腎臟科常見急癥處理(鄧躍毅).ppt

1、腎臟科常見急癥處理,龍華醫(yī)院腎科鄧躍毅,急性腎盂腎炎,常發(fā)生于育齡婦女， 臨床表現(xiàn)： (1)泌尿系統(tǒng)癥狀 膀胱刺激癥、腰痛和/或下腹部痛； 肋脊角及輸尿管點壓痛、腎區(qū)壓痛和叩痛。 (2)全身感染癥狀 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等， （3）常伴有血白細胞計數(shù)升高和血沉增快。,常見并發(fā)癥,1.腎乳頭壞死 常發(fā)生于嚴重腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻時。 2. 腎周圍膿腫 多見于糖尿病、尿路結(jié)石等伴嚴重腎盂腎炎患者。常出現(xiàn)明顯單側(cè)腰痛和壓痛，向健側(cè)彎腰時，可使疼痛加劇。影像學檢查有助于診斷。 3. 革蘭陰性桿菌敗血癥 來勢兇險，突然寒戰(zhàn)，高熱，常引起休克，預后嚴重。,急性腎盂腎炎的治療,尿標本

2、采集后立即進行治療， 一般首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，但應兼顧革蘭陽性菌感染。藥敏試驗后應參照報告用藥。療程一般為1014日。,急性腎功能衰竭,又稱急性腎衰，是指由于各種病因引起腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)日）急劇下降，出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)潴留及水電解質(zhì)代謝紊亂的臨床綜合征。 一般每日尿素氮、肌酐上升各約3.67.1mmol/L和44.288.4mol/L。,臨床表現(xiàn),少尿期 尿量減少 ：24小時400ml者為少尿，100ml者為無尿。一般少尿期為2日至4周，平均持續(xù)10日左右。如超過4周提示腎實質(zhì)損害嚴重 尿毒癥癥狀 ：每日尿素氮、肌酐上升各約3.67.1mmol/L和44.288.4mol/L

3、 ，可出現(xiàn)各系統(tǒng)受損癥狀 水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) ：水鈉潴留 、高鉀血癥 、低鈉血癥 、代謝性酸中毒,多尿期 多尿1周后，血尿素氮、肌酐開始下降 可出現(xiàn)脫水及低血鉀、低血鈉等 恢復期 腎功能的恢復約需半年到1年 少數(shù)患者留有不同程度的腎功能損害，而呈慢性腎功能不全表現(xiàn) 非少尿型腎衰： 指無少尿或無尿表現(xiàn)的急性腎小管壞死，患者每日平均尿量1000 ml。其病因多與腎毒性物質(zhì)有關(guān)，以氨基糖甙類抗生素和造影劑為主，化驗指標、并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率等均較少尿型者低,診斷,在原發(fā)疾病的基礎上，發(fā)生少尿 每日血尿素氮、血肌酐分別升高3.6mmol/L和44.2mol/L 出現(xiàn)相應氮質(zhì)血癥及代謝紊亂癥

4、狀,腎前性腎衰,各種腎外原因引起的腎血灌注量不足、腎小球濾過率減少 鈉排泄分數(shù)1，腎衰指數(shù)1mmol/L，尿鈉20mmol/L，尿比重1.020，尿滲量500mOsm/L 尿常規(guī)檢查多為正常,腎前性腎衰病因,心源性休克、嚴重的充血性心衰、心包填塞、嚴重的肺栓塞。 出血、腹瀉、嘔吐、利尿過度、燒傷、胰腺炎、腹膜炎 過敏性反應、敗血癥、抗高血壓治療 麻醉、手術(shù)、大量多巴胺 非甾體抗炎藥、ACEI,腎后性腎衰,有導致尿路梗阻的原發(fā)病史 梗阻后尿量突然減少 ，梗阻一旦解除，尿量突然增多 B超或靜脈腎盂造影可見雙腎增大，腎盂、腎盞、輸尿管有擴張現(xiàn)象 CT、磁共振檢查,腎后性腎衰的病因,尿道梗阻 良性前列

5、腺增生和前列腺癌 尿排泄紊亂（神經(jīng)源膀胱、藥物等) 膀胱腫瘤、外傷、感染 小骨盆腫瘤、感染 后腹膜硬化、腫瘤 結(jié)石、血塊,急性腎小管壞死,有引起腎缺血或腎中毒的病因 在補液擴容或控制心衰后尿量仍不增多 鈉排泄分數(shù)2，腎衰指數(shù)1mmol/L，尿鈉40mmol/L，尿比重1.016，尿滲量350mOsm/L 尿常規(guī)檢查蛋白+，尿沉渣內(nèi)有顆粒管型、上皮細胞管型、腎小管上皮細胞、細胞碎片和紅、白細胞,鑒別診斷,慢性腎衰 有慢性腎臟病史，平時有多尿或夜尿增多，呈慢性病容，貧血嚴重（血紅蛋白常60g/L） 有尿毒癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、骨病或神經(jīng)病變等 B超常示雙腎縮小，結(jié)構(gòu)模糊 腎小球疾病所致急性腎衰 尿蛋

6、白常為+，常2g/24h，多伴血尿、紅細胞管型尿及其他管型 可有高血壓及浮腫 急性間質(zhì)性腎炎 由藥物過敏、感染、白血病浸潤腎間質(zhì)等引起,急性腎衰的分類鑒別 腎前性腎衰急性腎小管壞死腎后性腎衰 病因腎血灌注量不足腎缺血或腎中毒尿路梗阻 鈉排泄分數(shù)鈉排泄分數(shù)1鈉排泄分數(shù)2 腎衰指數(shù)腎衰指數(shù)1腎衰指數(shù)1 （mmol/L） 尿鈉mmol/L2040 尿比重1.0201.016 尿滲量mOsm/L500350 尿常規(guī)檢查多為正常蛋白、管型、紅白細胞 影像學檢查尿路梗阻現(xiàn)象 鈉排泄分數(shù)=尿鈉血肌酐 100%；腎衰指數(shù)=尿鈉血肌酐100% 血鈉尿肌酐尿肌酐,急、慢性腎衰的鑒別,分類急性腎衰慢性腎衰 病史常無

7、慢性腎病 貧血輕度嚴重 腎臟增大或正常雙腎縮小，結(jié)構(gòu)模糊 骨病常無常有 神經(jīng)病變常無常有,無 尿,測尿鈉和FE（Na),尿Na20， FE（Na)2,尿Na20， FE（Na)1,腎臟超聲,尿沉渣？,梗阻,腎后性梗阻,無梗阻,尿蛋白？,尿蛋白1g/24h,尿蛋白1g/24h,尿沉渣？,陰性,腎性沉渣,血管炎（系統(tǒng)性血管炎、惡性高血壓等）,慢性腎小球腎炎,鎵掃描,陰性,缺血或藥物致急性小管壞死,陽性,小管間質(zhì)性腎炎,腎性沉渣,陰性,急性腎小球腎炎,腎前性腎衰,腎前性腎衰的治療,基礎病的治療（如糾正心包填塞） 血容量不足快速補液 開始3060min內(nèi)用等滲鹽水300500ml 老年或心衰者1001

8、50ml/h 監(jiān)測中心靜脈壓 補液至尿量到12ml/min,糾正高鉀血癥 嚴格限制含鉀高的藥物和食物。如血鉀6.5mmol/L，心電圖出現(xiàn)異常時應迅速采取以下措施：,10%葡萄糖酸鈣 1020ml緩慢靜注，維持時間短暫 5%碳酸氫鈉 100ml靜注，維持時間數(shù)小時 25%GS200ml胰島素 1620u靜滴，維持時間數(shù)小時 降鉀樹脂 15g或加20%甘露醇30ml口服，維持時間較長 透析治療,急性腎小管壞死的治療,防治基礎病因 治療原發(fā)病（血容量不足、清創(chuàng)引流和抗感染等）。 營養(yǎng)療法 碳水化合物至少100g/d 、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.5g/（kgd） 、補充多種維生素、少尿期限鉀，多尿期補鉀、必要時

9、補充必需氨基酸制劑 在透析治療時，飲食不受限制。 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 控制水、鈉攝入 應堅持“量出為入”的原則。 每日的入液量=前一日的尿量+顯性失水量+500ml（非顯性失水量減內(nèi)生水量）。 如有發(fā)熱，體溫每升高1，應增加入水量100ml。 如水明顯過多，則應透析治療。,透析療法,是搶救急性腎衰的最有效措施。凡保守治療無效，應進行透析情況： 少尿或無尿2日； 尿毒癥癥狀； 血肌酐升達442mol/L，血尿素氮升達21mmol/L； 血鉀6.5 mmol/L； 代謝性酸中毒，CO2CP13 mmol/L； 有肺水腫、腦水腫等先兆者。 近年來傾向早期透析，酌情腹透或血透。,對癥治療,心

10、力衰竭 急性心衰常水、鈉過多，應用洋地黃時，按腎功能調(diào)整劑量。透析是最佳治療措施。 貧血 可用促紅細胞生成素皮下注射或輸血以糾正貧血。 出血 可用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。 感染 應用抗生素時要避免腎毒性大的藥物，根據(jù)腎功能調(diào)整用藥劑量及給藥間期，與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物不能經(jīng)透析排出，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。,水腫的處理,袢利尿劑與噻嗪類利尿藥主要抑制鈉、氯、鉀離子在腎小管的重吸收； 安體舒通抑制醛固酮； 甘露醇、低分子右旋糖酐滲透性利尿； 人體白蛋白或血漿提高膠體滲透壓而利尿。,腎臟替代療法,主要包括維持性血液透析、腹膜透析及腎移植。 一般慢性腎衰患者每日尿量1000ml者，參考以下指標進行透析治療： 血肌酐707.2mol/L（8mg/dl） 尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl） 高鉀血癥 代謝性酸中毒 尿毒癥癥狀 水潴留（浮腫、血壓升高、高容量性心力衰竭） 并發(fā)貧血（血球壓積15%）、心包炎、高血壓、消化道出血、腎性骨病、尿毒癥腦病等。但因原發(fā)病不同而異，如糖尿病腎病患者應更早透析。,中毒,強化利尿：尿量5001000ml/h 0.9%氯化鈉適應于鋰、溴化物、異煙肼中毒 堿化尿液適應于