半月板損傷護(hù)理查房課件.ppt

1、脛骨平臺骨折合并內(nèi)外側(cè)副韌帶、半月板損傷,1,PPT交流學(xué)習(xí),疾病的概念與介紹,脛骨平臺骨折的分類及治療,匯報病史,提出護(hù)理問題,護(hù)理措施,出院指導(dǎo),2,PPT交流學(xué)習(xí),疾病概念與介紹,脛骨平臺骨折是臨床中一種常見的骨折，往往由高能量損傷引起，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。脛骨平臺內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)外側(cè)副韌帶上方有交叉韌帶附著外周有半月板覆蓋，因此發(fā)生骨折時常伴有韌帶及半月板損傷。由于內(nèi)側(cè)髁包括其關(guān)節(jié)面都比外側(cè)髁堅固，因此外側(cè)平臺骨折更為多見并常伴有關(guān)節(jié)面塌陷。但內(nèi)側(cè)平臺骨折對副韌帶及神經(jīng)血管損傷更大，所以脛骨平臺骨折特別是高能量骨折時必須排除骨筋膜室綜合征和動脈損傷,3,PPT交流學(xué)習(xí),4,PPT交流

2、學(xué)習(xí),5,PPT交流學(xué)習(xí),6,PPT交流學(xué)習(xí),直接暴力：膝關(guān)節(jié)伸直時暴力撞擊膝關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)，迫使膝外翻或內(nèi)翻間接暴力：高處墜落。 嚴(yán)重暴力可使側(cè)副韌帶、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、半月板一起損傷。,病 因,7,PPT交流學(xué)習(xí),腫脹、疼痛、不能負(fù)重 張力性水皰、室間隔綜合 癥、韌帶撕裂、神經(jīng)血管 損傷,癥狀體征,8,PPT交流學(xué)習(xí),分類-常用Schatzker分型,脛骨平臺骨折Schatzker分為6型。 低能量骨折類型 型：外側(cè)平臺的單純楔形骨折或劈裂骨折 型：外側(cè)平臺的劈裂壓縮性骨折。 型：外側(cè)平臺單純壓縮性骨折,9,PPT交流學(xué)習(xí),高能量骨折類型 型：內(nèi)側(cè)平臺骨折。其可以是劈裂性或劈裂壓縮性 型：包

3、括內(nèi)側(cè)平臺與外側(cè)平臺劈裂的雙髁骨折。 型：同時有關(guān)節(jié)面骨折和干骺端骨折，脛骨髁部與骨干分離，即所謂的骨干-干骺端分離，通?；颊哂邢喈?dāng)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞、粉碎、壓縮及髁移位。,10,PPT交流學(xué)習(xí),三柱分型理論 傳統(tǒng)的分型和 分型建立在對線片評估上，臨床上極易忽略對后側(cè)平臺骨折的評估和診斷，為治療帶來困難?；诘娜中屠碚?，是將脛骨平臺橫斷面分割為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱等三柱，其劃分以脛骨嵴中點為中心，兩側(cè)沿線分別至腓骨頭前緣和脛骨后內(nèi)側(cè)嵴，向前沿線至脛骨結(jié)節(jié)前緣。三柱分型理論將脛骨平臺骨折分為零柱骨折、內(nèi)側(cè)柱骨折、外側(cè)柱骨折、后側(cè)柱骨折、雙柱骨折、三柱骨折。,11,PPT交流學(xué)習(xí),的三柱分型理論

4、有助于更方便、更有效地指導(dǎo)臨床治療，提高脛骨平臺骨折治療效果,12,PPT交流學(xué)習(xí),非手術(shù)治療 適應(yīng)證：脛骨平臺骨折無移位或者骨折塌陷2mm，劈裂移位5mm粉碎骨折或不易手術(shù)切開復(fù)位骨折。 (1)對不完全移位不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定的骨折可行骨牽引。跟骨牽引，重量33.5kg，牽引期46周。依靠牽引力使膝關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)緊張，間接牽拉整復(fù)部分骨折移位糾膝內(nèi)翻或外翻成角 （2）石膏支具固定（固定4周，8-10周開始負(fù)重）,治療,13,PPT交流學(xué)習(xí),手術(shù)治療 手術(shù)絕對指證：骨折屬于開放性，平臺關(guān)節(jié)面塌陷5mm或合并筋膜間隔綜合征和血管損傷、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻超過5。,14,PPT交流學(xué)習(xí),脛骨

5、平臺骨折治療目的: 是獲得一個穩(wěn)定的、對線和運動良好的無痛膝關(guān)節(jié)，并最大限度地減少創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。,15,PPT交流學(xué)習(xí),手術(shù)治療方式 1、內(nèi)固定技術(shù) 2、外固定技術(shù) 3、脛骨成形 4、關(guān)節(jié)鏡,16,PPT交流學(xué)習(xí),脛骨平臺骨折手術(shù)治療切開復(fù)位內(nèi)固定仍然是治療脛骨平臺骨折的主要手段，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定、經(jīng)皮螺釘固定等微創(chuàng)技術(shù)并發(fā)癥少、療效確切，仍具有明顯優(yōu)勢。俯臥位、漂浮體位的后側(cè)、后外側(cè)入路，目前已成為脛骨平臺骨折治療的新選擇。外固定支架治療伴有骨骼、肌肉、皮膚嚴(yán)重缺損的脛骨平臺骨折可獲得滿意的臨床療效。脛骨成形術(shù)和球囊擴(kuò)張脛骨成形術(shù)在治療脛骨平臺衰竭骨折和壓縮性骨折方面已顯示獨特優(yōu)勢，可

6、能會成為治療脛骨平臺壓縮性骨折的良好選擇。關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折較傳統(tǒng)開放式手術(shù)，有更加確切的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。,17,PPT交流學(xué)習(xí),切開復(fù)位內(nèi)固定：不僅使骨折復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線，更重要的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。因此，在骨折得到牢固固定以確保愈合的同時，應(yīng)盡量解剖復(fù)位脛骨平臺關(guān)節(jié)面，以允許肢體進(jìn)行早期、無痛、主動活動，減少骨折并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定手術(shù)主要強調(diào)骨折固定的穩(wěn)定性，骨生物學(xué)因素通常被忽視，體現(xiàn)在手術(shù)切口大、暴露范圍廣、骨折端血供破壞嚴(yán)重。與所謂傳統(tǒng)的堅強內(nèi)固定原則不同，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)（）核心原則在于保護(hù)骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，尤其是保護(hù)骨折斷端周圍血供。以“內(nèi)

7、固定支架”概念，利用肌腱復(fù)位作用及間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位，用普通或特殊設(shè)計鋼板對骨折進(jìn)行橋接固定，其優(yōu)點是可最大限度地保留骨折處血供，促進(jìn)骨折愈合，減少感染和再骨折危險。,18,PPT交流學(xué)習(xí),外固定技術(shù)： 高能量創(chuàng)傷所致脛骨平臺骨折多伴有骨骼、肌肉、皮膚缺損，對此臨床上多采用外固定支架治療，報道認(rèn)為，對于那些將來可能需要內(nèi)固定的高能量創(chuàng)傷所致脛骨平臺骨折，仍建議先采用臨時外固定支架，以促進(jìn)骨折復(fù)位和固定，為軟組織愈合贏得時間，且無臨床證據(jù)表明將來內(nèi)固定部位的感染來自臨時外固定支架。,19,PPT交流學(xué)習(xí),脛骨成形術(shù) 臨床上處理老年骨質(zhì)疏松性脛骨平臺衰竭骨折頗具有挑戰(zhàn)性，因為很難獲得穩(wěn)定固定

8、，而這對患者早期活動又是必要條件之一。vangelopoulos等首次報道采用經(jīng)皮骨水泥治療，經(jīng)皮置入導(dǎo)針，再沿導(dǎo)針將套管輕輕打入至脛骨平臺面下，然后再通過套管緩慢注入骨水泥，在確保骨水泥不滲透至關(guān)節(jié)的前提下夯實脛骨近端松質(zhì)骨，術(shù)后患者即可負(fù)重，均訴膝關(guān)節(jié)疼痛減輕；術(shù)后未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，中期隨訪時無復(fù)位丟失情況；作者將該術(shù)式稱作脛骨成形術(shù)，臨床療效表明該術(shù)式是治療老年骨質(zhì)疏松性脛骨平臺衰竭骨折的可靠選擇。,20,PPT交流學(xué)習(xí),單純脛骨平臺壓縮性骨折可發(fā)生于關(guān)節(jié)面任何部分，但通常呈外側(cè)平臺中心區(qū)域塌陷。對此型以塌陷為主的骨折，需應(yīng)用支撐鋼板固定，待塌陷部位復(fù)位后以自體骨、異體骨、人工骨填充

9、下方空腔。然而傳統(tǒng)復(fù)位方法及復(fù)位工具均不能使關(guān)節(jié)面獲得完美復(fù)位，且復(fù)位后空腔很小，不能植入足夠骨填充物以提供足夠支撐。球囊擴(kuò)張脛骨成形術(shù)（源于經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，也是基于脛骨成形術(shù)的進(jìn)一步創(chuàng)造。球囊擴(kuò)張脛骨成形術(shù)在治療脛骨平臺壓縮性骨折方面已顯示獨特優(yōu)勢，但臨床報道病例總數(shù)尚少，隨訪時間短，仍需進(jìn)一步觀察其并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效。,21,PPT交流學(xué)習(xí),22,PPT交流學(xué)習(xí),關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用 脛骨平臺骨折常伴有半月板、交叉韌帶、軟骨損傷，骨折復(fù)位固定時必須同時修復(fù)軟組織損傷。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)對軟組織破壞嚴(yán)重、創(chuàng)傷大，術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率高。與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位脛骨平臺骨折、

10、修復(fù)軟組織損傷有更加確切的治療效果,是非常有效且安全的方法，值得臨床大力推廣應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡下既能直觀了解關(guān)節(jié)內(nèi)脛骨平臺解剖特點及骨折類型，又可同時評估半月板、交叉韌帶和關(guān)節(jié)軟骨損傷程度，還能清除血腫和關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑；既能行半月板切除與修補術(shù)、交叉韌帶修復(fù)與重建術(shù)，又可對骨折復(fù)位或固定情況作出評估關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮固定是治療型脛骨平臺骨折的一種選擇，其優(yōu)點在于術(shù)后并發(fā)癥少，可評估術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。中期隨訪結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療脛骨平臺骨折的療效令人滿意,23,PPT交流學(xué)習(xí),結(jié)語:脛骨平臺骨折手術(shù)治療一直在追求最堅強內(nèi)固定術(shù)式、最保護(hù)軟組織的外固定方式、最微創(chuàng)手術(shù)入路，并不斷取得新進(jìn)展。脛骨平臺

11、骨折手術(shù)后復(fù)位差、關(guān)節(jié)面不平整以及內(nèi)外翻畸形所致負(fù)重軸線改變，不僅可引起創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，也常造成后期膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，而關(guān)節(jié)穩(wěn)定性愈差，后期骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展也愈迅速、愈嚴(yán)重。因此，綜合考慮脛骨平臺骨折類型、軟組織條件及患者全身狀況，選擇合適的治療方案，使骨折解剖復(fù)位并堅強固定，同時強調(diào)術(shù)后早期活動、晚期負(fù)重的康復(fù)原則，是獲得滿意預(yù)后的必要條件。,24,PPT交流學(xué)習(xí),22床，王傳本，患者，男性，56歲，診斷：左脛骨平臺骨折、左內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、左膝半月板損傷。 患者系“車禍傷致左膝部腫痛伴活動受限1日”于3月14日10：00門診擬“左脛骨平臺骨折、左內(nèi)側(cè)副韌帶損傷”入院，既往高血壓病史10余年自服藥物治

12、療。入院時BP:187/108mmhg，后復(fù)測恢復(fù)正常。入院后醫(yī)囑監(jiān)測血壓、消腫、止疼、改善循環(huán)并與患肢石膏托外固定，末梢血運正常。 ?？茩z查：左膝腫脹明顯，浮髕試驗（+）廣泛壓痛，以外側(cè)脛骨髁壓痛明顯，前后抽屜試驗及軸移等患者不配合未查。 輔檢：左膝正側(cè)位片示左脛骨外側(cè)平臺骨折 左膝CT平掃+三維重建提示：左脛骨平臺塌陷性骨折局部向下凹陷1cm 左膝MRI示左脛骨平臺骨折,左膝內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、左膝半月板損傷。,25,PPT交流學(xué)習(xí),26,PPT交流學(xué)習(xí),術(shù)前檢查無明顯禁忌患肢腫脹明顯消退于3月20在全麻下行左膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形+清理+左脛骨平臺骨折切開復(fù)位植骨內(nèi)固定，術(shù)后全麻清醒呼吸平穩(wěn)

13、，術(shù)區(qū)敷料包扎無滲血，患肢予石膏托外固定末梢感覺麻木運動正常，保留導(dǎo)尿暢，尿色、量正常、切口處引流管暢術(shù)中共引流出約300ml血性液體。術(shù)后與抗炎、補液、抑酸等對癥支持治療。21日拔除導(dǎo)尿管，小便自解。 22日拔除引流管，術(shù)后引出約50ml血性液體,27,PPT交流學(xué)習(xí),28,PPT交流學(xué)習(xí),1、疼痛 與骨折、軟組織損傷有關(guān) 3、焦慮 與缺乏疾病的相關(guān)知識、擔(dān)心疾病愈后有關(guān) 4、潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征、感染、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、切口愈合不良,29,PPT交流學(xué)習(xí),疼痛 （1）、安置患者取舒適體位，患肢抬高制動，觀察患肢腫脹程度 （2）、傾聽患者主訴，每天評估疼痛程度、性質(zhì)，

14、遵醫(yī)囑予凱紛靜脈滴注緩解疼痛 （3）、各種護(hù)理操作動作輕柔 （4）、轉(zhuǎn)移患者注意力,30,PPT交流學(xué)習(xí),焦慮 （1）、熱情接待患者，介紹病區(qū)的環(huán)境及管床醫(yī)生護(hù)士，增加病人歸屬感 （2）、 患者住院期間為患者提供疾病、藥物、飲食相關(guān)知識 （3）、多巡視病房，與患者溝通，耐心聽取主訴給予心理護(hù)理,31,PPT交流學(xué)習(xí),潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征 觀察患肢腫脹及末梢血運情況并檢查石膏托松緊是否合適，認(rèn)真傾聽患者主訴若有異常立即處理 潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓 （1）、術(shù)前控制高血壓 （2）、術(shù)中糾正脫水保持水電解質(zhì)平衡，減少術(shù)中出血，手術(shù)輕柔避免損傷血管內(nèi)膜等 （3）、術(shù)后囑多飲水、抬高患肢20-30增加靜脈回流、術(shù)后鼓勵早期功能鍛煉、養(yǎng)成良好生活習(xí)慣保持大便通暢、定期觀察患肢腫脹程度、皮膚顏色、溫度、肌肉疼痛等如有異常通知醫(yī)生處理。,32,PPT交流學(xué)習(xí),潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、切口愈合不良 術(shù)后即開始踝泵及股四頭肌等長收縮運動，每天2次每次30min，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮，進(jìn)食低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食控制血壓，增強身體抵抗力，術(shù)后觀察切口情況按時換藥保持切口清潔干燥,33,