不典型心肌梗塞的心電圖改變PPT課件

1、.,1,不典型心肌梗塞的臨床診斷,.,2,急性冠狀動脈綜合征 不穩(wěn)定心絞痛（UAP） ST段抬高性MI（STEMI） 急性心肌梗塞 非ST段抬高MI（NSTEMI）,.,3,心肌梗塞的診斷依據(jù),癥狀 心電圖改變 血清標記物 在心肌梗塞急性期三項指標可能同時具備，急性期過后，遺留的往往是心電圖改變，心電圖對急性心肌梗塞和新近期心肌梗塞和陳舊性心肌梗塞都具有較大的價值。 某些情況下心肌梗塞患者的癥狀、心電圖等改變不典型，或者同時合并有其他病癥，對心肌梗塞的診斷帶來困難，易導致誤診或漏診。,.,4,心肌梗塞的概念更新,只要反映心肌壞死的指標陽性就可以認 為發(fā)生了心肌梗塞, 梗塞范圍不限 肌鈣蛋白,.

2、,5,心肌梗塞的概念更新,透壁性心肌梗塞 非透壁性心肌梗塞 Q波性心肌梗塞 非Q波性心肌梗塞 ST段抬高性心肌梗塞 ST段非抬高性心肌梗塞,心肌壞死是否累及室壁全層,比較客觀地估計梗塞的范圍,是否適于溶栓治療,.,6,不典型心肌梗塞的臨床表現(xiàn),.,7,心肌梗塞的起病不典型,典型的急性心肌梗塞的表現(xiàn)： 1、胸痛 2、心電圖 3、心肌酶譜 不典型心肌梗塞主要表現(xiàn)為： 癥狀不典型（非/無疼痛） 心電圖不典型,.,8,急性心肌梗塞癥狀/起病不典型,急性心肌梗塞的典型起?。?前驅癥狀：心前區(qū)不適、心絞痛、全身不適、顯著乏力等； 胸疼：部位：胸部、胸骨后； 性質：縮窄、壓榨、悶痛、窒息感，刺痛刀割燒灼感；

3、 持續(xù)時間：長、30分鐘； 緩解因素：休息/藥物不緩解； 放射：左臂尺側、左側腕部、手掌及手指、頭頸部；,.,9,急性心肌梗塞癥狀/起病不典型,急性心肌梗塞的不典型起?。?有關因素： 老年80歲; 糖尿病; 腦血管病患者； 手術麻醉恢復后； 脫水酸中毒； 個體差異、多支病變、職業(yè)？等,.,10,急性心肌梗塞癥狀/起病不典型,不典型心梗的具體表現(xiàn)： 1、無癥狀：無任何癥狀，查體發(fā)現(xiàn)； 2、暈 厥：多見下壁心梗急性期，迷走神經(jīng)張 力較高；與緩慢性心律失常有關； 3、低血壓或休克：患者感虛弱、頭暈、或意 識障礙，血壓低，或有休克的表現(xiàn)；,.,11,急性心肌梗塞起病癥狀的不典型,4、 心力衰竭：多為急

4、性左心衰竭，發(fā)病突然，事 先無先兆，有的數(shù)小時或數(shù)日前曾有過心絞痛； 具有典型急性肺水腫表現(xiàn)； 5、腦供血障礙：肢體無力、意識遲鈍、輕度偏癱， 多見于腦動脈硬化的年老患者； 6、消化系統(tǒng)癥狀： 惡心嘔吐，腹痛等，常見于下壁 心梗； 7、心律失常：各種快速和緩慢心律失常為起始癥狀,.,12,心肌梗塞心電圖不典型,長期以來人們認為心電圖出現(xiàn)病理性Q波是診斷透壁性心肌梗塞的重要依據(jù)。 大量的心電圖資料和尸檢資料對比研究發(fā)現(xiàn)，以病理性Q波作為透壁心肌梗塞和非透壁心肌梗塞的鑒別診斷依據(jù)既不敏感又不特異。 采用Q波性心梗（QMI）和無Q波性心梗（NQMI）取代傳統(tǒng)的透壁心梗和心內膜下心梗。,.,13,心肌

5、梗塞Q波的形成 及無Q波心梗的機理,病理性Q波： 寬度0.04s, 深度后繼R波的1/4; 某個部位的心肌壞死，其產生的除極向量消失，導致心肌除極平均向量背離該部位，形成梗塞向量，如果壞死心肌部位位于QRS起始40ms除極部位，且壞死心肌的面積夠大，則可能在面向壞死心肌的導聯(lián)出現(xiàn)起始的負向波（病理性Q波）。,.,14,心肌梗塞Q波的形成 及無Q波心梗的機理,一、Q波形成的條件： 1、梗塞的范圍：梗塞直徑2530mm，才會出現(xiàn)病理性Q波； 2、梗塞的深度：左室心內膜下區(qū)約占左室壁厚度的1/2，以往認為心內膜下區(qū)為電靜止區(qū)，故梗塞厚度左室厚度的50才會出現(xiàn)病理性Q波； 3、梗塞部位位于QRS起始4

6、0ms除極部位，才會出現(xiàn)病理性Q波。心室起始40ms的除極部位包括：室間隔、左右室前壁、左右室心尖部和左室側壁；此部位心梗深度和直徑達到上述條件時出現(xiàn)病理性Q波。,.,15,心肌梗塞Q波的形成 及Q波心梗的機理,二、心肌梗塞不出現(xiàn)Q波的機理 1、梗塞面積太?。褐睆?5mm，累及左室面積10，一般無病理性Q波，但Q波可以較小或等位性Q波； 2、梗塞的深度左室厚度50，無病理性Q波，但QRS波形可有改變，如 R 波幅度降低、出現(xiàn)頓挫、切跡等。,.,16,心肌梗塞Q波的形成 及無Q波心梗的機理,3、某些部位的心梗由于在QRS起始的4050ms之后除極，可能不出現(xiàn)明顯的Q波：左室高側壁、左室后壁和后基

7、底部等。 4、其它因素： 多支血管閉塞所致大面積心梗，梗塞向量相互抵消，無Q波，但可有QRS電壓降低和時間增寬； 多部位小灶性心梗，常使QRS電壓降低而不產生病理性Q波； 室內傳導異常特別是LBBB，由于起始向量異常，影響病理性Q波的形成；,.,17,不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)-等位性Q波,由于心肌梗塞的部位、面積等因素或者由于心電圖描記時間過早，可能記錄不到典型的心電圖改變，使心肌梗塞的診斷困難。 等位性Q波或相當性Q波： 心梗時由于種種原因可以不出現(xiàn)典型的心電圖改變，而這些非典型的變化在心梗的診斷上和病理性Q波具有同等價值，相當于該部位存在病理性Q波。,.,18,不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)

8、等位性Q波,等位性Q波的表現(xiàn)形式： 一、小Q波（q 波）： 1、Q波深度不及后繼R波的1/4，但寬度0.04s，且Q 波粗鈍與切跡。 2、V1、V2導聯(lián)rS形波之前出現(xiàn)小q波：間隔部位心梗， 但應除外右室肥厚和左前分支阻滯； 右室肥厚V3R、V4R為qR型，且電軸右偏；左前 分支阻滯第三肋間相當于V1、V2部位描記心電圖q 波更明顯，低一肋間（第5肋間）描記q 波消失。,.,19,不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)等位性Q波,等位性Q波的表現(xiàn)形式有： 3、V3V6的Q波不到病理性Q波的標準，但Q波的深度 和寬度超過下一導聯(lián)的Q波：QV3QV4，QV4 QV5，QV5QV6。 4、下壁OMI者II、II

9、I、aVF的Q波很難全部達到病理性Q波的標準。如果III導聯(lián)Q波達病理性Q波標準， aVF導聯(lián)Q波0.02s，II導聯(lián)能看到小q波即可肯定下壁心梗。 aVR出現(xiàn)起始的r 波（反應QRS起始向量向上，背離下壁）對下壁心梗診斷有利。,.,20,不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)等位性Q波,二、R波振幅的變化 常見于面積過小的心?；蛘哒蟊谛墓！１憩F(xiàn)為： 1、R波幅度進行性降低：同一導聯(lián)動態(tài)觀察過程中R波振幅進行性降低（胸導電位置不變），伴有STT變化更有價值。 2、胸前導聯(lián)R波遞增不良或逆向遞增，如同時伴有STT改變可以確診。如RVIRV2,RV2RV3, RV3 RV4, RV4 RV5。 3、V1V2

10、導聯(lián)的R波振幅較前增大：提示正后壁心梗使后壁產生的向量消失，向前向量增大，V1V2導聯(lián)R波增高，同時ST短壓低和T波改變。,2020/8/15,.,21,.,22,不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)等位性Q波,三、進展性Q波 觀察過程中Q波有動態(tài)變化如Q波加深和加寬，原無Q波的導聯(lián)出現(xiàn)小q波等進展性Q波。必需注意位置固定、排除間歇性束支阻滯和預激等。,.,23,不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)等位性Q波,四、QRS起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡 Sele-Vester等提出：V4V6導聯(lián)R波起始部出現(xiàn)0.5mm的負向波，提示小面積心肌梗塞的存在。 五、心電圖假性正?；阂贿^性偽正常化 有人觀察急性后壁心梗發(fā)病122

11、4小時可能出現(xiàn)心電圖一過性偽正常化。,.,24,不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)等位性Q波,六、病理性Q波區(qū) 某一導聯(lián)的Q波沒有達到病理性Q波的診斷標準，可在該導聯(lián)的上下左右（上一肋間、下一肋間、左右輕度偏移）描記，如果均能記錄到Q波，則反應存在病理性Q波區(qū)。 非梗塞性Q波不存在Q波區(qū)：左前分支阻滯V1、V2的q波下移一個肋間消失、肺氣腫胸前導聯(lián)QS型，低一肋間變?yōu)閞S型。,.,25,RBBB不影響QRS的起始向量，因而不影響病理性Q波的形成，RBBB合并心梗不影響心梗的診斷。 LBBB可以影響QRS起始向量，掩蓋或改變心梗的病理性Q波，以及繼發(fā)STT改變可以抵消AMI的原發(fā)性改變。因此，LBBB合

12、并心梗是一診斷難題。,束支阻滯合并心肌梗塞的診斷,.,26,LBBB合并心肌梗塞的診斷,LBBB的非梗塞Q波心電圖特點： 1、右胸導聯(lián)或中胸導聯(lián)（V1-V4）的R波極小 甚或呈QS型； 2、LBBB偶爾在III、AVF導聯(lián)呈QS，有時 II、III、AVF均呈QS； 3、繼發(fā)性S-T改變； 4、ST段抬高， 在QS或rS導聯(lián)（常為右胸導 聯(lián)）上ST段在J點部位抬高，有時可達1mV;,.,27,LBBB合并AMI的診斷指標,1.STT動態(tài)改變：急性心肌梗塞合并LBBB患者大約2/3有原發(fā)性STT變化影響或者改變繼發(fā)性STT的特點； (1).ST段抬高取決于心肌梗塞的部位，與QRS主波方向無關；

13、(2).抬高的ST段呈弓背向上樣抬高，程度十分顯著，抬高ST段與同導聯(lián)QRS振幅的比值1; (3). ST段呈AMI的動態(tài)改變；,.,28,LBBB合并AMI的診斷指標,2. I、avL、V5、V6導聯(lián)出現(xiàn)Q波： 無合并癥的LBBB在avL導聯(lián)可能出現(xiàn)微小的q波， 但在I、 V5、V6導聯(lián)決不會出現(xiàn)Q波，如果上述的兩個以上導聯(lián)出現(xiàn)Q波，不論其如何微小，均提示合并心肌梗塞,.,29,LBBB合并AMI的診斷指標,3. V6導聯(lián)出現(xiàn)RS型: 胸前導聯(lián)R波遞增不良伴V6導聯(lián)呈RS型, 反映合并左室游離壁心梗, 但是, 單獨V5導聯(lián)出現(xiàn)RS型并不反映左室游離壁心梗.,.,30,LBBB合并AMI的診斷

14、指標,4. Cabrera征和Chapman征: 示合并前壁心梗 V2-V4導聯(lián)的S波(呈rS型或QS型)升支出現(xiàn)切跡,持續(xù)時間0.05秒, 稱為Cabrera征; I、avL、V6導聯(lián)的R波升支出現(xiàn)切跡稱Chapman征.,.,31,LBBB合并AMI的診斷指標,上述指標的特異性76%-97%,敏感性8%-54%; 新近Sgarbossa(150 AMI cases with LBBB )提出診斷標準: 1. QRS主波向下的導聯(lián)ST段抬高5mm; 2. QRS主波向上的導聯(lián)ST段抬高1mm; 3. V 1-V3導聯(lián)ST段壓低1mm(下壁心梗); 上述指標的特異性76%-97%,敏感性8%-

15、54%;,.,32,ST-T改變診斷心肌梗塞的價值,1. 無Q波型心肌梗塞 主要為ST-T改變, 分為三類: (1). ST段抬高型:占40-50%; (2). ST段壓低型:占30-40%; (3). 非特異性心電圖改變或無改變: 約20%; ST段抬高的機制有舒張期損傷電流和收縮期損傷電流兩個學說, 但臨床角度ST段抬高反映一支較大的冠狀動脈發(fā)生明顯阻塞. AMI時ST段抬高與否十分重要: 溶栓的指征,.,33,ST-T改變診斷心肌梗塞的價值,2.遠離梗塞區(qū)導聯(lián)的ST段變化: 并發(fā)征多,遠期預后差 AMI時面向梗塞區(qū)的導聯(lián)ST段抬高,遠離梗塞區(qū)的導聯(lián)有時ST段壓低. 機理: (1).鏡像改

16、變(對應性改變): 下壁和I、avL導聯(lián)，有時為胸前導聯(lián) (2). 遠距離缺血或梗塞延展: 急性下壁心梗伴有胸前導聯(lián)ST段壓低,可能反映前壁缺血(LAD病變),也可能反映心梗延展至后壁(RCA優(yōu)勢).急性前壁心梗患者下壁ST段壓低一般反映下壁缺血.,.,34,早搏對心肌梗塞的診斷價值,異位搏動出現(xiàn)Q波的意義： 室性早搏： 動物實驗證明，正常心臟的右心室或左心室源性室性早搏不出現(xiàn)Q波；反映在心外膜導聯(lián)上如果室性早搏呈QR、qR或qRs型，其Q（q）波為病理性的，而QS型室早則無診斷意義。這種病理性室性早搏多見于心肌梗塞，也可以見于其他原因的心肌損害，可以根據(jù)ST-T的形態(tài)和動態(tài)演變鑒別。 室性早

17、搏異常Q波診斷心肌梗塞：假陽性8.3%，假陰性29.8%。,.,35,早搏對心肌梗塞的診斷價值,室上性早搏： 梗死性Q波和特征性的ST-T變化也可以存在于下傳的室上性早搏，這種改變發(fā)生的時間可以早于竇性心搏，有利于心肌梗塞的早期診斷。,.,36,利用早搏診斷心肌梗塞注意的問題： 1、早搏出現(xiàn)在以R波為主的導聯(lián)上，面對心腔的導聯(lián)無意義； 2、梗死性早搏必須結合ST-T動態(tài)改變綜合判斷； 3、根據(jù)室上性早搏診斷的急性心肌梗塞往往涉及間隔，在間隔梗塞時則表現(xiàn)為異常Q波和ST-T改變；,早搏對心肌梗塞的診斷價值,.,37,預激綜合征合并心肌梗塞,顯性預激綜合征由于心室肌的某個部位提前除極，導致心室正常的除極順序改變，體表心電圖上會產生異常Q波。 因此預激綜合征和心肌梗塞相互影響，可以將預計綜合征誤診為心肌梗塞，也可以由于預計波的存在掩蓋已發(fā)生的心肌梗塞。,.,38,預激綜合征合并心肌梗塞,左室側壁的旁道：產生向右向前的向量，左胸導聯(lián)和I，AVL呈現(xiàn)QS型或QR型，酷似前側壁心梗； 右室前外側旁道：