耳鼻喉科手術(shù)的麻醉.ppt

1、耳鼻喉科手術(shù)麻,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科 王淑云,Company Logo,手術(shù)特點(diǎn) 疾病常累及氣道或壓迫氣管 , 需要在圍術(shù)期妥善處理 手術(shù)部位多在腔隙深部 , 解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜手術(shù)野小 , 操作困難 范圍在頭頸和顏面部 , 手術(shù)常與麻醉共同合用同一氣道。,Company Logo,第 1 節(jié) 麻醉特點(diǎn),喉部神經(jīng)支配 感覺支分布于會厭到 聲帶的粘膜 運(yùn)動支支配環(huán)甲肌和杓橫肌 喉上神經(jīng) 喉返神經(jīng) 感覺支分布于聲帶以下至氣管的帖膜 運(yùn)動支支配除環(huán)甲肌以外的所有喉部肌肉 * 注: 喉上神經(jīng)阻滯 清醒氣管插管； 喉返神經(jīng)阻滯 聲帶麻痹,Company Logo,術(shù)前用藥 常用顛茄類藥 , 減少鼻

2、及咽喉部分泌。 阿片類藥慎用于咽喉部和中耳手術(shù) , 以免抑制喉保護(hù)反射及引起惡心嘔吐。 鎮(zhèn)靜藥可鎮(zhèn)靜和抗焦慮。但對氣道阻塞病員，使用鎮(zhèn)靜藥需特別慎重。 嚴(yán)重氣遭梗阻或扁桃體術(shù)后出血者應(yīng)免用術(shù)前藥 , 僅需抗呼吸道分泌藥。,Company Logo,第2節(jié) 麻醉選擇,局麻 適應(yīng)癥: 耳鼻喉科手術(shù)多數(shù)可選用局麻。 優(yōu)點(diǎn): 全身干擾少； 嘔吐誤吸的可能性??； 局麻藥液中加用腎上腺素 , 可減少手術(shù)野滲血利于手術(shù)操作； 保留意識可望手術(shù)中取得病人配合。 缺點(diǎn): 頭面口腔血供豐富 , 局麻藥吸收迅速 , 且誤注入血管的可能性大。,Company Logo,常用局麻方法 : 1) 耳廓外耳道口手術(shù):l%利

3、多卡因局部浸潤。 2) 耳道及鼓室成形手術(shù)等:1%利多卡因阻滯下列有關(guān)神經(jīng)： (1) 外耳道前壁和鼓膜的耳顳神經(jīng)鼓室支； (2) 耳上部及耳道頂壁皮膚的耳顳神經(jīng)耳支； (3) 耳道上三角區(qū)棘、乳突前緣骨膜的迷走神經(jīng)耳支和耳后的耳大神經(jīng)。,Company Logo,3) 鼻腔內(nèi)手術(shù)可直接用三片浸有 1% 利多卡因和 1:100000 的腎上腺素合液的棉片留置在粘膜表面 , 分別阻滯蝶腭神經(jīng)、鼻睫神經(jīng)和鼻腭神經(jīng)。 4) 外鼻手術(shù)須作鼻外神經(jīng)、滑車神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯。 5）上頒竇手術(shù)除表面麻醉外 , 可阻滯蝶腭神經(jīng)節(jié)。,Company Logo,6) 喉頭手術(shù)局麻包括在舌根部涂利多卡因軟膏；在咽后壁

4、、聲帶、會厭部噴 2%4% 利多卡因溶液；在梨狀窩部用浸有局麻藥液紗布塊留置 12min, 以阻滯喉上神經(jīng)的喉內(nèi)分支；病情允許時作環(huán)甲膜穿刺 , 氣管內(nèi)注入 2% 利多卡因 12m1 等 ( 最大安全量是 1mgkg 。 7) 喉上神經(jīng)阻滯可在舌骨下角附近穿刺。 8) 舌咽神經(jīng)阻滯在腭咽弓中點(diǎn)稍后方向側(cè)壁穿刺 , 可有效地消除張口器反射。,Company Logo,全麻適應(yīng)癥 小兒和神經(jīng)緊張病人 , 局麻手術(shù)的效果也難以保證。 氣道出血 , 局麻病人往往難以合作 , 常需全麻。 手術(shù)范圍廣、難度大或精細(xì)的顯微外科手術(shù) , 要求病員長時間固定頭部在特定位置不動者宜選全麻 內(nèi)窺鏡手術(shù)中因喉頭反射及

5、迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)刺激 , 可影響循環(huán) , 單純局麻也難以完全控制。 手術(shù)涉及前庭易引起惡心 , 嘔吐、眼球震顫和頭痛 , 難在局麻下完成。,Company Logo,全麻優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn):不受手術(shù)范圍和時間的限制；氣管內(nèi)插管可控制氣道 , 防止血和膿液等誤吸入肺。 缺點(diǎn):可因病變出現(xiàn)氣管插管困難；麻醉與手術(shù)常用同一氣道 , 可相互干擾；全麻下并用腎上腺素 , 有引起心律失常的顧慮等；病人消失不能得到配合；對全身影響較大 , 不良反應(yīng)多。,Company Logo,氣管插管困難體征 極度肥胖小下頜,上顱前突小短脖； 下頒面骨發(fā)育不全、上腭弓高,先天性后鼻孔閉鎖； 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影響頸椎活動、張口和累

6、及環(huán)杓關(guān)節(jié)活動 下頜活動受限、張口困難,(解剖異常、扁桃體周圍膿腫、會厭炎、頜下蜂窩織炎等頭頸部炎癥、水腫或膿腫)； 氣道巨大惡性腫瘤阻塞氣道和妨礙暴露聲門,尤其是聲門上脆性大,易碎的增生性腫瘤如乳突狀瘤；聲門下狹窄綜合怔及頸部腫瘤,Company Logo,氣道阻塞部位與麻醉的關(guān)系 聲門上阻塞:直接影響喉鏡暴露聲門 聲門下阻塞:雖可看清聲門 ,但氣管導(dǎo)管宜細(xì) , 插入操作宜小心 未能控制氣道之前 ,嚴(yán)禁貿(mào)然應(yīng)用全麻藥或使用肌松藥 病理情況未明確之前不應(yīng)作清醒盲探插管 ,而應(yīng)在直接喉鏡或纖維支氣管鏡明視下插管。 因病理情況致插管困難者,Company Logo,氣管造口指征 上氣道炎性水腫、巨

7、大聲門腫瘤、喉創(chuàng)傷及異物阻塞者 因聲帶麻痹而有慢性肺誤吸者 因肌無力、昏迷而失去氣道保護(hù)性反射 病員靜息時有喘鳴、呼吸困難而氣管插管失敗者 手術(shù)范圍廣泛的頭頸手術(shù) ,為確保術(shù)后順利康復(fù)可作預(yù)防性氣管造口,Company Logo,麻醉中注意事項(xiàng) 氧化亞氮不適用于曾作過耳科手術(shù)的病人 ,患小耳炎、鼻竇炎和上呼吸 道感染病人 ,以及咽后壁疾病妨礙耳咽管通暢的病人。 手術(shù)在鼻咽、喉或氣管內(nèi)進(jìn)行時 ,麻醉與手術(shù)共同合用同一氣道 , 麻醉醫(yī)師不能接近氣道 ,此時既要保證病人安全 ,又要不影響手術(shù)操作。 手術(shù)操作和頭位的改變可能導(dǎo)致氣管內(nèi)導(dǎo)管扭曲或變位 ,甚至引起導(dǎo)管脫出聲門或滑入遠(yuǎn)端一側(cè)支氣管 ,可能發(fā)

8、生氣道阻塞、單側(cè)肺通氣或肺不張。,Company Logo,鼻咽喉手術(shù)時 ,術(shù)者常在咽腔用紗條填塞 ,以防止咽喉部積聚的液體進(jìn)入氣道。此局部剌激可引起病人不適 , 甚至引起血壓升高 ,老年人和肺功能不全病人還可影響通氣功能或引起心律失常。同時 ,咽腔填塞可促使積聚在咽喉部的液體進(jìn)入胃內(nèi) ,也使失血難以估計(jì)。 麻醉期間保持氣道通暢和保證足夠的氣體交換是關(guān)鍵問題 *注:麻醉后病人肩部墊高導(dǎo)管略微外移；使用開口器后 ,導(dǎo)管通常外移 14cm。麻醉時注意使導(dǎo)管前端接近隆突，尤其注意小兒，避免導(dǎo)管脫出。 *注:填塞紗條拔除時容易刺激咽喉,如果同時拔除氣管導(dǎo)管,容易引起,Company Logo,第 3節(jié)

9、 幾種耳鼻喉科手術(shù)的麻醉,一、耳科手術(shù) 1、特點(diǎn):耳部于術(shù)多數(shù)雖不與麻醉共用同一氣道 , 但麻醉操作仍不易接近頭面。 2、麻醉選擇 : (1) 多數(shù)可在局麻下完成。 (2) 時間超過2h,操作較困難 ,尤其是顯微外科手術(shù) , 則多數(shù)需在全麻下進(jìn)行。,Company Logo,3、麻醉方法 : (1)全麻常用氣管內(nèi)麻醉。 (2)慎用高濃度氧化亞氮時。如使用其濃度應(yīng)限制在50%, 縫合中耳之前 , 至少停吸氧化亞氮 15min；在關(guān)閉中耳前需用空氣沖洗中耳。 (3)為防止損傷面神經(jīng),常需測定面神經(jīng)功能,肌松藥的用量應(yīng)控制在肌顫搐不完全壓抑狀態(tài),即維壓抑 80%90% 即足。 (4) 手術(shù)對肌松要求

10、不高 , 一般可不用肌松藥。 (5) 耳部手術(shù)中要注意頸過伸或頭扭轉(zhuǎn)的影響,前者可能損傷臂叢神經(jīng) , 后者可能影響頸動脈血流灌注。,Company Logo,二、鼻腔和鼻竇手術(shù) 1、鼻腔和鼻竇手術(shù)多數(shù)可在局麻下完成。 2、鼻竇惡性腫瘤根治術(shù)、鼻出血止血或鼻咽纖維瘤摘除術(shù)等復(fù)雜手術(shù)需全麻。 3、有些手術(shù)出血量大,術(shù)中要正確估計(jì)失血量。,Company Logo,4、術(shù)后吸盡鼻咽部積血、然后取出填塞物再拔管。 5、鼻腔出血時,血液可被咽入胃,注童透導(dǎo)期或拔管后嘔吐誤吸。 6、注意鎮(zhèn)痛藥的用量,防止術(shù)后氣道保護(hù)性反射受抑制而致血液誤吸。,Company Logo,三、扁桃體摘除術(shù) 1、麻醉方法 1)

11、 患者多為兒童 , 手術(shù)速度度快反應(yīng)輕 , 多可采用局麻。 2) 不能合作的兒童則用全麻。,Company Logo,2.全麻要求 : 1) 術(shù)前用抑制分泌的藥必不可少。 2) 術(shù)中由于部分血液進(jìn)入胃,失血量估計(jì)易偏低。 3) 手術(shù)結(jié)束待病員清醒及氣道保護(hù)性反射恢復(fù),才拔去氣管導(dǎo)管。 4) 為減少拔管后發(fā)生喉痊孿 , 可靜滴利多卡因 1.01.5mg/kg 。,Company Logo,5) 術(shù)后重點(diǎn)預(yù)防咽部血液誤吸、氣道侵阻和扁桃窩術(shù)后出血。 6) 扁桃體摘除術(shù)后 6 小時可發(fā)生再出血 , 因而再手術(shù)止血時應(yīng)注意: ( l) 免用術(shù)前藥,或到手術(shù)室后酌情給藥 : (2) 因血液入胃 , 麻醉

12、處理原則需同飽胃病員 , 一般以明視經(jīng)鼻腔插管為好。 (3) 正確估計(jì)失血量 , 糾正低血容量。,Company Logo,四、內(nèi)窺鏡檢查 1、內(nèi)窺鏡檢查適應(yīng)癥 : 1) 診斷如聲嘶、喘鳴、咯血和多痰等的病因。 2) 如聲帶息肉摘除、氣管異物取出和乳頭狀瘤電灼等治療。,Company Logo,2、其麻醉的主要困難在于麻醉與手術(shù)共用同一氣遭，有相互干擾問題 , 要求維持足夠的肺泡氣體交換和檢查后迅速恢復(fù)氣道保護(hù)性反射,這對預(yù)期有氣道出血者尤為重要。此外,要注意保護(hù)牙齒,消除張口反射、咳嗽,喉痙攣和心律失常,術(shù)中要求咬肌和咽喉肌群有一定的松弛,防止病人突然活動。喉顯微外科手術(shù)時要求聲帶完全靜息。

13、內(nèi)窺鏡檢查的操作時間長短不一:麻醉應(yīng)做到既滿足手術(shù)要求,又要求病人在術(shù)畢盡早蘇醒。,Company Logo,3、麻醉方法: 1) 局麻: (1) 短小手術(shù),估計(jì)氣道無出血危險(xiǎn)及能合作者的病人可選用局麻 . (2) 氣道有不同程度阻塞者盡可能不用全麻,以免演變?yōu)橥耆詺獾雷枞?(3) 纖維光導(dǎo)喉鏡或纖維光導(dǎo)支氣管鏡檢查時 , 一般均可用局麻。 (4) 局麻范圍包括雙側(cè)喉上神經(jīng)和舌咽神經(jīng)阻滯、環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注射局麻藥,或咽后壁、聲門、氣管表面麻醉,同時分次小量靜脈注射鎮(zhèn)靜藥,但必須嚴(yán)防呼吸循環(huán)抑制。,Company Logo,2) 全麻 : (1) 硬管喉鏡或支氣管鏡檢查時,有時需要全麻。

14、(2) 細(xì)管徑氣管導(dǎo)管適用于直接喉鏡檢查或喉顯微外科手術(shù) , 可減少對術(shù)者操作的干擾。管徑 56.5mm 、低壓大容量套囊的細(xì)導(dǎo)管最為適用。 (3) 靜脈注射琥珀膽堿 , 也可應(yīng)用中時效的維庫溴銨或阿曲庫銨并控制呼吸,可保證氣道通暢,聲帶完全靜息不動 ,不出現(xiàn)喉痙攣及麻醉時間不受限制。,Company Logo,(4) 全麻不插氣管導(dǎo)管的實(shí)施方法有兩種 強(qiáng)效吸入全麻藥和氧誘導(dǎo)后 , 在保留自主呼吸的同時輔以喉局部麻醉；,Company Logo,誘導(dǎo)后置細(xì)塑料導(dǎo)管至隆突處供氧 ,并靜脈注射小劑量琥珀膽堿使呼吸暫停 ,此法雖能保持 Pa02, 但不能防止呼吸暫停后 PaC02 以每分鐘 0.40

15、 0.53kpa(34mmHg) 速度的自然升高。為防止 PaC02 升高 , 需增大氧流量至 1015L/min, 且限定手術(shù)操作在 5 分鐘左右完成。若將塑料供氧管與高頻射流通氣機(jī)相連作通氣 , 則允許適當(dāng)延長檢查和操作時間。如果將經(jīng)支氣管鏡側(cè)管行高頻射流通氣 ,短期內(nèi)可維持良好的 Pa02 和 PaC02 。,Company Logo,(5) 內(nèi)窺鏡檢查中要監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖改變。 (6) 鏡撿操作可能加重氣道阻塞 , 或損傷氣道而發(fā)生出血、氣管破裂 , 或因氣道壓力過高而發(fā)生氣胸；此對兒童病例尤應(yīng)警惕。 (7手術(shù)剌激咽喉壁可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)處理方法: 加深吸入麻醉；靜注利多

16、卡因 1.5mg/kg； 靜注芬太尼 1.02.Oug/kg；用腎上腺素受體阻滯藥。 *注:可用于抑制開口器反射,Company Logo,五、全喉截除術(shù) 1.特點(diǎn) : 1) 手術(shù)范圍廣,部位探。 2) 可能出現(xiàn)氣管插管困難: 術(shù)前并存氣道部分阻塞 ；已施行放射治療者；存在喉水腫、牙關(guān)緊閉,組織纖維化、喉及會厭固定等這些情況。 3) 氣道嚴(yán)重阻塞或靜息時有喘鳴的病人 , 術(shù)前尤應(yīng)充分估計(jì)病變位置、范圍和程度 ,然后再決定麻醉方式。,Company Logo,2. 麻醉注意事項(xiàng): 1) 喉癌病人常有多年吸煙史及并存肺阻塞性通氣障礙疾病 , 術(shù)前應(yīng)戒煙作肺功能測定 ,進(jìn)行慢性支氣管炎治療如理療、祛

17、痰、抗生素和支氣管擴(kuò)張藥等。 2) 有些病人可能需先作氣管造口插管 , 然后再吸入全麻藥。 3) 中度氣道狹窄病人于全麻誘導(dǎo)后 , 可能阻塞加重。 4) 全麻過程中應(yīng)維護(hù)氣道通暢 ,術(shù)中需保留自主呼吸。 5) 手術(shù)操作壓迫頸動脈竇可引起反射性心動過緩和低血壓 , 甚至心搏驟停。,Company Logo,6) 警惕頸部大靜脈破裂時可能發(fā)生氣拴。 (1) 發(fā)生氣栓 , 立即停用氧化亞氮 , 用純氧作正壓呼吸； (2) 局部用濕紗布加壓 , 以防止空氣繼續(xù)進(jìn)入并止血； (3改頭低左側(cè)臥位； (4) 氣栓量大時 ,應(yīng)安置心導(dǎo)管至右心房以抽吸空氣。 *注:術(shù)者先局麻氣管切開 , 插入氣管導(dǎo)管 , 然后

18、快速誘導(dǎo)。,Company Logo,六、氣道激光手術(shù) 1. 激光是放射性激發(fā)輻射增聚所產(chǎn)生的一束波長相同、光子相同、同一方向運(yùn)動的單色光。 2. 激光與組織相互作用的生物學(xué)基礎(chǔ)是：不同激光的特定波長的能量能被某一組織吸收,該組織成為此激光特定光波的靶組織,而同時又不會損傷周圍其它組織。,Company Logo,3、用于氣道手術(shù)的激光有兩種二氧化碳激光和摻釹 釔鋁石榴石激光 4、激光手術(shù)的憂點(diǎn)在于出血少 , 可凝結(jié)小血管止血； 切割組織精確 , 可保留正常組織 ,組織反應(yīng)和水腫均輕，術(shù)野清晰,可保原來的無菌狀態(tài)。 5、二氧化碳激光波長 l0.6um, 為不可見的紅外光 , 特點(diǎn)是易被水吸收 ,作用于含水量高的組織,其能量可被迅速吸收,而產(chǎn)熱汽化,由此產(chǎn)生切割組織的功效。二氧化碳激光能穿透表面層組織的深度達(dá) 200um, 適用于喉及聲帶病變的手術(shù)。,Company Logo,6.Nd-YAG 激光是短波脈沖高能玻璃激光 , 波長為 1.06um, 可通過纖維光束傳導(dǎo),其產(chǎn)生的能量,易被血紅蛋白和色素組織所吸收 ,且有深部穿透作用 ,適用于治療視網(wǎng)膜脫離的修補(bǔ)和眼球后血管止血 ,它穿透眼球時能量不受損失 ,不損傷角膜。 7. 激光束的反射或散射可引起即發(fā)或延遲的正常