心室舒張功能

1、diastolic function 心室舒張功能,朱廣健,心室舒張功能（diastolic function）包括心室肌的松弛性（relaxation）(主動耗能過程)和順應(yīng)性（compliance）兩個階段。,一.心室松弛性（relaxation） 為舒張期單位時間心腔壓力的變化 （dp/dt），系主動耗能過程。 二.心室順應(yīng)性（compliance） 為舒張期單位容積的變化引起的壓力的變化（dp/dv），系被動充盈過程。,評價左室舒張功能的常用指標(biāo),（一）心室松弛性（relaxation）,松弛是舒張早期心室肌的主動舒張，心肌纖維恢復(fù)到收縮期前的長度和壓力的能力，是能量依賴Ca2 的轉(zhuǎn)運

2、主動耗能過程。主要包括等容舒張期和舒張早期快速充盈相。反映左室松弛的參數(shù)包括：等容舒張期持續(xù)時間（IVRT）、壓力下降的最大速率（dp/dt）、舒張期持續(xù)時間（tau or T）.,心室收縮時消耗能量,是因為肌肉收縮是在肌動蛋白與肌球蛋白的相互作用下將分解ATP釋放的化學(xué)能轉(zhuǎn)變?yōu)闄C械能的過程,能量轉(zhuǎn)換發(fā)生在肌球蛋白頭部與肌動蛋白之間.,在左室收縮后期，左室松弛即已開始，正是由于左室松弛使左室壓力減低，才引起舒張期的到來。左室松弛是一個分子生物學(xué)概念。從分子生物學(xué)角度來考慮，左室松弛是由于Ca2+和原肌球蛋白解離所致，并引起肌球蛋白和肌動蛋白結(jié)合位點的脫落，肌鈣蛋白與鈣解離，心肌舒張，心室得以松

3、弛。 Ca2+大部分由肌漿網(wǎng)攝取，小部分通過Na2+- Ca2+交換排出細(xì)胞外。肌漿網(wǎng)攝取Ca2+逆濃度差進行，需ATP酶催化過程，需ATP的水解，均消耗ATP，是一個耗能過程。,因此任何引起能量利用障礙的疾病如心肌缺血、低氧血癥、高血壓、冠心病、糖尿病及心肌病等疾患均可使Ca ATP酶活性降低，Ca2轉(zhuǎn)運障礙，肌漿網(wǎng)對Ca2攝取減少，胞質(zhì)內(nèi)Ca2+聚集，導(dǎo)致左心室主動松弛受損。,（二）心室順應(yīng)性（compliance）,心室順應(yīng)性主要表現(xiàn)在舒張后期（又稱平臺期）和緩慢充盈期（心房收縮期）。是指物體受到力的作用能產(chǎn)生變形的特性。舒張晚期的被動舒張以心房的收縮為動力，是不耗能過程。,左室順應(yīng)性決

4、定于心肌的硬度和心腔硬度。 心肌硬度是心肌內(nèi)在特性的變化，就是單位心肌的伸展性，是心肌應(yīng)力張力關(guān)系中的斜率，代表心肌受應(yīng)力作用時的牽張阻力。 心腔硬度是整個室腔的擴展性，是指舒張期左室壓力相對于左室容量的改變（dp/dv），等于舒張期壓力容量關(guān)系中的斜率，其倒數(shù)是左室舒張順應(yīng)性。,左室舒張期順應(yīng)性降低或左室僵硬是引起左室舒張功能衰竭的重要原因之一。左室順應(yīng)性降低是左室舒張期容量/壓力曲線上移，即舒張期各階段左室壓力均上升。心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙，主要見于心肌肥厚如高血壓及肥厚型心肌病。,松弛性（relaxation）、順應(yīng)性（compliance）與心動周期的關(guān)系,左室舒張功能障礙分四級：

5、,松弛異常（1級） 左室充盈假性正?；?級） 可逆性充盈受限（3級） 晚期不可逆性充盈受限（4級）,不同舒張功能異常形式之間亦可出現(xiàn)轉(zhuǎn)換， 取決于病情的好轉(zhuǎn)或進展,正常舒張早期左室松弛減低假性正常早期可逆性充盈受限 晚期不可逆性充盈受限,傳統(tǒng)超聲技術(shù)的應(yīng)用 一、二尖瓣口多普勒血流頻譜 二、肺靜脈血流頻譜,超聲心動圖評價左室舒張功能,超聲新技術(shù)的應(yīng)用 一、組織多普勒成像（TDI）是目前評價左心室整體舒張功能的主要指標(biāo)之一。 二、聲學(xué)定量技術(shù)（AQ） 三、彩色室壁運動技術(shù)（CK） 四、 M型彩色多普勒 五、全方位解剖M型超聲 六、 Tei指數(shù) 七、實時三維超聲心動圖（RT-3DE） 八、應(yīng)變、應(yīng)

6、變率成像技術(shù),一、二尖瓣口多普勒血流頻譜,二尖瓣口血流的E峰，反映了左室快速充盈期通過瓣口的最大血流速度，E峰下降減速時間DT,就是舒張早期二尖瓣向左房方向運動形成的血流減速時間，反映了在快速充盈期左房室壓差變化，A峰速度和持續(xù)時間反映了心房收縮期充盈左室血流的速度和心房收縮期的時間。,通常采用二尖瓣口舒張早期峰值（E）、舒張晚期血流峰值（A）、E/A比值、E峰減速時間（DT）和等容舒張時間（IVRT）來描述左心室舒張期充盈特征。正常人左心室舒張充盈模式為E/A1，160msDT240ms。二尖瓣口血流曲線E峰代表舒張早期左心室主動松弛，反應(yīng)左室松弛性；A峰代表舒張晚期左心房收縮，心室被動充盈

7、，反應(yīng)左室順應(yīng)性。,主動松弛性降低一般發(fā)生于疾病早期，表現(xiàn)為左心室舒張早期充盈量減少，E峰降低，舒張晚期充盈量代償性增加，A峰升高，E/A240ms。 隨著疾病的發(fā)展，左心室順應(yīng)性降低，左心房壓力升高，二尖瓣口跨瓣壓差增加，導(dǎo)致左心室充盈形式呈“假性正?；?，E/A1,DT亦在正常范圍內(nèi)。 若左心室順應(yīng)性嚴(yán)重減低，左心房壓力顯著升高，則將導(dǎo)致限制性充盈，表現(xiàn)為高E峰和低A峰，E/A顯著增大，通常E/A2,DT縮短160ms。,（圖3）151,不同左室舒張功能狀態(tài)時二尖瓣血流頻譜變化示意圖,等容舒張期持續(xù)時間（IVRT）正常范圍為60100ms，在左心室舒張充盈異常中的變化趨勢與DT相似。 采用

8、二尖瓣血流頻譜，評估左心室舒張功能有較高的靈敏度和特異度，但其并不能全面反映左心室松弛性和順應(yīng)性，易受心室負(fù)荷狀態(tài)、心率、年齡等因素影響，且左心房壓明顯增高時會出現(xiàn)假性正?；?。,附 表左室充盈異常的三種形式,“假性正?；钡淖R別,假性正?；傅氖鞘鎻埞δ墚惓?，但二尖瓣口血流的E/A為11.5，DT正常，與舒張功能正常時相似，這是從心室肌弛緩受損型到充盈受限型的過渡型，原因是心室肌弛緩加上左房壓的異常增高，它代表中度的舒張功能異常。其發(fā)生機制是由于左室腔擴大與重構(gòu)（remode），心室僵硬度大，左室舒張壓增高，流經(jīng)二尖瓣口血流的A峰速度減慢，而左房壓及容量明顯增大，使左室舒張早期的跨瓣壓力階差增大，流經(jīng)二尖瓣口血流加速，E峰不減小，E/A比值不變小。,假性正常與真性正常二尖瓣口血流類型的區(qū)別：,(1)如病人有左室擴大或收縮功能異常或室壁增厚，則正常的E/A比值提示是由于左房壓增高掩蓋了心室肌弛緩的異常。 (2)二尖瓣口血流的A峰時間縮短，但并無心電圖PR間期縮短（無心率增快），或肺靜脈血流的PVa 時間延長超過二尖瓣口血流的A峰時間，是假性正常。,(3)舌下含化硝酸甘油或用Vals