中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床診斷與治療.ppt

1、1,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床診斷與治療The progression of diagnosisfor Infectious Diseases of the central Nervous System,2,內(nèi)容提要,CNS病毒性感染,CNS細(xì)菌性感染,CNS真菌及寄生蟲感染,概述,其它感染,CNS感染,3,一、概述,各種生物性病原體引起腦或/和脊髓實(shí)質(zhì)或/和膜急慢性炎癥性疾病。,全身感染中毒癥狀；腦實(shí)質(zhì)損害 (出現(xiàn)意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、精神癥狀、認(rèn)知功能損害及癲癇)；腦膜損害出現(xiàn)腦膜刺激癥狀；顱高壓癥狀。,腦炎、腦膜炎、腦膿腫、感染性動(dòng)脈瘤、髓鞘脫失、腦水腫、肉芽腫和囊腫等。,定義,病理?yè)p害,臨床

2、表現(xiàn),診斷方法,1、CSF外觀及壓力、常規(guī)生化、細(xì)胞學(xué)、病原菌及免疫學(xué)檢查；2、PCR是檢測(cè)病原菌的只有方法；3、CSF培養(yǎng)；4、EEG；5、影像學(xué)檢查。,4,鄰近器官直接擴(kuò)散,血液源性侵入,CNS感染的侵入途徑,神經(jīng)干逆行感染,5,中樞神經(jīng)感染的分類,按受累部位：腦和/或脊膜炎；腦炎；腦膜腦炎；腦脊髓炎,目前尚無(wú)統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，多采用ICD-10分類方法,按病原體：病毒性；細(xì)菌性；真菌性；寄生蟲性等(ICD-10),按病理特點(diǎn)：包涵體性；出血性；壞死性和脫髓鞘性等,按起病及病程：急性；亞急性和慢性等,按流行情況：流行性及散發(fā)性,6,研究現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)（1）,2008年9月10-13日法國(guó)巴黎會(huì)議“

3、神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病發(fā)病機(jī)制與世界性影響”現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)（1）,7,Infectious diseases of the nervous system:Pathogenesis and worldwide impact. Paris, France 10-13 September 2008,焦點(diǎn)問(wèn)題： tuberculosis meningitis and cerebral malaria HIV-associated neurocognitive disorders Human African Trypanosomiasis (HAT) Mycobacterium leprae many dead

4、ly cases of rabies still occur in Africa, India and China。,8,1981-2006年神經(jīng)系統(tǒng)感染因子回顧,9,二、病毒性感染,10,（一）概念,是指由各種病毒感染引起腦或/和脊髓的實(shí)質(zhì)或/和膜炎癥性病變。,11,常見(jiàn)CNS感染的病毒種類,DNA病毒 皰疹科病毒 乳多空病毒-PMLE 痘病毒 腺病毒-某些腸道病毒 細(xì)小病毒組,RNA病毒 無(wú)包膜病毒: 小RNA腸道病毒 披膜病毒： 正粘病毒-感冒病毒 副粘病毒-麻疹病毒、 腮腺炎病毒 蟲媒病毒-黃病毒等 風(fēng)疹病毒 逆轉(zhuǎn)錄病毒-HIV/ RNA oncovirus 沙粒病毒及彈病毒,慢病毒

5、尋常性病毒：SSPE PRP、PMLE、SDL 非尋常因子感染： 朊蛋白病 疑似病毒感染 邊緣葉腦炎、 Rasmussen腦炎 其它：HIV感染,12,（二）皰疹科病毒分類(1),-HV,屬于立即早期型; 常見(jiàn)的嗜神經(jīng)病毒 特點(diǎn)：繁殖周期極短、迅速破壞宿主細(xì)胞、潛伏于感覺(jué)神經(jīng)節(jié)；包括HSV-I；HSV-II；VSV等。,-HV,屬于早期型 特點(diǎn)：只侵犯人類器官；繁殖周期長(zhǎng)；有形成巨細(xì)胞的特性；潛伏于分泌腺、網(wǎng)狀內(nèi)皮組織及腎臟 包括：CMV,-HV,屬于晚期型 特點(diǎn)：感染某些靶細(xì)胞；常潛伏于淋巴樣組織，可在體外淋巴母細(xì)胞中復(fù)制 包括：EBV,根據(jù)病毒復(fù)制的基因表達(dá)特性分、三型,13,人皰疹科病毒

6、分類(2),14,皰疹科病毒CNS感染,（1）單純皰疹病毒herpes simplex virus HSV：是一種嗜神經(jīng)病毒，感染CNS后常侵犯大腦額葉顳葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血壞死。稱為單純皰疹病毒性腦炎herpes simplex encephalitis HSE，又稱包涵體腦炎。 流行病學(xué)：國(guó)外統(tǒng)計(jì)為0.4-1/10萬(wàn)；國(guó)內(nèi)約占病腦的20%-68%；占全部腦炎的5%-20%。 病因及發(fā)病機(jī)制：90%為HSV-感染，HSV-感染只占6%-15%；HSV的核心為雙鏈線狀DNA，其包膜為典型類脂雙層膜，膜的糖蛋白具有獨(dú)特抗原性，決定病毒株的特異性。,15,HSV-侵犯CNS的機(jī)制,免疫力降

7、低 ,口咽部原發(fā)感染,HSV侵犯CNS的機(jī)制（1）,原發(fā)感染,16,HSV-侵犯CNS的機(jī)制,分娩,生殖器粘膜 原發(fā)感染,HSV侵犯CNS的機(jī)制（2）,17,HSE的臨床聯(lián)系,18,臨床表現(xiàn)（1）,急性或亞急性起病 發(fā)生于任何年齡、性別無(wú)差異 可能出現(xiàn)的癥狀： 前驅(qū)癥狀：上感、發(fā)熱、頭痛、肌痛、乏力 患者皰疹，尤其是口唇 發(fā)熱：約90的病例，可達(dá)4041，退熱藥效果差，也有不發(fā)熱者（10） 以局灶性腦炎為特征： 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害（1/3病例有偏癱）、涉及顳葉的局灶性癇性發(fā)作 、頭痛、行為改變 、人格改變、發(fā)熱、意識(shí)障礙（意識(shí)模糊）,19,臨床表現(xiàn)（2）,可能出現(xiàn)的癥狀： 精神癥狀：達(dá)7085

8、，表現(xiàn)為人格改變、緘默、懶散、不主動(dòng)進(jìn)食、煩躁、記憶力減退、行為異常、幻覺(jué)、妄想 意識(shí)障礙：定向力障礙、嚴(yán)重者昏迷 抽搐：多種形式 偏癱 高顱壓，甚至腦疝 錐體外系癥狀 腦膜刺激征、腦干炎,20,【輔助檢查】,血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞，ESR CSF：壓力；2/3患者細(xì)胞數(shù)，一般為50150 106/L，可達(dá)1000106/L，以淋巴細(xì)胞為主，有時(shí)可見(jiàn)中性粒細(xì)胞增多；少數(shù)可有紅細(xì)胞，離心可見(jiàn)黃變；蛋白含量多數(shù)；糖和氯化物多數(shù)正常，少數(shù) EEG：彌漫性高幅慢波，或局灶性異常 頭MRI:額顳葉損害最常見(jiàn)。,21,其它皰疹科病毒CNS感染,（2）帶狀皰疹病毒性腦炎：臨床較少見(jiàn)。常見(jiàn)于老年患者，見(jiàn)于

9、1支眼部及感染后逆神經(jīng)播散至腦。前者一般癥狀重，死亡率高。臨床以呈節(jié)段分布的水泡樣皮疹+神經(jīng)根痛+腦損害，少數(shù)并發(fā)節(jié)段性脊髓炎和腦血管炎為特點(diǎn)。 （3）巨細(xì)胞病毒性腦炎：發(fā)生于免疫功能缺陷的人群，成人常表現(xiàn)為彌漫性腦功能損害，有的出現(xiàn)偏癱及癲癇發(fā)作。而視網(wǎng)膜損害具有特異性。 （4）Epstein-Barr EBV病毒感染: 即傳染性單核細(xì)胞增多癥。是EBV自然狀態(tài)下只感染人的B淋巴細(xì)胞后潛伏，常見(jiàn)于青少年，發(fā)病后可見(jiàn)發(fā)熱頭痛，全身淋巴器官腫大非典型淋巴細(xì)胞增多，馬RBC異嗜性抗體及輕度一過(guò)性肝炎。 （5）Mollaret腦膜炎：一般認(rèn)為是與病毒感染有關(guān)，多種文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)其與HSV病毒潛伏于三叉

10、神經(jīng)半月節(jié)或脊神經(jīng)節(jié)中反復(fù)感染復(fù)發(fā)有關(guān)。,22,5、細(xì)小病毒感染,細(xì)小病毒家族包括：貓瘟病毒、犬細(xì)小病毒、阿留申群島水貂病病毒、豬細(xì)小病毒、腺病毒以及細(xì)小病毒B19等。病毒屬于帶衣殼的DNA病毒。寄生在RBC中造成急慢性感染癥狀。 細(xì)小病毒B19感染引起的常見(jiàn)疾病是第十五?。‵ifth disease），表現(xiàn)為雙頰部掌摑樣皮疹、關(guān)節(jié)炎、一過(guò)性肝炎以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及。 CNS累及表現(xiàn)為：無(wú)菌性腦膜炎、腦炎而出現(xiàn)豐富的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,23,（三）RNA病毒感染,24,1、腸道病毒感染,腸道病毒71感染：屬于小RNA腸道病毒，結(jié)構(gòu)類似于Cox A16病毒。主要累及手足口臀四部位的皮疹，并且皮疹具有

11、“四不”特征。是目前手足口病最常見(jiàn)的致病病毒。但少數(shù)病人出現(xiàn)CNS累及，導(dǎo)致無(wú)菌性腦膜炎、急性弛緩性麻痹和菱腦膜腦炎。并且可以出現(xiàn)肌陣攣、震顫和共濟(jì)失調(diào)。 注：引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型)，柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10型，B組的2、5型，以及腸道病毒71型均為手足口病較常見(jiàn)的病原體，其中以柯薩奇病毒A16型(Cox A16)和腸道病毒71型(EV 71)最為常見(jiàn)。,25,Neurologic Complications in Children with Enterovirus 71 Infection (N Engl J Med 1999;341:936-42.),26,E

12、V71病毒感染CNS累及表現(xiàn)為菱腦膜腦炎,27,2、正粘病毒-流感病毒,流感病毒：屬于正粘病毒，呈球形，自外而內(nèi)可分為包膜、基質(zhì)蛋白以及核心三部分。根據(jù)其包膜上兩種非常重要的糖蛋白-血凝素和神經(jīng)氨酸酶命名為HnNn。根據(jù)核蛋白分為甲乙丙型；其中香港流感病毒為H3N2甲型，而目前流行的高致病型禽流感病毒為H5N1。 流感病毒感染后CNS累及主要表現(xiàn)為感染中毒性腦病，一般死亡率很高。,28,近百年流感病毒流行情況,29,流行性感冒病毒與禽流感病毒,30,3、風(fēng)疹病毒,披膜病毒科，是限于人類的病毒。電鏡下多呈球形，直徑5070nm的核心，風(fēng)疹病毒的抗原結(jié)構(gòu)相當(dāng)穩(wěn)定，現(xiàn)知只有一種抗原型。風(fēng)疹病毒可在胎

13、盤或胎兒體內(nèi)生存增殖，產(chǎn)生長(zhǎng)期，多系統(tǒng)的慢性進(jìn)行性感染。 CNS累及表現(xiàn)為：進(jìn)行性風(fēng)疹性全腦炎，是少見(jiàn)的風(fēng)疹病毒感染后致死性疾病。一般于感染4-14年才出現(xiàn)癥狀，發(fā)病年齡多在10-14歲。表現(xiàn)為進(jìn)行性智能減退、行為異常、錐體束及錐體外系癥狀，最后發(fā)展至完全性癡呆和痙攣狀態(tài)。,31,4、蟲媒病毒感染,以蚊和蜱為主要傳播媒介； 人畜共患，具有潛在流行危險(xiǎn)； 病原體為節(jié)肢動(dòng)物源性病毒； 流行特征具有區(qū)域性，但目前隨著經(jīng)濟(jì)全球化，人員流動(dòng)性加大，疾病擴(kuò)散的區(qū)域性被弱化。,32,蟲媒病毒腦炎及地理分布：中國(guó)常見(jiàn)乙腦和蜱傳腦炎,33,黃病毒感染及地理分布,34,黃病毒腦炎的流行病學(xué),35,流行性乙型腦炎,

14、國(guó)際上稱為日本乙型腦炎，我國(guó)統(tǒng)一稱為流行性乙型腦炎。是乙腦病毒引起的CNS急性傳染病，簡(jiǎn)稱乙腦。俗稱大腦炎。 流行病學(xué)：溫帶見(jiàn)于7-9月份，熱帶常年發(fā)?。粌和疃?，但隨著疫苗接種的普及，兒童患者明顯下降而老年患者發(fā)病率增高。大部分為隱性感染，少數(shù)發(fā)病，日本統(tǒng)計(jì)為500:1。 臨床表現(xiàn)：以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、呼吸衰竭和腦膜刺激征等。分四期：初熱期、極期、恢復(fù)期和后遺癥期；按病情可分四型：輕型、普通型、重型和爆發(fā)型。常遺留帕金森綜合癥。 病因?qū)W診斷：急性期特異性血清IgM抗體+;CSF及腦組織在部分死亡患者可以分離出病毒。,36,流行性乙型腦炎病原學(xué)及臨床聯(lián)系,37,三種黃病毒腦炎基底節(jié)損害的區(qū)

15、別,38,蜱傳腦炎森林腦炎,在我國(guó)東北及西北原始森林地區(qū)，多在5-7月春雨季節(jié)發(fā)病，又稱為伐木者腦炎。 病原體是蟲媒病毒B組蜱傳腦炎病毒復(fù)合群的一型，嚙齒動(dòng)物與蜱均可為病毒宿主，全溝硬蜱是其傳播媒介。 本病常為隱性感染，發(fā)病率約20/10萬(wàn)，感染后累及CNS，病變涉及大腦、腦干及上頸髓的廣泛炎性病變，感染后期表現(xiàn)為增殖性病變。 臨床表現(xiàn)：高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙伴頸部、肩胛部及上肢近端弛緩性癱瘓。延髓累及迅速出現(xiàn)呼吸衰竭。病死率高達(dá)20-25%。20-30歲年輕男性常見(jiàn)。,39,5、逆轉(zhuǎn)錄病毒RNA oncovirus and HIV,HTLV-：熱帶痙攣性截癱,HTLV-：慢性

16、T淋巴細(xì)胞白血病 和淋巴瘤,HTLV-：淋巴瘤相關(guān)病毒,RNA oncovirus即RNA致腫瘤病毒人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒 （HTLV）,HIV感染慢病毒,40,熱帶痙攣性截癱-tropical spastic paraparesis TSP,是HTLV-感染導(dǎo)致慢性進(jìn)行性自身免疫疾病，又稱為HTLV相關(guān)性脊髓病(HTLV-associated myelopathy HAM)。因TSP與HAM是同一疾病，故統(tǒng)一命名為HAM/TSP。 由于HTLV-是RNA病毒，具有嗜T淋巴細(xì)胞及神經(jīng)組織的雙重特性，性接觸是其主要的傳播途徑，另外母嬰傳播、輸血及惡劣的居住環(huán)境也是其傳播的重要條件。 本病發(fā)病機(jī)制不

17、清，目前認(rèn)為可能是HTLV-直接侵襲神經(jīng)組織，或HTLV-感染后改變其自身抗原性在神經(jīng)組織引起免疫反應(yīng)。 臨床特點(diǎn)：隱襲性起病、多于中年發(fā)病、進(jìn)行性加重而無(wú)緩解復(fù)發(fā)，出現(xiàn)痙攣性截癱或輕截癱伴括約肌障礙。感覺(jué)異?？梢灾饾u緩解。 診斷：CSF淋巴細(xì)胞增多、CSF檢測(cè)出新碟呤、血和CSF抗HTLV-抗體效價(jià)升高、CSF寡克隆帶+、皮質(zhì)激素有效等。,41,（四）慢病毒感染,常見(jiàn)慢病毒感染分類,尋常性病毒,非尋常因子,疑似病毒,HIV 感染,包括RNA及DNA病毒感染 亞急性硬化性全腦炎 進(jìn)行性風(fēng)疹性全腦炎 進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病 綿羊脫髓鞘性白質(zhì)腦病,朊蛋白感染 亞急性海綿狀腦病 Kuru病 致死性家族

18、性失眠癥 Gerstmann -Straussler 綜合癥,未確定病因的疑似病毒 邊緣葉腦干小腦炎 Rasmussen 腦炎,逆轉(zhuǎn)錄嗜神經(jīng)病毒 原發(fā)性CNS感染 繼發(fā)性CNS感染 繼發(fā)CNS腫瘤 繼發(fā)腦血管病 AIDS癡呆綜合癥 AIDS脊髓病 AIDS藥物相關(guān)疾病,42,慢病毒感染（1）,尋常性病毒： 1、亞急性硬化性全腦炎麻疹缺陷病毒感染所致，多為麻疹變異菌株，一般為衣殼M蛋白突變?cè)斐勺儺惒《静荒艹鲅浚梭w不能通過(guò)B細(xì)胞及T細(xì)胞免疫機(jī)制清除病毒而蓄積致病。病理?yè)p害一般開始于皮層灰質(zhì)，進(jìn)而累及皮層下灰白質(zhì)。 臨床特征：好發(fā)于兒童及青少年，隱匿性起病，典型者2年前多有麻疹感染史。極少數(shù)報(bào)道有

19、的無(wú)感染史并且正常疫苗接種后發(fā)病。慢性進(jìn)行性進(jìn)展的臨床癥狀，一般初期表現(xiàn)為性格異常，學(xué)習(xí)成績(jī)下降；隨之出現(xiàn)行為異常及智能障礙、運(yùn)動(dòng)障礙。晚期以去大腦/皮層強(qiáng)直狀態(tài)。 診斷：血清及CSF麻疹病毒IgG抗體滴度明顯升高；EEG：進(jìn)行性加重慢波至特征性的周期性4-20s暴發(fā)-抑制性高波幅慢波或尖慢波；腦組織活檢部分病人能夠分離出麻疹病毒。,43,SSPE患者早期頭MRI表現(xiàn)為杏仁核、扣帶回和額下回灰質(zhì)容積下降。,K. Aydin et al“Reduced Gray Matter Volume in the Frontotemporal Cortex of Patients with Early S

20、ubacute Sclerosing Panencephalitis ” American Journal of Neuroradiology 30:271-275, February 2009,44,慢病毒感染（1）,尋常性病毒： 2、進(jìn)行性風(fēng)疹性全腦炎：如前（略） 3、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(progressive multifocal leukoencephalopathy PML)：成人罕見(jiàn)疾病；是乳頭多瘤空泡病毒對(duì)免疫抑制患者腦星形細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞雙重感染引起的亞急性脫髓鞘性疾病。70%健康患者體內(nèi)存在JCV抗體，但免疫抑制患者病毒被激活而造成腦損害。雖然血尿腎中也可分離出病毒，但目前尚

21、未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)以外組織出現(xiàn)損害依據(jù)。,45,進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病頭顱MRI:,46,慢病毒感染（2）,朊蛋白?。鹤詮拿绹?guó)Stanley Prusiner研究證實(shí)朊蛋白病是由于一種既具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子朊蛋白（Prion protein）PrPsc或PrPcjd所致以來(lái)， Prion來(lái)源于“proteinaceous infectious particle”即“蛋白質(zhì)傳染性顆?！薄Ｊ侵覆灰蕾囉诤怂岬男畔鬟f而具有自我復(fù)制與傳遞感染因子功能，從而導(dǎo)致傳染性海綿狀腦病的一類感染因子。是由Stanley Prusiner（USA）提出，并在1997年獲得諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。,47,P

22、rion的基本生物學(xué)屬性,正常人的CNS也存在少量Prion Protein，稱為PrPC.是一種單基因編碼的膜結(jié)合性糖蛋白，具有3個(gè)螺旋和2個(gè)折疊結(jié)構(gòu)。分子量約30-33Kd，能輕易地被蛋白激酶K(PK)所消化。 但病理性的Prion Protein卻不能被PK消化，因此病理性Prions又稱為PrPres。目前公認(rèn)的幾種病理性Prions主要有：PrPsc和PrPCJD。結(jié)構(gòu)上主要是折疊，分子量約27-30Kd。 病理性Prions能夠引起腦海綿狀變性是因?yàn)槠淠軌驅(qū)е翪NS進(jìn)行性退變，從而在CNS形成淀粉樣斑塊(amyloid plaques),48,PrPC可能具有的功能,49,PrPs

23、c的致病機(jī)制,PrPsc的致病機(jī)制目前尚不清楚； PrPC的功能： 具有促進(jìn)神經(jīng)突起的生長(zhǎng) 維持有髓纖維髓鞘完整性 促進(jìn)突觸形成和突觸功能 對(duì)神經(jīng)元抗氧化應(yīng)激和抗凋亡。 PrPsc可能促進(jìn)PrPC轉(zhuǎn)化為PrPsc，人類對(duì)片層十分敏感，約半數(shù)人感染外來(lái)PrPsc可以發(fā)病。 基因敲除小鼠（ PrPC-/-）對(duì)PrPSC感染最敏感，往往迅速發(fā)病，并且病情最嚴(yán)重。,50,人類朊蛋白病,Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) Gerstmann-Straussler-Scheinker syndrome (GSS) fatal familial insomnia (FFI) Ku

24、ru Desease,51,Creutzfeldt-Jakob disease (CJD),CJD又稱為克雅病。1920年由Creutzfeldt從一例酷似MS的病人腦活檢標(biāo)本證實(shí)為海綿狀變性，病變主要累及皮質(zhì)、基底節(jié)和脊髓，因此又稱為皮質(zhì)基底節(jié)脊髓變性。患者主要為老年人，平均發(fā)病年齡60歲，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、肌陣攣以及錐體束和錐體外系損害。發(fā)病率1/100萬(wàn)，我國(guó)1980年首先由中山醫(yī)大報(bào)道，目前全國(guó)各地均有報(bào)道。一般于發(fā)現(xiàn)明顯癥狀的數(shù)月至1年死亡。 病理表現(xiàn)：海綿狀變性、 大腦皮質(zhì)NC彌漫性脫失、 膠質(zhì)細(xì)胞增生、白質(zhì)改變和淀粉樣斑塊。 診斷：典型臨床表現(xiàn)、EEG特征性改變、CSF14-

25、3-3蛋白陽(yáng)性及130腦蛋白升高、血清S100蛋白持續(xù)升高。頭顱MRI對(duì)稱性尾狀核殼核T2WI高信號(hào)T1WI正常。,52,CJD的特征性表現(xiàn),臨床特征：Miller Fisher認(rèn)為：臨床獨(dú)特的表現(xiàn)是對(duì)診斷CJD具有重要作用。主要有：迅速進(jìn)展的癡呆，常常是一天比一天加重；癡呆形式多樣；幻覺(jué)；驚嚇性肌陣攣等。 EEG：彌漫性慢活動(dòng)伴周期性高波幅棘慢波或尖波發(fā)放；周期性發(fā)放的三相波（periodic sharp-wave complexes）具有特征性。 病理診斷：活檢標(biāo)本見(jiàn)典型淀粉樣斑塊，并且經(jīng)PK消化和高溫高壓預(yù)處理后，斑塊增多。 其它輔助檢查：CSF14-3-3蛋白陽(yáng)性的特異性95%，但敏感

26、性只有45%-85%；血S100等,53,根據(jù)病理性朊蛋白的不同結(jié)構(gòu)對(duì)CJD分4型,genetic CJD：即家族性CJD。是由于PrP基因突變導(dǎo)致大量PrPSC產(chǎn)生，但具體機(jī)制不清。 sporadic CJD：散發(fā)性CJD。占所有CJD的85%。傳播方式不清，可能為體細(xì)胞突變。 Variant CJD：變異型CJD。很可能與食用瘋牛病牛肉有關(guān)。 Iatrogenic CJD：醫(yī)源性CJD。 可能為PrPSC污染有關(guān)。極少發(fā)生，目前報(bào)道發(fā)生的病例見(jiàn)于長(zhǎng)期注射生長(zhǎng)激素或尸體來(lái)源的硬腦脊膜移植。,54,目前對(duì)CJD研究進(jìn)展,發(fā)病機(jī)制：泛醌-蛋白酶降解系統(tǒng)功能的異常對(duì)錯(cuò)誤折疊造成的淀粉樣蛋白沉積降解

27、能力下降。 Mark Kristiansen 等“Disease-Associated Prion Protein Oligomers Inhibit the 26S Proteasome ” Molecular Cell,（26）2：175-188, 27 April 2007 2、診斷方法： Zanusso對(duì)9例sCJD患者尸檢發(fā)現(xiàn)，從嗅粘膜全部可以檢測(cè)到病理性PrP；而有的學(xué)者從患者扁桃體切片中發(fā)現(xiàn)病理性PrP。因此人們?cè)噲D尋找CNS以外組織是否存在病理性PrP。 3、臨床治療： 在實(shí)驗(yàn)研究中已經(jīng)證實(shí)吖啶氮蒽和吩噻嗪（喹吖因與氯丙嗪提取物）混合物能夠抑制PrPC轉(zhuǎn)化為PrPSC。,55,

28、慢病毒感染（3）,逆轉(zhuǎn)錄病毒 Human Immunodeficiency Viruses HIV,56,1、概述,艾滋病引起神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生率很高,在尸檢中發(fā)現(xiàn)75%-90%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害,臨床上60%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,且10%-20%的患者為首發(fā)臨床表現(xiàn).這一情況提示,除淋巴細(xì)胞,巨噬細(xì)胞外,神經(jīng)系統(tǒng)也是HIV感染的靶組織. HIV屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組,它進(jìn)入人體后,選擇性的侵犯CD4+T淋巴細(xì)胞,導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫的嚴(yán)重受損,使機(jī)體腫瘤的易感性和機(jī)會(huì)感染的發(fā)生率也因而增加.感染HIV的單核細(xì)胞可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),直接損害大腦,脊髓和周圍神經(jīng).,5

29、7,2、HIV導(dǎo)致CNS損害的機(jī)制,機(jī)會(huì)性感染,直接損害CNS,逆轉(zhuǎn)錄病毒 免疫缺陷 CD4+T下降,嗜神經(jīng) 病毒,肉芽腫性血管炎-繼發(fā)性腦血管病,58,3、機(jī)會(huì)性感染1-腦弓形蟲病,弓形蟲?。╰oxoplasmosis）又稱弓形體病，是由剛地弓形蟲（Toxophasmagondii）所引起的人畜共患病。在人體多為隱性感染。屬于細(xì)胞內(nèi)寄生性原蟲。其生活史中出現(xiàn)5種形態(tài)，即滋養(yǎng)體（速殖子、包囊可長(zhǎng)期存活于組織內(nèi)，呈圓形或橢圓形、直徑10200m），破裂后可釋出緩殖子、裂殖體、配子體和卵囊。前3期為無(wú)性生殖，后2期為有性生弓形蟲生活史的完成需雙宿主：在終宿主（貓與貓科動(dòng)物）體內(nèi)，上述5種形成俱存。

30、 患者免疫功能正常，可迅速產(chǎn)生特異性免疫而清除弓形蟲，形成隱性感染；原蟲亦可在體內(nèi)形成包囊、長(zhǎng)期潛伏；一旦機(jī)體免疫功能降低，包囊內(nèi)緩殖子即破囊逸出，引起復(fù)發(fā)。如患者免疫功能缺損，則大量繁殖，引起全身播散性損害。 弓形蟲并可作為抗原，引起過(guò)敏反應(yīng)、形成肉芽腫性炎癥。此外，弓形蟲所致的局灶性損害，尚可引起嚴(yán)重繼發(fā)性病變?nèi)缧⊙ㄐ纬?、局部組織梗死，周圍有出血和炎癥細(xì)胞包繞，久而形成空腔或發(fā)生鈣化。 弓形蟲可侵襲各種臟器或組織，病變的好發(fā)部位為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、淋巴結(jié)、心、肺、肝和肌肉等。,59,腦弓形蟲病,60,機(jī)會(huì)性感染2-病毒、細(xì)菌及隱球菌感染,新型隱球菌感染最常見(jiàn)，其次是CNS結(jié)核感染。還有病

31、毒及社區(qū)獲得性及院內(nèi)細(xì)菌感染等。而病毒感染最常見(jiàn)是巨細(xì)胞病毒、皰疹科病毒。乳多空病毒感染常引起進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。 Cryptococcosis(隱球菌?。┯珊粑牢胝婢⒀胁ド⒁??？杀憩F(xiàn)為：Cryptococcal MeningitisCryptococcomasChoroid plexitis 一般治療效果較差。,61,4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤,繼弓形蟲病之后在AIDS病人中引起顱內(nèi)占位的第二常見(jiàn)原因。 影像學(xué)特點(diǎn)：CT:高密度團(tuán)塊MRI：病灶單發(fā)或多發(fā)，好發(fā)于側(cè)腦室旁白質(zhì)、基底節(jié)、胼胝體、丘腦；均質(zhì)或不均質(zhì)強(qiáng)化、有灶周水腫和占位效應(yīng)；出血、鈣化少見(jiàn)。,62,5、AIDS相關(guān)CNS直

32、接損害,急性HIV腦膜炎：HIV感染的6周左右發(fā)病，癥狀表現(xiàn)與一般急性病毒性腦膜炎相似，出現(xiàn)急性精神癥狀、意識(shí)障礙，常合并強(qiáng)直陣攣發(fā)作。CSF為非特異性炎癥反應(yīng)。 亞急性/慢性腦炎：慢性頭痛、腦膜刺激征，可侵犯三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)。CSF表現(xiàn)為慢性炎癥反應(yīng)。 AIDS腦白質(zhì)?。哼M(jìn)行性麻痹性癡呆綜合癥。 空泡性脊髓?。侯愃朴趤喖毙约顾杪?lián)合變性的臨床表現(xiàn)。,63,5、AIDS相關(guān)CNS直接損害-AIDS腦病,HIV Encephalopathy（艾滋病腦?。喊滩〔《驹l(fā)感染引起 ，表現(xiàn)為健忘，步態(tài)不穩(wěn)，雙下肢乏力，情感淡漠，社會(huì)功能退縮等，可被誤診為抑郁癥，有時(shí)也表現(xiàn)為譫妄等器質(zhì)性精神病。

33、影像學(xué)特點(diǎn)：1.腦萎縮2.彌散、雙側(cè)、對(duì)稱的腦白質(zhì)變性，累及側(cè)腦室周圍和半卵圓中心，無(wú)增強(qiáng)和占位效應(yīng),64,AIDS-associated myelopathy,AIDS-associated myelopathy 是AIDS或HIV-1感染者中最常見(jiàn)的脊髓病變。其MR特點(diǎn)為脊髓萎縮，伴或不伴髓內(nèi)傳導(dǎo)束的信號(hào)異常,65,三、細(xì)菌感染,66,CNS細(xì)菌感染,成人CNS細(xì)菌性感染常引起腦膜炎和腦實(shí)質(zhì)損害。許多細(xì)菌均可引起本病，其中腦膜炎球菌所致者最多，依次為流感桿菌、肺炎球菌、大腸桿菌、結(jié)核分枝桿菌及其他革蘭陽(yáng)性桿菌、葡萄球菌、李司忒苗、厭氧菌等。 由于結(jié)核分枝桿菌感染引起非化膿性腦膜炎，并且起病較慢，在疾病早期癥狀較其它細(xì)菌感染輕，病情演變較慢；而化膿性腦膜炎多由腦膜炎雙球菌引起，起病迅速，疾病進(jìn)展快，死亡率高并且早期抗生素治療起效快。因此在疾病早期即及時(shí)診斷及治療對(duì)預(yù)后極其重要。 另外，由于社區(qū)抗生素的普遍應(yīng)用，區(qū)分部分治療性化腦與結(jié)腦是臨床每一位大夫難點(diǎn)。 本節(jié)重點(diǎn)闡釋結(jié)腦的規(guī)范診斷。,67,一般認(rèn)為：結(jié)核分枝桿菌是由CNS以外的器官主要是肺部感染后，通過(guò)血源性途徑播散至腦膜，引起結(jié)核性腦膜炎；有的通過(guò)腦血管的血腦屏障，播散至腦實(shí)質(zhì)形成結(jié)核瘤。,結(jié)核菌屬胞