肺疾病胸片表現(xiàn)新建

1、肺疾病胸片表現(xiàn)（ Chest X-Ray - Lung disease）,張金坤 編譯,1,.,2014-2-1發(fā)布（Publicationdate February 1, 2014） 胸片顯示肺病變，表現(xiàn)為高密度或低密度。 密度增高區(qū)稱為陰影（opacities），是最常見的。 實(shí)踐探討將其分為四類： 實(shí)變（Consolidation） 間質(zhì)性（Interstitial） 結(jié)節(jié)或腫塊（Nodules or masses） 肺不張（Atelectasis） 本文著重討論以上四型。 文尾討論低密度異常。,2,.,內(nèi) 容,一、Pattern approach 1.實(shí)變（Consolidation）

2、 鑒別診斷（Differential diagnosis） 肺葉實(shí)變（Lobar consolidation） 彌漫實(shí)變（Diffuse consolidation） 多發(fā)局灶（Multifocal） 2.間質(zhì)病變（Interstitial disease） HRCT鑒別診斷（Differential diagnosis on HRCT） 尋常性間質(zhì)肺炎（UIP） 間質(zhì)性肺炎（Interstitial pneumonias） 3.肺不張（Atelectasis） 肺葉不張（Lobar atelectasis） 圓形肺不張（Rounded atelectasis）,4.結(jié)節(jié)和腫塊（Nodules

3、 and Masses） 肺孤立結(jié)節(jié)（Solitary Pulmonary Nodule） 費(fèi)萊舍爾學(xué)會(huì)（Fleischner Society） 推薦的結(jié)節(jié)隨訪 多發(fā)腫塊（Multiple masses） 粘液嵌塞（Mucoid impaction） 二、低密度或透明區(qū)（Decreased density or lucencies） 空洞（Cavitation） 肺氣囊（瘤，大皰）（Pneumatocele） 三、呼吸困難-胸片正常,3,.,一、四種類型,當(dāng)你看到肺陰影時(shí)，必須歸類出四類中的哪一類。 實(shí)變-肺泡被液體、濃汁、血液、細(xì)胞（包括腫瘤細(xì)胞）或其他物質(zhì)充填的任何病理過程，形成肺葉性、彌

4、漫性或多局灶性境界模糊的陰影。 間質(zhì) 肺實(shí)質(zhì)的支持組織病變引起細(xì)網(wǎng)狀或粗網(wǎng)狀陰影，或者小結(jié)節(jié)陰影。 結(jié)節(jié)或腫塊- 空間占位性病變，孤立性或多發(fā)性。 肺不張 肺的一部分萎陷，肺泡內(nèi)含氣量下降，肺體積縮小，密度增高。,4,.,一、四種類型,胸片四種類型常見的例子。,5,.,一、四種類型,你必須認(rèn)識(shí)到：并不都能分辨出四種類型。 有時(shí)你面對一種異常，看上去像腫塊，但也可能是實(shí)變。 這就需要進(jìn)行腫塊與實(shí)變的鑒別診斷檢查。 從臨床資料、老片、隨訪和CT獲得信息，一般能解決問題。 最終，部分病例需活檢提供診斷。,6,.,1.實(shí)變,實(shí)變是肺泡氣體被滲出物、濃汁、血液、細(xì)胞或其他物質(zhì)取代的結(jié)果。 肺炎是實(shí)變最常

5、見的原因。 病變通常始于肺泡內(nèi)，并經(jīng)肺泡擴(kuò)散。 當(dāng)?shù)竭_(dá)葉間裂時(shí)，擴(kuò)散停止。 胸片主要表現(xiàn)： 模糊均勻陰影掩蓋血管 輪廓征:肺/軟組織界面 含氣支氣管影 擴(kuò)展到胸膜或葉間裂，但不越過。 沒有肺體積縮小。,7,.,1.實(shí)變,8,.,1.實(shí)變-肺葉分布,1)大葉肺炎：肺炎鏈球菌；克雷伯氏桿菌；結(jié)核，病毒，霉菌；吸入 2）腫瘤：肺癌伴阻塞性肺炎；BAC；淋巴瘤 3）出血：肺挫傷；肺栓塞 4）其他：機(jī)化性肺炎；嗜酸細(xì)胞肺炎；結(jié)節(jié)?。桓綦x肺；二尖瓣返流產(chǎn)生右上葉水腫（Mitral regurgi -tation with RUL edema）。,9,.,Pulmonary edema of the rig

6、ht upper lobe associated with acute mitral regurgitation. Can Assoc Radiol J 1994 Apr;45(2):97-100 PMID:8149279 Grenon H,Bilodeau S，Department of Radiology, Hpital Laval, Sainte-Foy, Que. To determine the association between mitral regurgitation and pulmonary edema localized in the right upper lobe,

7、 the authors reviewed 21 cases of mitral regurgitation secondary to dysfunction or rupture of the papillary muscle or rupture of the chordae tendineae cordis. The patients, 12 men and 9 women ranging in age from 36 to 92 (mean 64) years, had been admitted to a tertiary care hospital between July 198

8、5 and July 1990. Three independent observers, who were unaware of the patients identity or the diagnoses, reviewed the chest radiographs. In eight of the patients pulmonary edema was localized preferentially in the right upper lobe, an unusual pattern that can simulate neoplasia, hemorrhage or infec

9、tion. All eight patients had myocardial infarction, five had papillary muscle dysfunction, and three had rupture of the posterior papillary muscle. Mitral regurgitation toward the orifices of the veins of the right upper lobe seems to play a role in the preferential distribution of edema to that lob

10、e. Awareness of edema in the right upper lobe in association with mitral regurgitation might lead to earlier diagnosis of papillary rupture or dysfunction and perhaps affect the outcome.,10,.,11,.,1.實(shí)變-彌漫分布,1）水腫：心力衰竭；容積過載；ARDS；低白蛋白血癥；腎功能衰竭；輸液反應(yīng)。 2）支氣管肺炎：金黃色葡萄球菌；格蘭氏陰性菌；PCP，病毒，霉菌。 3）腫瘤：BAC；淋巴瘤 4）出血：SL

11、E；過敏性紫癜；韋氏肉芽腫；肺出血腎炎綜合征。 5.其他：機(jī)化性肺炎；嗜酸細(xì)胞肺炎；過敏性肺炎；肺泡蛋白沉著癥。,12,.,1.實(shí)變-多發(fā)局灶分布,1）支氣管肺炎：金黃色葡萄球菌；軍團(tuán)桿菌；格蘭氏陰性菌；肺炎鏈球菌；克雷伯桿菌；假單胞菌（ Pseudomonas ）；厭氧菌（ Anaerobe ）； PCP，TB；吸入。 2）血管性：膿毒栓子；韋氏肉芽腫。 3）腫瘤：BAC；淋巴瘤；轉(zhuǎn)移瘤。 4）其他：機(jī)化性肺炎；嗜酸細(xì)胞肺炎；脂質(zhì)肺炎。,13,.,1.實(shí)變-鑒別診斷,表內(nèi)總結(jié)了引起肺實(shí)變的常見疾病。 紫色的表示慢性疾病。 考慮鑒別診斷的一個(gè)途徑是想一想肺泡內(nèi)可能是什么成分？ 1）水-滲出液（

12、 Water - transudate. ） 2）濃汁-分泌液（Pus exsudate） 3）血液-出血（Blood hemorrhage） 4）細(xì)胞-腫瘤，慢性炎癥（ tumor, chronic inflammation）,14,.,1.實(shí)變-鑒別診斷,分析實(shí)變的另一個(gè)途徑是注意分布方式： 1）彌漫性-肺門周圍（蝶翼狀）或外周（反蝶翼狀） 2）肺葉或局灶 3）多發(fā)-通常為多發(fā)模糊陰影,15,.,1.實(shí)變-鑒別診斷,部分病變具有一種以上實(shí)變形態(tài)。 例如肺炎鏈球菌大葉肺炎，如果治療效果不好，可變成彌漫性的。 其他例子如機(jī)化性肺炎（OP）和慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎。 這些例子典型地表現(xiàn)為多發(fā)局灶實(shí)變

13、，有時(shí)也呈彌漫性的。 當(dāng)OP為特發(fā)性時(shí)，稱隱源性機(jī)化性肺炎（COP），舊稱閉塞性細(xì)支氣管炎機(jī)化性肺炎，（ Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia，BOOP） 新的名稱-支氣管肺泡癌（bronchoalveolar carcinoma）是原位腺癌（adenocarcinoma in situ）,16,.,1.實(shí)變-急性與慢性實(shí)變,區(qū)別急性實(shí)變與慢性實(shí)變非常重要，因?yàn)槟軌蛳薅ㄨb別診斷范圍。 慢性疾?。?）伴有肺葉或肺段阻塞性肺炎的腫瘤；2）BAC和淋巴瘤；3）慢性感染后病變：OP或慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎，一般表現(xiàn)為多發(fā)外周實(shí)變；3）結(jié)節(jié)病可呈非常相似

14、的表現(xiàn)，有時(shí)肉芽腫性結(jié)節(jié)小而彌漫，可以表現(xiàn)為實(shí)變，被稱為“肺泡結(jié)節(jié)病（alveolar sarcoidosis）” 肺泡蛋白沉著癥是罕見慢性病變，以肺泡充填蛋白性物質(zhì)為特征。,17,.,1.實(shí)變-急性、慢性實(shí)變,18,.,1.實(shí)變-肺葉實(shí)變,實(shí)變最常見的表現(xiàn)是肺葉或肺段實(shí)變，最常見的診斷是大葉肺炎。,19,.,1.實(shí)變-肺葉實(shí)變,大葉實(shí)變。 左下肺大片境界模糊的陰影。 心臟輪廓仍然可見，陰影在下葉。 空氣支氣管造影。,大葉肺屬于始于外周的病變，經(jīng)肺泡孔氏孔（pores of Kohn）擴(kuò)散。 在病變邊緣，部分肺泡實(shí)變，部分肺泡為實(shí)變，形成模糊邊緣。 隨病變到達(dá)葉間裂，則出現(xiàn)銳利邊界，因?yàn)閷?shí)變不

15、能穿越葉間裂。（葉間裂有不完全的） 因?yàn)閲@支氣管的肺泡更密集，所以支氣管被襯托而醒目可見，產(chǎn)生空氣支氣管造影。 肺實(shí)變應(yīng)當(dāng)沒有或僅輕微體積喪失，這是與肺不張的不同。 實(shí)變肺葉體積增大不常見，但可見于克雷伯桿菌肺炎，有時(shí)見于鏈球菌肺炎、TB和肺癌阻塞性肺炎。,20,.,1.實(shí)變-肺葉實(shí)變,右上葉境界模糊的陰影，沒有肺體積縮小 右肺門位置正常。 注意空氣支氣管造影 結(jié)合適配的臨床表現(xiàn)，這非常像大葉或肺段肺炎。 然而，如果患者有體重減輕，癥狀時(shí)間長，應(yīng)當(dāng)包括慢性實(shí)變的病因 結(jié)果是肺炎鏈球菌引起的急性大葉肺炎,21,.,1.實(shí)變,單獨(dú)根據(jù)圖像，通常不能決定實(shí)變的病因 必須考慮其他因素，如急性或慢性疾

16、病、臨床資料和其他肺外所見。 這里有6例實(shí)變。注意胸片的相似性。 1）大葉肺炎-咳嗽、發(fā)熱 2）肺出血-患者咯血 3）機(jī)化性肺炎-多發(fā)慢性實(shí)變 4）肺梗塞-外周實(shí)變，患者急性氣短，低血氧和高二聚體（D-dimer） 5）心源性肺水腫-充血性心力衰竭患者的肺泡內(nèi)充滿滲出物， 6）結(jié)節(jié)病-咋一看像實(shí)變，實(shí)際上是結(jié)節(jié)性間質(zhì)病變，如此廣泛而像結(jié)節(jié)病。,22,.,1.實(shí)變-局部實(shí)變,肺活檢后出血 右上肺有一孤立結(jié)節(jié) 肺葉實(shí)變是肺活檢后肺出血。 出血見于： 肺挫傷 肺梗塞 出血性疾病：白血病，抗凝劑治療，彌漫性血管內(nèi)凝血。 血管炎：SLE，肺出血-腎炎綜合癥，韋氏肉芽腫病。,23,.,1.實(shí)變-局部實(shí)變,

17、. 肺動(dòng)脈血栓性梗塞,肺梗塞 肺動(dòng)脈急性血栓栓塞的X線表現(xiàn)往往不顯著，并且是非特異性的。 在肺動(dòng)脈栓塞的前瞻性研究中，肺梗塞最常見的表現(xiàn)是肺不張和肺斑片狀陰影。 大部分肺動(dòng)脈栓塞的胸片是正常的。 此患者的CECT顯示肺動(dòng)脈血栓。 外周實(shí)變見于栓塞區(qū)，并可發(fā)生栓塞區(qū)出血。,24,.,1.實(shí)變-局部實(shí)變,這是肺葉實(shí)變的少見原因。為先天性異常。 屬于肺的非功能部分，與支氣管樹缺乏交通，接受體循環(huán)動(dòng)脈供血。 當(dāng)細(xì)菌經(jīng)孔氏孔侵入時(shí)，患者表現(xiàn)為反復(fù)感染。 滋養(yǎng)動(dòng)脈源自胸主動(dòng)脈。,25,.,1.實(shí)變-彌漫性實(shí)變,肺水腫：心力衰竭；容積過載；ARDS；低白蛋白血癥；腎功能衰竭；輸液反應(yīng)。 支氣管肺炎：金黃色葡

18、萄球菌；格蘭氏陰性菌；PCP；病毒；霉菌。 出血：SLE；過敏性紫癜（henoch schonlein）；韋氏肉芽腫??；肺出血腎炎綜合癥。 其他：BAC；淋巴瘤；機(jī)化性肺炎；嗜酸細(xì)胞性肺炎；過敏性肺炎。,26,.,1.實(shí)變-彌漫性實(shí)變,彌漫性實(shí)變 最常見的原因是心衰肺水腫。 亦稱心源性水腫，有別于各種原因的非心源性水腫。心臟增大一般能區(qū)別兩者。 尋找心臟衰竭的其他征象，如肺血流再分配、克氏B線和胸膜滲液。 然而，部分急性心?；颊?，可以心臟大小正常；而其他由于慢性心臟病引起心臟增大的患者，因合并肺梗塞，ARDS，近乎溺死，等，可以有非心源性肺水腫。,27,.,1.實(shí)變,心衰，肺門周圍肺水腫,充血

19、性心衰 X線表現(xiàn): 雙側(cè)肺門實(shí)變，伴空氣支氣管造影 心臟增大 細(xì)微的間質(zhì)肺紋 血管蒂可能增大 以上表現(xiàn)支持心衰肺水腫 你可能想看老片，觀察有什么變化？,28,.,1.實(shí)變,支氣管肺炎的彌漫性實(shí)變 患者高熱、咳嗽 被診斷為彌漫性支氣管肺炎 與始于肺泡的大葉性肺炎不同，支氣管肺炎作為急性支氣管炎始于氣道 導(dǎo)致多發(fā)局灶模糊陰影 進(jìn)展時(shí)產(chǎn)生彌漫實(shí)變 病變不穿越葉間裂，但通常一開始就累及多個(gè)肺段 支氣管肺炎可由許多微生物引起。 結(jié)果：軍團(tuán)菌肺炎。,29,.,1.實(shí)變,支氣管肺泡癌引起的彌漫性實(shí)變 胸片顯示彌漫性實(shí)變致左肺“白肺”，伴有空氣支氣管造影。 患者是進(jìn)行性實(shí)變的慢性病變， 病變始于左肺的持久實(shí)變

20、，最終擴(kuò)散到右肺 隨后診斷：支氣管肺泡癌 右肺顯示結(jié)節(jié)。,30,.,1.實(shí)變,這是一個(gè)困難病例 胸片所見，不能肯定是哪一種類型 這些陰影是腫塊或?qū)嵶儯?看CT。,31,.,1.實(shí)變,CT表現(xiàn)對鑒別診斷幫助不大 有像腫塊的低密度區(qū)，也像伴有低密度區(qū)的實(shí)變 活檢診斷：非何杰金淋巴瘤,32,.,1.實(shí)變,蝶葉狀（Batwing） 雙側(cè)肺門周圍分布亦呈蝶葉狀分布。肺外周免除歸因于較好的淋巴引流 大多數(shù)心源性、非心源性肺水腫為頗典型的蝶葉狀分布，有時(shí)見于肺炎。 反蝶葉狀（reverse Batwing ） 外周或胸膜下實(shí)變稱反蝶葉狀分布。常見于慢性非疾病。,33,.,1.實(shí)變,多發(fā)局灶分布 多發(fā)局灶分布

21、亦可表達(dá)為多發(fā)模糊影。 大多數(shù)是支氣管肺炎肺泡實(shí)變。 如前所述，支氣管肺炎始于支氣管，然后擴(kuò)散到肺實(shí)質(zhì)。 這就能產(chǎn)生肺段的、彌漫的或多發(fā)局灶模糊灶。 部分患者多發(fā)模糊病灶的潛在病理是間質(zhì)性病變，如結(jié)節(jié)病的肺泡內(nèi)型，肉芽腫很小并且充填在肺泡內(nèi)。,34,.,1.實(shí)變,有哪些異常表現(xiàn)？ 鑒別診斷？,35,.,1.實(shí)變,兩肺有多發(fā)陰影。 右下葉較大陰影境界模糊，大概有含氣支氣管征。 可能是多發(fā)局灶實(shí)變，亦考慮多發(fā)境界模糊的腫塊可能 外周分布 患者無痰咳嗽數(shù)月，抗菌素治療無效。 在慢性實(shí)變范圍內(nèi)鑒別診斷。 支氣管肺泡癌和淋巴瘤有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查正常。 外周血沒有嗜伊紅細(xì)胞過多，除外嗜酸細(xì)胞性肺炎。 活檢診斷

22、：機(jī)化性肺炎。,36,.,1.實(shí)變,女，55歲，咳嗽、咳痰伴夜間發(fā)熱6天，痰為白色粘液痰，后逐漸出現(xiàn)黃痰，偶有痰中帶血絲，發(fā)熱時(shí)最高體溫37.5。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞7.94*109/L，中性粒74.9%，淋巴細(xì)胞14.9%，血小板382 *109/L,37,.,1.實(shí)變,38,.,1.實(shí)變,解讀 1.以下關(guān)于該病變描述正確的是（） A 兩肺多發(fā)實(shí)變及磨玻璃影 B 部分支氣管變窄、閉塞 C 支氣管通暢，走形自然 D 右側(cè)胸腔少量積液 E 實(shí)變影密度較均勻 F 實(shí)變影內(nèi)可見低密度區(qū) 答案:ACE,2.本病最可能的診斷是（） A 肺結(jié)核 B 急性纖維素性機(jī)化性肺炎 C 慢性嗜酸性肺炎 D 社區(qū)獲得

23、性肺炎 E 肺癌 答案：B,39,.,1.實(shí)變,3.本病較為有特征性的表現(xiàn)是 A 游走性，兩下肺外周分布為主 B 兩上肺分布為主 C 充氣支氣管征 D 空洞形成 E 樹芽征 答案： A,04 診斷 急性纖維素性機(jī)化性肺炎,40,.,1.實(shí)變,05 討論 病理：急性纖維素性機(jī)化性肺炎（Acute Fibrinous and Organizing Pneumonia，AFOP）2002年首次由Beasley 等提出，文獻(xiàn)報(bào)道120例 ，多為個(gè)案報(bào)道。 急性或亞急性肺損傷的病理類型通常包括：彌漫性肺泡損傷、機(jī)化性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎。而AFOP是一種新的少見的組織類型的肺損傷。 組織病理學(xué)：肺泡腔內(nèi)

24、纖維素球形成+機(jī)化性肺炎改變,41,.,1.實(shí)變,病因包括： 特發(fā)性； 繼發(fā)性，如: 自身免疫病、感染、藥物的不良反應(yīng)、器官移植、與環(huán)境暴露有關(guān) 年齡無特異性，男性多見，急性或亞急性起病，癥狀為呼吸困難、發(fā)熱、咯血等，急性起病者多迅速發(fā)展為呼吸衰竭，病死率高（Beasley 等報(bào)道總死亡率在50% 左右） 亞急性起病者病程較長，對激素治療敏感，多可治愈。,42,.,1.實(shí)變,影像特點(diǎn)： 斑片狀實(shí)變影、磨玻璃影、網(wǎng)格影 大片實(shí)變影伴支氣管充氣征 分布特點(diǎn)：彌漫、游走、兩下肺外周帶為主 孤立結(jié)節(jié)、胸腔積液為少見表現(xiàn) 影像表現(xiàn)雖與機(jī)化性肺炎相似，但臨床表現(xiàn)較重，病情進(jìn)展較快，需依靠病理確診。,43,

25、.,1.實(shí)變,總結(jié)： 急性纖維素性機(jī)化性肺炎 當(dāng)肺部出現(xiàn)彌漫、游走、兩下肺外周帶為主的斑片狀實(shí)變及磨玻璃影，表現(xiàn)與機(jī)化性肺炎相似，但臨床表現(xiàn)較重，病情進(jìn)展較快時(shí)，應(yīng)想到AFOP的可能性。 作者簡介：姜雨薇，北京醫(yī)院放射科在讀碩士研究生，就讀于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第五臨床學(xué)院，師從周誠教授。,44,.,1.實(shí)變,韋氏肉芽腫病 韋氏肉芽腫病是一種具有血管炎的 膠原性血管性疾病，累及肺、腎 和鼻竇。 在肺內(nèi)，血管炎引起梗塞，表現(xiàn)為 境界模糊的實(shí)變區(qū) 晚期，這些梗塞更局限，可呈多發(fā) 結(jié)節(jié)或腫塊，有時(shí)出現(xiàn)空洞。 左圖是一位不具特異性表現(xiàn)的患者。 右上肺境界模糊的實(shí)變，證實(shí)是肉芽腫。,45,.,2.間質(zhì)病變,H

26、RCT鑒別診斷 對肺間質(zhì)性病變的認(rèn)識(shí)主要來自HRCT。 HRCT上有四種類型： 網(wǎng)狀，結(jié)節(jié)狀，高密度，低密度 胸片很難確定是否是間質(zhì)性病變，以及是哪一種類型？ 胸片上最常見的類型是網(wǎng)狀。 胸片常不能發(fā)現(xiàn)磨玻璃型間質(zhì)性異常。 胸片也難以發(fā)現(xiàn)囊狀型 當(dāng)囊腔壁較厚，如郎格漢氏細(xì)胞組織細(xì)胞病或蜂窩，胸片常表現(xiàn)為網(wǎng)狀型。 然而，有時(shí)根據(jù)X線表現(xiàn)，能夠看出肺間質(zhì)病變類型，許多UIP可以提出疑似診斷。,46,.,2.間質(zhì)病變,47,.,2.間質(zhì)病變,囊狀與網(wǎng)狀 這兩種類型很難確定。 左圖是LCH（Langerhans cell histiocytosis ） 胸片很難確定是囊狀型或網(wǎng)狀型 HRCT能提供更多

27、信息 這個(gè)問題亦見于UIP患者。 UIP主要表現(xiàn)之一是蜂窩，胸片上形成網(wǎng)狀型，因?yàn)榉涓C內(nèi)的囊性灶壁厚 后面將顯示有關(guān)病例。,48,.,2.間質(zhì),充血性心力衰竭中的網(wǎng)狀型 異常表現(xiàn)： 左側(cè)為正常老片 網(wǎng)狀型尤其見于肺基底部，部分患者表現(xiàn)為克氏B線。 心臟增大 左側(cè)胸膜滲液 肺血管改變與老片比較更明顯 根據(jù)以上表現(xiàn)，可以認(rèn)為是CHF 這是 胸片上最常見的間質(zhì)病變表現(xiàn)。,49,.,2.間質(zhì)病變,肺間質(zhì)水腫通常表現(xiàn)為網(wǎng)狀，有時(shí)可見克氏B線。 克氏B線長12cm，近肋膈角的水平線。 克氏B線主要鑒別診斷： 心衰間質(zhì)性肺水腫； 癌性淋巴管炎。,50,.,2.間質(zhì)病變,另一例CHF間質(zhì)肺水腫和克氏B線 CT

28、顯示間隔增厚。,51,.,2.間質(zhì)病變,有時(shí)出現(xiàn)較粗的網(wǎng)狀，如左圖CHF患者。,52,.,2.間質(zhì)病變,結(jié)節(jié)病 本例胸片顯示細(xì)微的表現(xiàn)-細(xì)網(wǎng) 許多病例需要HRCT確定胸片異常所見的性質(zhì) 注意小葉間裂不規(guī)則增厚，這是結(jié)節(jié)病相當(dāng)特異的表現(xiàn),53,.,2.間質(zhì)病變,晚期結(jié)節(jié)病 典型晚期（IV期）結(jié)節(jié)病胸片表現(xiàn) 上葉纖維化 鑒別診斷包括：慢性過敏性肺炎（亦可發(fā)生上葉為主的纖維化） HRCT顯示雙上葉致密影，稱“凝結(jié)腫塊”，是結(jié)節(jié)凝結(jié)成團(tuán)。,54,.,2.間質(zhì)病變,另一例結(jié)節(jié)病患者 上葉因纖維化致肺體積縮小 左圖顯示肺內(nèi)致密影 HRCT顯示肺結(jié)節(jié)（未出圖） 胸片隨訪：肺內(nèi)異常大部分被吸收，唯纖維化持續(xù)存

29、在。,55,.,2.間質(zhì)病變,UIP UIP 組織學(xué)就是肺纖維化 胸片上表現(xiàn)為肺網(wǎng)狀影，尤其肺的基底部 許多病例胸片上可能做出疑似診斷 由HRCT顯示蜂窩而證實(shí)診斷是必要的 本例肺基底部顯示網(wǎng)狀影，患者起初被認(rèn)為是慢性CHF，但隨訪否定了！ HRCT顯示蜂窩。,56,.,2.間質(zhì)病變,另一例UIP 左圖顯示網(wǎng)狀間質(zhì)病變，肺基底部明顯。 HRCT顯示蜂窩和牽引性支氣管擴(kuò)張,57,.,2.間質(zhì)性病變,急性網(wǎng)狀型間質(zhì)性病變頗常見的原因心衰間質(zhì)性水腫。 間質(zhì)性肺炎的其他原因： 病毒 PCP 支原體肺炎 左圖患者無痰咳嗽和中度發(fā)熱 這是PCP感染，作為AIDS的首發(fā)表現(xiàn),58,.,2.間質(zhì)性病變,結(jié)節(jié)病

30、 胸片上，結(jié)節(jié)病通常首先表現(xiàn)為肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。 肺實(shí)質(zhì)病變表現(xiàn)為實(shí)變，甚或腫塊，但是最常見的表現(xiàn)是細(xì)結(jié)節(jié)。 左圖為典型病例 當(dāng)這些小結(jié)節(jié)融合時(shí)，可以類似實(shí)變,59,.,2.間質(zhì)性病變,癌性淋巴管炎（Lymphangitis carcinomatosis） 癌性淋巴管炎亦產(chǎn)生網(wǎng)狀型間質(zhì)性病變 HRCT是最好的評價(jià)方法,60,.,3.肺不張,61,.,3.肺不張,肺不張（或肺萎陷）是由于氣道阻塞或胸膜滲液、氣胸使一肺或部分肺內(nèi)氣體傷失，隨后肺體積縮小。 在許多患者中，肺不張是肺癌的首要征象。 顯然，認(rèn)識(shí)各種肺不張是非常重要的，因?yàn)橛行┓尾粡埲菀讓?dǎo)致誤判。 胸片上的關(guān)鍵表現(xiàn)是：邊緣清楚的致密影

31、，掩蓋肺血管，沒有含氣支氣管征；肺體積喪失導(dǎo)致膈、葉間裂、肺門或縱隔移位。,62,.,3.肺不張,肺葉不張 肺葉不張是胸片的一個(gè)重要表現(xiàn)，并且診斷范圍有所限定。 肺不張最常見的原因：吸煙者中的支氣管癌；機(jī)械通氣或哮喘患者中的粘液塞子；氣管內(nèi)插管錯(cuò)位；兒童支氣管異物。 有時(shí)肺葉不張僅有輕微體積喪失，這是由于肺的其他部分過度膨脹。（Sometimes lobar atelectasis produces only mild volume loss due to overinflation of the other lung parts） 左圖總結(jié)了不同類型肺葉不張的表現(xiàn)。,63,.,3.肺不張,右

32、肺上葉不張 異常表現(xiàn)： 三角形致密影；右肺門升高；胸骨后間隙閉塞。,64,.,3.肺不張,PET-CT 上可見右上葉晚期腫瘤致右肺上葉不張，由于右上葉支氣管阻塞。,65,.,3.肺不張,右肺上葉不張的常見表現(xiàn)是“右膈帳篷（藍(lán)箭）”。 患者系右上葉中心性肺癌，伴雙肺轉(zhuǎn)移（紅箭）。,66,.,3.肺不張,右中葉肺不張 異常表現(xiàn)： 右心緣模糊(輪廓征陽性) 三角形陰影,由于中葉萎陷 右中葉不張一般不引起右膈顯著升高。 漏斗胸在后前位胸片上可以酷似中葉不張，但側(cè)位片可以解決這個(gè)問題。,67,.,3.肺不張,右肺下葉不張 男，70歲。 從樓梯跌倒后右側(cè)胸痛。 右后肋膈角部局限性胸膜積液，液-氣胸后遺留。

33、,68,.,3.肺不張,右肺下葉不張 注意正常右心緣 右側(cè)葉間動(dòng)脈不可見，因?yàn)橛曳蜗氯~萎陷，沒有含氣的肺 圍繞。萎陷的下葉鄰近右心房。 經(jīng)胸片隨訪，肺不張消失。推測肺不張是創(chuàng)傷后粘液塞子 導(dǎo)致肺通氣不良。 注意右側(cè)葉間動(dòng)脈（紅箭）的表現(xiàn)和正常右心緣（藍(lán)箭）,69,.,3.肺不張,左上葉不張 異常表現(xiàn)： 輕度胸腔容積喪失，左膈升高。 胸骨后帶狀致密影。 左肺門異常，即阻塞性腫塊可能 這些表現(xiàn)代表左上葉不張。 CT顯示不張的左肺上葉（藍(lán)箭）。 左上葉支氣管被腫塊堵塞（紅箭）,70,.,3.肺不張,有那些異常表現(xiàn)？ 有哪些“征”？ 你不會(huì)預(yù)料左胸頂部的透明區(qū)，這是左肺下葉的過度膨脹，左下葉背段爬行到

34、左胸頂。 “S”征 氣鐮征（ luft sichel sign） 左肺上葉不張,71,.,3.肺不張,異常表現(xiàn)是: 左肺大的陰影伴心左緣輪廓消失 左膈高位伴帳篷樣突起。 小葉間裂低位 右肺門低位 這些表現(xiàn)表示左上葉不張，右肺可能部分不張 因?yàn)橛倚木壿喞梢姡蚁氯~可能部分不張，不是右中葉不張 續(xù)看PET-CT,72,.,3.Atelectasis,左上葉、右下葉支氣管癌致阻塞性肺不張 PET-CT顯示兩個(gè)腫瘤 有多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（紅箭）,73,.,3.肺不張,左上葉完全萎陷 左肺門高位 僅僅胸骨后可見一細(xì)微致密帶 本例中左下葉代償性膨脹導(dǎo)致左膈和縱隔位置正常。,74,.,3.肺不張,有哪些定位性異常

35、？ 透過心影的三角形陰影 必定是心臟后面的異常 側(cè)位證實(shí)，左膈輪廓消失 不能看到左下葉血管，因?yàn)?周圍是不張的肺葉。 正常情況下，胸椎從頂部到基底部，透明度逐漸增高。這里有相反的表現(xiàn)（藍(lán)箭）。 左下葉不張,75,.,3.肺不張,全肺不張 胸片（左圖）顯示右側(cè)全肺因粘液嵌塞引起的全肺不張 縱隔右移 插管吸引治療后隨訪胸片（右圖）可見右肺復(fù)張 縱隔歸位。 一肺全肺不張常見的原因是氣管插管過深，阻塞一側(cè)支氣管。,76,.,3.肺不張,此患者廣泛支氣管肺炎，機(jī)械供氧。 隨訪發(fā)現(xiàn)左肺不透明（左圖），由于大的粘液栓子。吸引后左肺復(fù)張。 重度支氣管肺炎患者的全肺不張。,77,.,3.肺不張,胸片顯示左半胸幾

36、乎全部致密影 患者系癌性胸膜炎，左肺幾乎被胸膜積液壓迫 與前面大多數(shù)阻塞性肺不張不同的是：軸位患者的肺不張是外壓形成的。 由局限胸膜積液壓迫的肺不張，CT顯示最佳。 患者合并右肺栓塞（紅箭）。,78,.,3.肺不張,圓形肺不張（Rounded atelectasis） CT上圓形肺不張的典型表現(xiàn)是胸膜增厚、座落于胸膜的腫塊和彗尾征。 理論上是局限性胸膜炎引起胸膜增厚并收縮。其下的肺隨之緊縮，以圓形結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)肺不張。 扭曲的血管進(jìn)入腫塊，并類似彗尾征。,79,.,3.肺不張,側(cè)位片顯示座落于胸膜的腫塊。第一印象這是胸膜的病變。 CT顯示這是源于肺的病變。鑒別診斷首先考慮肺癌。 然而也可見一定程度胸

37、膜增厚（紅箭），腫塊周圍血管像漩渦樣（藍(lán)箭），稱“彗星尾巴”征。 每當(dāng)你看到一個(gè)基于胸膜的病變，看上去像肺癌，也要考慮到圓形肺不張的可能性。 圓形肺不張是良性病變，當(dāng)出現(xiàn)以上表現(xiàn)時(shí)，診斷是有把握的，活檢是不需要的。 隨訪中，圓形肺不張一般沒有形態(tài)變化。 圓形肺不張常見于石棉接觸史患者。 （胸主動(dòng)脈后壁充盈缺損未給解釋）。,80,.,3.肺不張,左下葉后部陰影，正位片像腫塊或?qū)嵶?。?cè)位片境界銳利，支持腫塊。需注意胸膜增厚（紅箭）。 雖然考慮周圍型肺癌，但是也想到圓形肺不張的可能。 CT顯示圓形肺不張的特征：橢圓形腫塊，胸膜增厚和彗尾征。 本例隨訪2年無變化。,81,.,3.肺不張,盤狀肺不張（P

38、late-like atelectasis） 盤狀肺不張是幾乎每天胸片可見的常見表現(xiàn)。 以肺基底部線狀影為特征。一般為水平走向，13mm厚，數(shù)厘米長。 這些表現(xiàn)對大多數(shù)患者無明顯臨床意義，并見于吸煙者和老年人。 可見于身體狀況不佳，呼吸淺表，例如腹部手術(shù)后（上圖）。,82,.,3.Atelectasis,肺栓塞患者中的盤狀肺不張,盤狀肺不張 還常見于ICU患者，由于肺氣體交換不良，亦常見于肺栓塞患者，但不是特異性的，對診斷肺栓塞不是一個(gè)有幫助的征象。,83,.,3.Atelectasis,瘢痕性肺不張（Cicatricial atelectasis） 由于肺組織纖維化，見于放療后，慢性感染，尤

39、其是肺結(jié)核。 上圖患者為肺癌放療后，有肺組織密度增高和容積喪失。,84,.,3.肺不張,結(jié)核致右肺上葉不張 注意氣管右偏 左上葉亦有一定程度不張，導(dǎo)致左肺動(dòng)脈高位（側(cè)位紅箭）。,85,.,4.結(jié)節(jié)與腫塊,86,.,3.結(jié)節(jié)和腫塊,孤立肺結(jié)節(jié)（Solitary Pulmonary Nodule） 孤立肺結(jié)節(jié)被定義為單獨(dú)的、境界清楚的圓形影，之間小于或等于3cm。 伴有淋巴結(jié)腫大、肺不張或胸膜滲液。 SPN的鑒別診斷，除了病灶越大惡性機(jī)會(huì)增加外，基本上是相同的。 小于3cm者，以肉芽腫常見；大于3cm者，當(dāng)惡性待之，直到證明是其他病變。,87,.,4.結(jié)節(jié)和腫塊,對抗菌素治療無反應(yīng)的病灶，當(dāng) 今最

40、重要的非侵入性診斷手段就是PET-CT。 PET-CT 能檢測大于1.0cm的肺局灶病變的惡性性質(zhì)，敏感性約97%，特異性約78%。 肺內(nèi)肉芽腫、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可出現(xiàn)假陽性。 假陰性見于低級別惡性腫瘤，如類癌、肺泡細(xì)胞癌和直徑小于1.0cm的病灶。,88,.,4.結(jié)節(jié)和腫塊,Fleischner Society 推薦的結(jié)節(jié)隨訪： 胸片隨訪，結(jié)節(jié)穩(wěn)定2年以上，無需再隨訪。但是單純GGO（可以緩慢生長）除外。 對良性型鈣化的病變，無需進(jìn)一步檢查。 大于直徑8-10mm、性質(zhì)未確定的病變的管理，依據(jù)臨床惡性可能性，推薦如下： 低度可能性：3,6,12，24個(gè)月連續(xù)CT掃描。 中度可能性：PET-CTIn

41、termediate probability: PET-CT, CECT,經(jīng)胸針吸活檢和/或經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA）。 高度可能性：手術(shù)切除。 隨訪期間，任何明確增長，意味著決定性的組組學(xué)診斷是需要的。,89,.,4.結(jié)節(jié)和腫塊,90,.,4.結(jié)節(jié)和腫塊,多發(fā)腫塊（Multiple masses） 多發(fā)腫塊的鑒別診斷內(nèi)容很多，右表），有時(shí)很難區(qū)別多發(fā)局灶實(shí)變與多發(fā)腫塊。,91,.,92,.,4.Nodules and Masses,Metastases Metastases are the most common cause of multiple pulmonary masses. Us

42、ually they vary in size and are well-defined. They predominate in the lower lobes and in the subpleural region. HRCT will demonstrate the random distribution unlike other diseases that have a perilymphatic or centrilobular distribution. The images show a renal cell carcinoma that has invaded the inf

43、erior vena cava with subsequent spread of disease to the lungs.,93,.,4.Nodules and Masses,Metastases in a patient with a head-neck cancer,Here another patient with widespread pulmonary metastases of a cancer, that was located in the tongue.,94,.,4.Nodules and Masses,Mucoid impaction,Mucoid impaction

44、 Mucus plugs or mucoid impaction can mimick the appearance of lung nodules or a mass. Sometimes differentiating mucus impaction from a lungcancer can be difficult. Mucoid impaction is commonly seen in patients with bronchiectasis, as in cystic fibrosis (CF) and allergic bronchopulmonary aspergillosi

45、s (ABPA). ABPA is a hypersensitivity disorder induced by Aspergillus, that occurs in patients with asthma or CF. It is also seen in bronchial obstruction caused by an obstructing tumor or bronchial atresia. In this case there are some mass-like structures in the right lung. CT demonstrated bronchiec

46、tasis with mucoid impaction.,95,.,4.Nodules and Masses,A more common presentation of mucoid impaction in seen here. This is the typical finger-in-glove appearance of mucoid impaction. The mucus in the dilated bronchi looks like the fingers in a glove.,96,.,Bronchial atresia,Bronchial atresia Bronchi

47、al atresia is a congenital abnormality resulting from interruption of a bronchus with associated peripheral mucus impaction and associated hyperinflation of the obstructed lung (10). The hyperinflation of the affected lungsegment is caused by collateral ventilation through the pores of Kohn. The cha

48、racteristic finding is a hyperlucent area of the lung surrounding a branching or nodular opacity that extends from the hilum. Notice the central mass surrounded by hyperlucent lung (blue arrow).,97,.,5.Decreased density or lucencies,Radiologists use many terms to describe areas of decreased density

49、or lucencies within the lung, like cyst, cavity, pneumatocele, emphysema, bulla, honeycombing, bleb etc. Many of these terms are based on the pathogenesis of the abnormality. This makes it difficult to use these terms, since in many cases when we describe a chest X-ray, we are trying to figger out w

50、hat the pathology could be. A more practical approach is to describe areas of decreased density in the lung as: Cavity - lucency with a thick wall Cyst - lucency with a thin wall Emphysema - lucency without a visible wall,98,.,5.Decreased density or lucencies,Cavities frequently arise within a mass

51、or an area of consolidation as a result of necrosis. We will discuss them here, because the prominent feature is the lucency. In the differential diagnosis there is overlap between cavities and cysts. Cavities can heal and end up as lungcysts and lungcysts can become infected and turn into thick wal

52、led cavities. Sometimes emphysematous bullae have visible walls that measure less than 1 mm. To differentiate them from cysts, is to look at the surrounding lung parenchyma. Cysts occur without associated pulmonary emphysema. Cysts usually contain air, but occasionally contain fluid or solid materia

53、l. The term is mostly used to describe enlarged thin-walled airspaces in patients with lymphangioleiomyomatosis or Langerhans cell histiocytosis. Thicker-walled honeycomb cysts are seen in patients with end-stage fibrosis (11).,99,.,5.Decreased density or lucencies,Cavitation Pneumonia In virulent p

54、yogenic infections an abscess may form within the consolidated lung as a result of necrosis due to vasculitis and thrombosis. When some of the pus is coughed up, a cavity can be seen on the chest film. These patients are usually very ill. In granulomatous infection like TB, cavities may form, but th

55、ese patients are usually not that ill. Cavitation is not seen in viral pneumonia, mycoplasma and rarely in streptococcus pneumoniae. These images are of a young patient with pneumonia. No micro-organism could be isolated. Within one month after treatment with antibiotics, there was almost complete r

56、esolution of the consolidation and the cavity.,100,.,5.Decreased density or lucencies,Pneumonia with cavitation. Minimal changes at follow up. Pneumonia Here another example of a pneumonia with cavitation. Notice the destruction of lung parenchyma as seen on the CT. At one year follow up only minima

57、l changes are seen on the CXR.,101,.,5.Decreased density or lucencies,Postprimary TB with cavities Primairy TB is usually clinically silent. In 5% of infected individuals the immunity is inadequate and clinically active disease develops, which is known as progressive primary disease (9). Postprimary

58、 TB is reactivation of the latent infection and occurs in 5% of infected patients. On the CXR it is seen as consolidation with cavitation in the apical segments of the upper and lower lobes. Miliary TB is the result of hematogenous spread. Here a patient with postprimary TB with cavitaty formation i

59、n the left upper lobe.,102,.,5.Decreased density or lucencies,Postprimary TB This patient presented first with the CXR on the left. First study the images. Then continue reading. The findings are: Widespread ill-defined densities, which are probably small consolidations. Cavity in the right upper lobe. We can assume that this is reactivation of a latent TB. Culture was positive for TB. A CXR some years later on the right shows: Right upper lobe atelectasis Deviation of the trachea Scarring and cavitation of the remnants of the upper lobe In left upper lobe mi