱腦損傷病人復(fù)蘇的基本目標(biāo) 恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、 通氣及通氧，避免不適當(dāng)?shù)倪^度換氣 低血壓、低血氧與預(yù)后 30%以上的重度顱腦損傷病人發(fā)生低血壓、低血氧 有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常的病人死亡率高1倍 提升血壓治療可改善病人預(yù)后,（三）顱腦外傷的早期復(fù)蘇,強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作,緊急處理 止血 保持呼吸道通暢 頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等 循環(huán)復(fù)蘇 迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動(dòng)脈

8、壓在80mmHg以上 輔助檢查 再次顱腦CT掃描（院外轉(zhuǎn)入） 初步診斷 顱腦損傷的類型與程度 閉合性或開放性，輕、中、重、特重（包括頭皮、顱骨、腦實(shí)質(zhì)、顱內(nèi)出血等） 有無合并傷及休克 有無急癥手術(shù)指征,顱腦損傷不會(huì)引起休克，要排除胸腹臟器損傷,急診科,手術(shù)室,ICU,呼吸、循環(huán)支持不要到醫(yī)院才做！,二、急性期診療（重癥監(jiān)護(hù)）,重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)及治療,重癥監(jiān)測項(xiàng)目：,1、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)變化的監(jiān)測 2、ABP、P、R監(jiān)測 3、顱內(nèi)壓監(jiān)測：維持顱內(nèi)壓在20mmHg 以下，如大于此值預(yù)后不良 4、血氧飽和度監(jiān)測 血氧飽和度維持在90%以上 5、血生化及血?dú)獗O(jiān)測 6、CT、MRI的監(jiān)測：根據(jù)病情隨

9、時(shí)復(fù)查CT 了解有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等 7、腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)、 8、經(jīng)顱多普勒超聲等,重度顱腦損傷病人監(jiān)測：血壓顱內(nèi)壓腦灌注壓監(jiān)測,重度顱腦損傷病人腦灌注變化,傷后24小時(shí)為腦低灌注期 傷后1-3天為腦充血期 傷后4-14天為腦血管痙攣期,1、循環(huán)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測血壓，CVP 血壓：保持收縮壓大于120mmHg，維持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上 平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差 繼發(fā)于顱腦損傷的高血壓，當(dāng)收縮壓 160 mm Hg 或平均動(dòng)脈壓 110 mm Hg 時(shí)，可引起血管源性腦水腫，并使顱內(nèi)壓升高。 CVP 5 8 mm Hg 圍手術(shù)期的患者，應(yīng)該警惕補(bǔ)液過

10、量(B-2)。提倡CVP 監(jiān)測下的出入量平衡，控制輸液速度，防止短時(shí)間內(nèi)大量輸入低滲或高滲液。,血壓顱內(nèi)壓腦灌注壓監(jiān)測,2、顱內(nèi)壓 維持顱內(nèi)壓在20mmHg （266mmH2o 2.6Kpa）以下，如大于此值預(yù)后不良 引起顱內(nèi)壓增高的直接原因： 顱內(nèi)血腫（占位性病變） 腦細(xì)胞水腫（體積、細(xì)胞內(nèi)） 腦腫脹等（細(xì)胞間）,顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 能反映腦灌注壓情況,血壓顱內(nèi)壓腦灌注壓監(jiān)測,顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征 1、CT異常者 2、GCS計(jì)分38分 3、顱腦創(chuàng)傷和低氧血癥 顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義 1、早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫 2、腦水腫 3、早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫 4、指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后,血壓顱內(nèi)壓腦灌注壓監(jiān)測,3、腦灌注

11、壓監(jiān)測 重度顱腦損傷病人要保證腦灌注壓 腦灌注壓在7080mmHg最為理想,血壓顱內(nèi)壓腦灌注壓監(jiān)測,腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓 （正常腦灌注壓為5070 mmHg） （平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差） 腦灌注壓在7090 mmHg最為理想,血壓顱內(nèi)壓腦灌注壓監(jiān)測,腦灌注壓降低的可能原因1、血腫壓迫2、昏迷病人腦代謝率降低3、腦血管痙攣 4、顱腦外傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫區(qū)下降更明顯,血壓顱內(nèi)壓腦灌注壓監(jiān)測,腦灌注壓與預(yù)后 腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20% 腦灌注壓低于60mmHg時(shí)，死亡率升至95% 擴(kuò)容和提高血壓維持腦灌注壓在70mmHg以上，有利于提高病人的生存質(zhì)量和

12、生存率,血壓顱內(nèi)壓腦灌注壓監(jiān)測,呼吸機(jī)支持呼吸，避免低血氧、高碳酸血癥 氧分壓大于80mmHg，二氧化碳分壓小于35mmHg 放置氣管插管時(shí)間不易過長，氣囊壓監(jiān)測；應(yīng)盡早行氣管切開，保持呼吸道通暢,（一）重度顱腦損傷病人呼吸支持,重度顱腦損傷過度通氣治療,重度顱腦損傷最初24小時(shí)以內(nèi)及顱內(nèi)壓不高的情況下，不采用過度換氣療法 顱內(nèi)壓增高采用脫水、腦脊液外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等方法無效時(shí)，短暫應(yīng)用過度換氣可能有效 長期應(yīng)用過度換氣，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率,（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇,圍手術(shù)期或腦損傷后早期的液體入量: 研究證實(shí)，足量補(bǔ)液和限制液體入量的兩組重型顱腦損傷患者

13、，其發(fā)生難治性顱內(nèi)壓增高的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(C-2)，但是過量補(bǔ)液可能導(dǎo)致患者肺水腫(C-3)。 神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）,（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇,補(bǔ)液原則：個(gè)體化的充分補(bǔ)液而非限制補(bǔ)液 不規(guī)范的補(bǔ)液會(huì)增加患者的病死率。提倡對需要大量補(bǔ)液患者常規(guī)實(shí)施CVP 監(jiān)測 神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）,（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇,1、重型腦外傷患者可保持等容或輕度高血容量 2、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，盡量維持等容狀態(tài) ( CVP 5 8 mm Hg) 3、明確有腦血管痙攣時(shí)，則需要保持高血容量 (CVP 8 mm Hg) (C-3) 神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013

14、版）,（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇,時(shí)機(jī)：多發(fā)傷導(dǎo)致失血性休克的治療一般要遵循盡早使液體達(dá)到設(shè)定液體量的原則。 液體選擇：一般主張?jiān)缙趹?yīng)用晶體液大量補(bǔ)液，沒有證據(jù)顯示膠體液復(fù)蘇優(yōu)于晶體液。盡量避免使用低滲液體及10%葡萄糖。 血容量補(bǔ)充不足，極易導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生。 神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）,不主張直接應(yīng)用血管收縮劑，早期應(yīng)用血管收縮劑被證實(shí)可以明顯增加死亡率,（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇,容量補(bǔ)充50 ml /kg ：推薦價(jià)格相對更便宜、更容易獲得和不良反應(yīng)更小的等滲晶體液(B-2)。 容量補(bǔ)充60 ml /kg：需大量補(bǔ)液患者，在補(bǔ)充晶體液的同時(shí)可增加膠體溶液，膠體液包括白

15、蛋白、羥乙基淀粉、明膠溶液、葡聚糖注射液等(B-2)。,（三）重度顱腦損傷病人滲透性治療,選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水、輔以利尿劑。 甘露醇的有效劑量為0.251.0g/kg 補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量 甘露醇在給藥1530分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)4小時(shí) 大劑量應(yīng)用甘露醇使血漿滲透壓超過320mOsm/l時(shí)，可并發(fā)急性腎功能衰竭 在降低顱內(nèi)壓、改善腦灌注壓方面，甘露醇優(yōu)于巴比妥,顱內(nèi)高壓治療域值 顱內(nèi)壓小于20mmHg是判斷病人預(yù)后的理想域值 當(dāng)顱內(nèi)壓高于2025mmHg時(shí)，應(yīng)降壓治療,（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略,（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策

16、略,(1)體位:頭位抬高30，保持頸部和軀干軸線，通過增加靜脈回流來降低顱內(nèi)壓(A-1) (2) 避免低血壓和低有效血容量：通過CVP 或Picco 監(jiān)測儀等監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高(C-3) (3)控制高血壓：對于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理地控制血壓，避免腦血流過度灌注，增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)(C-3),（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略,(4)管理好重癥患者氣道：嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治?，避免低氧血癥，維持PCO2在30 35 mm Hg 為佳，避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴(kuò)展及腦血流過度灌注而增

17、加顱內(nèi)壓;保障PO2 80 mm Hg，SPO2 95% (5) 控制體溫：控制正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時(shí)進(jìn)行亞低溫治療,(6)必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛： 重型顱腦外傷患者，使用鎮(zhèn)靜藥可防止顱內(nèi)壓的升高(B-2); 應(yīng)用深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內(nèi)高壓(C-3)。 氣管插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測和中心導(dǎo)管監(jiān)測的患者，尤其需要維持鎮(zhèn)靜;必要時(shí)應(yīng)持續(xù)鎮(zhèn)痛治療(B-3)。 急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后頭痛可引起血壓增高、心率增快、煩躁和焦慮，增加動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，推薦使用短效可逆性藥物(B-3)。,（五）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略,（五）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略,(7)

18、行腦室型ICP 探頭監(jiān)測：可以根據(jù)顱內(nèi)壓水平適當(dāng)通過腦室外引流來輔助控制顱內(nèi)壓，需注意腦脊液引流量和速度的合理控制(C-3) (8) 滲透性治療：對于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者，建議滲透性治療的目標(biāo)值為300 320 mmol /L;對于老年患者及腎功能容易受損的患者，治療目標(biāo)可為290 300 mmol /L。,（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略,(9)采取上述措施后，如顱內(nèi)壓持續(xù)增高應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT 以排除顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。,（五）重度顱腦損傷其它治療,(1)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 大部分研究表明糖皮質(zhì)激素不能降低重度顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓，也不能改善病人的預(yù)

19、后 不推薦大劑量激素治療腦外傷，建議在重度顱腦損傷病人中不常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 不推薦應(yīng)用激素治療腦梗死患者的腦水腫(A-1),（五）重度顱腦損傷其它治療,(2)血糖控制: 中樞神經(jīng)損傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)、下丘腦損傷和兒茶酚胺激增等可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，其比例高達(dá)30% 70%。而高血糖可進(jìn)一步導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)歸不良、增加死亡率。另外，也應(yīng)該避免低血糖( 血糖4 4 mmol /L)(A-1)。 應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖，圍手術(shù)期患者應(yīng)保持血糖在5 7 2 mmol /L 之間，餐后2 h 血糖不超過10 mmol /L(A-1)。,（五）重度顱腦損傷其它治療,（3）營養(yǎng)支持： 傷后3天給予靜脈營養(yǎng)，傷后7天起給予腸

20、道營養(yǎng) 傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營養(yǎng)不良，可使病人死亡率增加 采用空腸造口的營養(yǎng)補(bǔ)給法 設(shè)計(jì)補(bǔ)充熱卡， 男性2400kcal/24h，女性稍少,（五）重度顱腦損傷其它治療,（4）腦保護(hù)藥使用 1超大劑最激素、鎂制劑和超大劑量白蛋白存在增加急性顱腦創(chuàng)傷病人死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈不推薦使用。常規(guī)劑量按藥典使用。 2鈣拮抗劑(尼莫地平)、谷氨酸受體拮抗劑、自由基清除劑(Tirilazad，PEGSOD)、緩激肽拮抗劑(Bradycor)和線粒體功能保護(hù)劑(SNX一111)治療急性顱腦創(chuàng)傷病人無效，不推薦使用。 3多種肽類腦神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療顱腦創(chuàng)傷病人的療效缺乏I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議慎重使用。 4盡管ATP、CoA、維生素B6和維生素C治療急性顱腦創(chuàng)傷病人也缺乏l級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明無不良反應(yīng)，且價(jià)格便宜、藥理作用明確，推薦使用。 中國顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物治療指南,（五）重度顱腦損傷其它治療,（5）抗生素使用 預(yù)防感染的策略:神經(jīng)外科圍手術(shù)期應(yīng)強(qiáng)化預(yù)防重于治療的觀念，特別強(qiáng)調(diào)相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備細(xì)節(jié)、手術(shù)無菌條件、手術(shù)無菌操作和術(shù)后的規(guī)范換藥操作，而非依賴抗菌藥物達(dá)到預(yù)防感染之目的，靜脈預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)在皮膚切開前30 min 給予(B-2)。 控制感染的策略:患者出現(xiàn)感染征象應(yīng)積極留取腦脊液、痰液、尿液、傷口分泌物、深靜脈導(dǎo)管血、血