第十屆中國藝術(shù)節(jié)志愿者申報(bào)表(初選).ppt

1、,外科病人的臨床營養(yǎng)支持,概述 臨床營養(yǎng)支持(clinical nutrition support)是近年在國際上常用的名詞。臨床營養(yǎng)包括腸外營養(yǎng)（parenteral nutrltion，PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteral nulrition，EN）。這兩種營養(yǎng)支持的內(nèi)容，均系由大分子營養(yǎng)素組成，與普通的食物有根本的區(qū)別，包括平衡的多種氨基酸成分、長鏈及中鏈脂肪、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元索等成分。由于歷史上臨床營養(yǎng)支持是以外科醫(yī)師作為先驅(qū)，故有人稱之為外科營養(yǎng)。,外科病人的臨床營養(yǎng)支持,一、營養(yǎng)基質(zhì)（nutritional substrate）的代謝： 營養(yǎng)基質(zhì)可分為三類：

2、供應(yīng)能量的物質(zhì)，主要為碳水化合物和脂肪；蛋白質(zhì)，這是構(gòu)成身體的主要成分，是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)；身體各部分的各種元素，如各種電解質(zhì)、微最元素以及各種維生素。,外科病人的臨床營養(yǎng)支持,1.碳水化合物的代謝：碳水化合物是我國人膳食的主要成分，為熱量的主要來源。碳水化合物經(jīng)口入胃腸道后，經(jīng)淀粉酶和雙糖酶水解后，以單糖形式被小腸吸收，一半以上為葡萄糖，其余主要是果糖和乳糖。葡萄糖吸收后大部分以血糖形式隨血循環(huán)分布全身，為身體細(xì)胞攝取和利用；小部分經(jīng)胰島素的調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化為糖原。乳糖、果糖也轉(zhuǎn)化為糖原貯存在肝臟和肌肉內(nèi)?？吩A存是相當(dāng)有限的，總重約500g，其中2OOg是肝糖原，可以轉(zhuǎn)化成葡萄糖為身體所利用；其余3

3、00g是肌糖原，不能直接變成葡萄糖被身體利用，因此24小時(shí)的饑餓狀態(tài)就可把肝糖原耗盡。以后如仍無外源性碳水化合物補(bǔ)充，則曹骼肌的蛋白質(zhì)分解為氨基酸，經(jīng)糖原異生途徑轉(zhuǎn)化成葡萄糖供給能量。,外科病人的臨床營養(yǎng)支持,2.脂質(zhì)代謝：脂肪是人體能量的主要貯存形式。脂肪組織中90%是三酸甘油酯。某些不飽和脂肪酸如亞油酸不能由體內(nèi)合成，必須攝入。腸外輸入的長、中鏈脂肪乳直接進(jìn)入靜脈血流。三酸甘油酯分解成甘油和脂肪酸。部分甘油經(jīng)糖生成作用轉(zhuǎn)化為葡萄糖；游離脂肪酸則氧化產(chǎn)生乙酰輔酶A，經(jīng)三羧酸循環(huán)釋出能量（35kJg脂肪）。如產(chǎn)生的乙酰輔酶A多于三羧酸循環(huán)可能氧化的量時(shí)，則可轉(zhuǎn)化為酮體。酮體生成和糖異生作用均在

4、肝細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行。,外科病人的臨床營養(yǎng)支持,3蛋白質(zhì)（氨基酸）代謝：人體體重的15%是蛋白質(zhì)，無脂肉質(zhì)總體（leanbody mass）的20%為蛋白質(zhì)所組成。蛋白質(zhì)是生命的存在方式。平均成人每天需要蛋白質(zhì)為1g/kg，用以補(bǔ)充身體蛋白質(zhì)不可避免的消耗，如脫落細(xì)胞，肌肉伸縮時(shí)消耗的肌動(dòng)蛋白和肌凝蛋白，以及用于身體的生長，組織的修復(fù)，維持循環(huán)中蛋白質(zhì)含量及制造酶等。攝入的蛋白質(zhì)經(jīng)腸道中的蛋白酶水解成肽，最終水解為氨基酸，吸收后經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟。過去認(rèn)為，有8種氨基酸人體不能合成，必須從外界補(bǔ)充，這8種為異亮、亮、纈、色、苯丙、蛋、賴、蘇氨酸，稱必需氨基酸?，F(xiàn)在知道所謂非必需氨基酸也是相對的，如組氨酸

5、、脯氨酸等。谷氨酰胺是條件必需氨基酸，在創(chuàng)傷感染后，谷氨酰胺的補(bǔ)充是必需的。,外科病人的臨床營養(yǎng)支持,二、腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)在發(fā)展中的利與弊,外科病人的臨床營養(yǎng)支持,（一）腸外營養(yǎng)支持 1.適應(yīng)證 (l)高代謝狀態(tài)：在大面積燒傷、多發(fā)性骨折等病人采用補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)可能有幫助。 (2)胃腸道皮膚瘺以及短腸綜合征：兩者均有腸道實(shí)際吸收面積的不足。高位胃腸道皮膚瘺，食物只經(jīng)過一段腸道即從瘺口逸出，營養(yǎng)物質(zhì)不能為小腸吸收。肛管及結(jié)腸手術(shù)的前后也是一種適應(yīng)證。 (3)急性腸道炎癥性疾?。喝鏑rohn病、廣泛潰瘍性結(jié)腸炎等炎性腸道疾病，在急性發(fā)作期或術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，均適用腸外營養(yǎng)。 (4)胃腸道梗阻：慢性幽門

6、梗阻、慢性腸梗阻等。 (5)腫瘤病人接受大面積放療稚大劑量化療：放療及大劑量化療時(shí)，由于藥物的毒性及胃腸道黏膜的上皮細(xì)胞對射線及化療藥的易感性，病人常有厭食、惡心及腹瀉等反應(yīng)。 (6)輕度肝、腎功能障礙病人：此類病人的蛋白含成功能低下，可試用腸外營養(yǎng)支持。但不能阻止其營養(yǎng)狀況及功能障礙的惡化。,外科病人的臨床營養(yǎng)支持,2禁忌證 休克、重度膿毒癥、重度肺功能衰竭、重度肝功能衰竭、重度腎衰竭等病人不宜應(yīng)用或慎用。,外科病人的臨床營養(yǎng)支持,（二）腸內(nèi)營養(yǎng)支持 1.適應(yīng)證 (1)不能經(jīng)口攝食，經(jīng)口攝食不足或禁忌：經(jīng)口攝食不能：口腔、咽喉或食管的種瘤、炎癥等；經(jīng)口攝食不足：營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如

7、重度燒傷、重度創(chuàng)傷、重度膿毒癥、重度甲亢、癌癥及化療放療時(shí)。經(jīng)口攝食禁忌：某些手術(shù)后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。 (2)胃腸道疾?。耗c內(nèi)營養(yǎng)時(shí)的營養(yǎng)素較全，成分型腸內(nèi)營養(yǎng)不需消化，非成分型腸內(nèi)營養(yǎng)亦易消化，通過較短的或黏膜面積較小的腸道即可吸收，并能維持腸道菌叢。成分型腸內(nèi)營養(yǎng)無渣、無乳糖，對腸道及胰外分泌刺激較輕。 (3)其他 1)術(shù)前或術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充：需要擇期手術(shù)的營養(yǎng)不良病人，于術(shù)前用兩周腸內(nèi)營養(yǎng)，可使代謝狀況得到改善。 2)心血管疾病：心臟病所致惡病質(zhì)時(shí)，如經(jīng)口攝入的熱量不足4 184kJ(1 000kcal)/d，則應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充，以維持其代謝

8、需要。 3)肝功能與腎衰竭：分別采用特殊用途的腸內(nèi)營養(yǎng)，如hepatic-aid與amin-aid等。 4)先天性氨基酸代謝缺陷病。,外科病人的臨床營養(yǎng)支持,2禁忌證 (1)年齡小于3個(gè)月的嬰兒，不能耐受高張腸內(nèi)營養(yǎng)液體的喂養(yǎng)。應(yīng)采用等張的嬰兒腸內(nèi)營養(yǎng)液體。使用時(shí)要注意可能產(chǎn)生的電解質(zhì)紊亂，并補(bǔ)充足夠的水分。 (2)嚴(yán)重麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或急性腹瀉。 (3)嚴(yán)重吸收不良綜合征及嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人，在腸內(nèi)營養(yǎng)以前，應(yīng)給予一段時(shí)間的腸外營養(yǎng)，以改善其小腸酶的活動(dòng)力及黏膜細(xì)胞的狀態(tài)。 (4)重度糖尿病和接受高劑量類固醇治療病人，都不耐受一般腸內(nèi)營養(yǎng)的糖負(fù)荷，可選用疾病導(dǎo)向型

9、專用制劑。 (5)先天性氨基酸代謝缺陷病的兒童，不能用一般的腸內(nèi)營養(yǎng)。宜選專用制劑。,外科病人的臨床營養(yǎng)支持,三、腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用,外科病人的臨床營養(yǎng)支持,（一）腸外營養(yǎng)( PN) 1.配方類型及輸注途徑：臨床上腸外營養(yǎng)支持方式可分為兩種類型，即應(yīng)用氨基酸-高濃度葡萄糖系統(tǒng)及應(yīng)用氨基酸-中濃度葡萄糖-脂肪系統(tǒng)。經(jīng)周圍靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（peripheral inserted center catheter，PICC）等。 2.基質(zhì)的需要量：除需要一些氨基酸、脂肪乳劑等，還有一些如電解質(zhì) （鈉100126mmol，鉀6080mmol，鎂7.512. 5mmol，鈣5lOmmol，磷酸

10、鹽1 0mmol）、微量元素（銅0.3mg，碘0. 12mg鋅2.9mg，錳0.7mg，鉻0.02mg，硒0.118mg,鐵1Omg ）都是不可缺少的。 3.腸外營養(yǎng)的日供應(yīng)量一般成人如下： (1)氮入量 0. 15g/kg左右 (2)熱卡量 105kJ/(25kcal)/kg左右 (3)熱量 脂肪：糖=1：10.4：0.6 (4)氮(N)：鉀(K) lg：5- IOmmol (5)鈉(Na)50100 mmol,外科病人的臨床營養(yǎng)支持,(二)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）分類 1.均衡型制劑：提供均衡營養(yǎng)，以氮質(zhì)來源不同分為： (1)酸供氮制劑:不需消化液的作用即可充分

11、吸收,不含乳糖,糞便產(chǎn)量極少。 (2)短肽供氮制劑:不需消化液的作用可由小腸黏膜細(xì)胞直接吸收，在細(xì)胞內(nèi)分解為氨基酸后入血，不含乳糖，糞便產(chǎn)量很少。如Pepti-2000和Vital等。 (3)供氮制劑:以提純的整蛋白為氮源,多數(shù)不含乳糖,口感好,可口服,使用方便。2.病導(dǎo)向型制劑：依疾病特點(diǎn)組方，適于某一特定病人群體。 (1)增強(qiáng)制劑：富含精氨酸、核苷酸及w3脂肪酸，適于術(shù)后病人及其他免疫功能受抑制者。如茚沛（Impact）。 (2)肺病病人制劑：脂肪含量較高，糖類含量較低，二氧化碳產(chǎn)量較少，適于有肺功能不良的病人。如益肺能（Pulmocare）。 (3)糖尿病制劑：富含緩釋糖，適于糖尿病及手

12、術(shù)后病人。如瑞代(Fresubin diabetic)。 (4)嬰兒制劑：仿母乳設(shè)計(jì)配方，滲透壓不高。如小兒維沃（Vivonex Pediatric）。 (5)其他制劑：包括腫瘤病人、肝功能不全、腎功能不全病人的專用制劑。 3.組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑:是指將單一或某類營養(yǎng)素分別包裝的制品。可對均衡制劑進(jìn)行強(qiáng)化或補(bǔ)充，以彌補(bǔ)其在適應(yīng)個(gè)體差異方面欠靈活的不足。,外科病人的臨床營養(yǎng)支持,四、腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其預(yù)防,外科病人的臨床營養(yǎng)支持,（一）腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其預(yù)防 1中心靜脈置管、輸液等技術(shù)問題所致的并發(fā)癥。 (1)穿刺置管的并發(fā)癥：鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)，可能發(fā)生副損傷如氣胸、

13、血胸、液體輸入胸腔或縱隔、穿刺針誤入鎖骨下動(dòng)脈，誤傷臂叢神經(jīng)、胸導(dǎo)管、膈神經(jīng)、氣管等。插管時(shí)或以后還可能發(fā)生空氣栓塞。 (2)感染：在治療過程中出現(xiàn)感染跡象和不明原因的發(fā)燒，應(yīng)時(shí)刻想到與導(dǎo)管和輸入物有關(guān)。檢測輸液瓶內(nèi)殘液，作細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，拔出導(dǎo)管時(shí)管尖作細(xì)菌培養(yǎng)，感染往往可以得到及時(shí)診斷和控制。,外科病人的臨床營養(yǎng)支持,2與代謝有關(guān)的并發(fā)癥 (1)與輸入高滲葡萄糖有關(guān)的并發(fā)癥：1)高血糖和低血糖；2)非酮性高滲性昏迷 ；3)肝脂肪變性 。 (2)與輸氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥：1)高氯性代謝性酸中毒和高血氨癥；2)肝毒性反應(yīng)；3)肝功能不正常。 (3)重要營養(yǎng)基質(zhì)的缺乏：1)低血磷癥；2)鋅缺乏癥；3)谷氨酰胺( glutamine)缺乏癥。 (4)其他并發(fā)癥：長時(shí)間腸外營養(yǎng)病人可發(fā)生膽汁滯留性肝炎，認(rèn)為和膽汁中水分減少有關(guān)。,外科病人的臨床營養(yǎng)支持,（二）腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其預(yù)防 腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，由于胃腸本身的吸收和調(diào)節(jié)怍用，代謝性并發(fā)癥很少見到。但經(jīng)空腸造瘺輸入過快或濃度過高，可發(fā)生傾倒綜合征或腹瀉等。尤其依賴重力滴注而不用輸液泵，因受腹腔壓力影響，