神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)子泵抑制劑

1、神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)子泵抑制劑的預(yù)防性應(yīng)用使用,張新江 揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,如何選擇？,胃黏膜保護(hù)劑 H2受體拮抗劑 PPIs,病例1,58歲男性，因為發(fā)作性一側(cè)肢體無力1天入院，1周前門診胃鏡提示有十二指腸潰瘍病史、幽門螺桿菌感染陽性。 入院后接受阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板和法莫替丁抑酸治療，目前無明顯腹部不適及黑便?；颊呤欠褚挠觅|(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防消化道出血？,雷貝拉唑10mg，qd,藥理作用回顧,氯吡格雷可抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板P2Y12受體結(jié)合以及ADP介導(dǎo)的糖蛋白（GP）b/a復(fù)合物活化，并可抑制其他激動劑誘導(dǎo)血小板聚集。質(zhì)子泵抑制劑通過抑制胃壁細(xì)胞H+-K+-

2、ATP酶直接抑制胃酸形成。其抑制胃酸分泌作用強(qiáng)大且持久，目前應(yīng)用廣泛。,從指南看PPIs與氯吡格雷,氯吡格雷本身并不具有抗血小板活性，而是在肝臟內(nèi)通過CYP450酶系催化作用，氧化水解成活性代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生抗血小板作用。,質(zhì)子泵抑制劑在肝臟中的氧化代謝也是由CYP450酶系催化完成。,2008年美國心臟病學(xué)會基金會/美國胃腸病學(xué)會/美國心臟學(xué)會（ACCF/ACG/AHA）降低抗血小板治療和非類固醇類抗炎藥（NSAID）胃腸道風(fēng)險專家共識推薦，在雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上常規(guī)予以質(zhì)子泵抑制劑治療。,2013年美國急性ST段抬高心梗指南指出，由于對消化道出血的顧慮遠(yuǎn)高于對藥物相互作用的擔(dān)憂，從臨床凈效益

3、出發(fā)，可考慮聯(lián)用氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑。 普拉格雷或替格瑞洛或法莫替丁改為雷貝拉唑或泮托拉唑 剛開始服用阿司匹林患者加用之（3M內(nèi)） 大于60/胃部不適或明確潰瘍病者 雙抗或加NSAID,當(dāng)服用任何NSAID時，包括COX-2選擇性藥物和非處方劑量的傳統(tǒng)NSAID以及心臟病治療劑量的阿司匹林，都會增加潰瘍并發(fā)癥的風(fēng)險，對于具有潰瘍風(fēng)險的患者應(yīng)同時處方胃腸道保護(hù)藥物。,聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和其他NSAID的人群是另一組高危人群。,應(yīng)用預(yù)防心血管疾病的小劑量阿司匹林可以使上消化道事件的風(fēng)險增加24倍。腸溶或緩釋劑型并不能降低出血的風(fēng)險。對于有副作用風(fēng)險的患者應(yīng)同時處方胃腸道保護(hù)藥物。上消化道事件的風(fēng)險

4、隨阿司匹林劑量的增加而增加，因此在疾病治療的慢性階段，不應(yīng)超過81mg的劑量。,聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和抗凝治療（包括普通肝素、低分子肝素和華法林）可以顯著增加嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險，其中大部分發(fā)生于上消化道。這種聯(lián)合需要有確切的血管、心律失常或瓣膜病變的證據(jù)，而且需要同時應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。當(dāng)華法林與阿司匹林或氯比格雷合用時，推薦INR的值為2.02.5。,在高?；颊卟⒉煌扑]氯比格雷替代阿司匹林以降低潰瘍反復(fù)出血的風(fēng)險，而且不如阿司匹林聯(lián)合PPI。 PPI是阿司匹林及NSAID相關(guān)的胃腸道損傷治療和預(yù)防的首選藥物,病例2,周玉寶？ 大劑量糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理,1、嚴(yán)格限制沒有明

5、確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。 2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。 3.長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。,劑量-強(qiáng)的松,（1）長期服用維持劑量：2.515.0 mg/d； （2）小劑量：0.5mgkg-1d-1； （3）中等劑量：0.51.0 mgkg-1d-1； （4）大劑量：大于1.0 mgkg-1d-1； （5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0 mgkg-1

6、d-1。,抑酸劑預(yù)防用藥的指征,應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素(劑量相當(dāng)于250mg/d 以上氫化可的松或強(qiáng)的松62.5mg以上) +NSAID,應(yīng)激性潰瘍預(yù)防-美國使用率,法莫替丁38% 雷尼替丁22.7 泮托拉唑13.9% 硫糖鋁12.2% 嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防應(yīng)在疾病發(fā)生后即靜脈輸注PPIs, 使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上, 如奧美拉唑(40mg, 每天2次)。,神經(jīng)重癥患者,1、胃管給藥-口服滅活 2、壁細(xì)胞靜息狀態(tài) 3、PPI損傷中性白細(xì)胞能力 大多數(shù)作者贊成用藥期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測pH而用硫糖鋁等PH等于4,具有以下一項高危因素以上的患者應(yīng)采取預(yù)防措施：,(1)呼吸衰竭(機(jī)械通氣超過48 h)； (2)凝血機(jī)制障礙，1年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史, GCS評分10； (3)燒傷面積35%； (4)器官移植, 部分肝切除術(shù)； (5)多發(fā)傷(創(chuàng)傷程度積分16); (6)腎功能不全, 肝功能衰竭； (7