子宮內(nèi)膜癌(NCCN-2015版).ppt

1、2015 NCCN子宮內(nèi)膜癌（第二版）指南解讀,趙衛(wèi)東 安徽省腫瘤醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院西區(qū)）,新版指南將舊版指南中的“FIGO 2010 分期”修正為“FIGO 2009 分期”,NCCN簡介,美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (NCCN) 是由21個居世界領(lǐng)導(dǎo)地位的美國知名癌癥中心所組成的一個非營利聯(lián)盟組織。其宗旨在于全心致力于對癌癥病患醫(yī)療管理其品質(zhì)及效率的提升。 NCCN腫瘤學(xué)臨床實踐指南不僅是美國腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標準，也已成為全球腫瘤臨床實踐中應(yīng)用最為廣泛的指南，在中國也得到了廣大腫瘤醫(yī)生的認可與青睞。,National Comprehensive Cancer Network,1.新版指南將舊版

2、指南中的“FIGO 2010 分期”修正為“FIGO 2009 分期”2.討論中新增“病理學(xué)”部分， 強調(diào)術(shù)后病理診斷的內(nèi)容及流程， 指出術(shù)前活檢病理標本確定的組織學(xué)分級與術(shù)后子宮切除標本的組織學(xué)分級不一定相符合。 3.對于懷疑腫瘤擴散到子宮外的子宮內(nèi)膜癌患者，可考慮術(shù)前采用新輔助化療4.放療原則上指出陰道殘端愈合后應(yīng)盡早開始術(shù)后輔助放療， 最好不超過術(shù)后 12周。,2015第二版主要更新,5,主要內(nèi)容,子宮內(nèi)膜樣腺癌的初始治療 完整分期手術(shù)后的輔助治療 不全手術(shù)分期后的處理 復(fù)發(fā)的治療 特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊叩娜碇委?子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法,6,一、子

3、宮內(nèi)膜樣腺癌的初始治療,1.腫瘤局限于子宮體 2.腫瘤侵犯宮頸 3.腫瘤超出子宮外,病變局限于子宮,病變局限于子宮,不能手術(shù)者：腫瘤靶向放療或內(nèi)分泌治療 能手術(shù)者：腹腔細胞學(xué)檢查+全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期 保留生育功能：根據(jù)“子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征”選擇合適的治療方案,懷疑或有肉眼可見宮頸受侵,10,懷疑或有肉眼可見宮頸受侵,宮頸活檢或MRI： 陰性：處理與病變局限于子宮相同 陽性或有肉眼可見病灶： 能手術(shù)者：廣泛全子宮+雙附件+盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+腹腔細胞學(xué)檢查 先行放療（75-80Gy）后再行子宮+雙附件+盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)； 不能手術(shù)者：腫瘤靶向放療+再重

4、新評估是否可手術(shù),估計病變擴散到子宮外,估計病變擴散到子宮外,MRI/CT/PET 、CA125檢查： 確定腫瘤局限于子宮體： 手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時相同 若病變已超出子宮但局限于腹腔內(nèi)（ 包括腹水細胞學(xué)陽性、 大網(wǎng)膜、 淋巴結(jié)、 卵巢、 腹膜轉(zhuǎn)移）：全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期+減瘤術(shù)， 可考慮術(shù)前新輔助化療。 病變局限在盆腔內(nèi)（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸或直腸、宮旁）無法切除者： 推薦放療+陰道近距離放療化療手術(shù)。 病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟： 考慮姑息性子宮+雙附件切除化療放療激素治療,二. 子宮內(nèi)膜癌完成分期手術(shù)后的輔助治療,14,I期手術(shù)分期后的輔助治療,根據(jù)有無高危因素進行相應(yīng)的處理

5、 高危因素包括： 年齡60歲 淋巴脈管間隙浸潤 腫瘤較大 子宮下段或?qū)m頸腺體浸潤,I 期手術(shù)分期后的輔助治療,Observe: 觀察； Vaginal brachytherapy:陰道近距離放療 Pelvic RT: 盆腔放療；Chemotherapy:化療,II-IIIA期手術(shù)分期后的輔助治療,Tumor directed RT:腫瘤靶向放療,IIIB-IVB期手術(shù)分期后的輔助治療,三. 子宮內(nèi)膜樣腺癌不全手術(shù)分期后的處理,不全手術(shù)分期后的處理,20,a期，無肌層浸潤、G12級者，術(shù)后可觀察。 a期，肌層浸潤50%、G12級者，先行影像學(xué)檢查： 陰性：觀察或補充陰道近距離放療盆腔放療 陽性：

6、再次手術(shù)分期，然后參照已進行全面手術(shù)分期后的輔助治療 a、G3級，b，期： 再次手術(shù)分期，然后參照已進行全面手術(shù)分期后的輔助治療 先行影像學(xué)檢查： 陰性：盆腔放療+陰道近距離放療腹主動脈旁放療，其中對于G3者，可化療 陽性：再次手術(shù)分期，然后參照已進行全面手術(shù)分期后的輔助治療,不全手術(shù)分期后的處理,四. 復(fù)發(fā)的治療,根據(jù)復(fù)發(fā)位置、是否接受過放療而定,局部復(fù)發(fā),孤立轉(zhuǎn)移,廣泛轉(zhuǎn)移,隨訪,局部復(fù)發(fā),局部復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療：可選擇盆腔放療+陰道近距離放療和/或手術(shù)切除術(shù)中放療 病灶局限于陰道：腫瘤靶向放療陰道近距離放療化療 病灶超出陰道，到達盆腔淋巴結(jié)或腹主動脈旁或髂總淋巴結(jié)：腫瘤靶向放

7、療陰道近距離放療化療 復(fù)發(fā)位于上腹部，殘留病灶較小時可選擇化療腫瘤靶向放療，上腹部巨大復(fù)發(fā)灶按播散性病灶處理。 復(fù)發(fā)位置既往接受過放療： 原來僅接受過陰道近距離放療：處理方法與復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者相同 原來接受過盆腔外照射放療：手術(shù)切除術(shù)中放療或激素治療或化療,孤立轉(zhuǎn)移和廣泛轉(zhuǎn)移,26,遠處孤立轉(zhuǎn)移灶： 手術(shù)切除，放療，激素治療，化療 病灶不能切除或再次復(fù)發(fā)者按播散性病灶處理 播散性病灶（廣泛轉(zhuǎn)移）： 無癥狀或G1或ER，PR（+）：激素治療，仍繼續(xù)進展時化療，化療后再進展則行支持治療或進行臨床試驗； 有癥狀或G23級或巨塊病灶：化療和/或姑息性放療。再進展則行支持治療或進行臨床試驗。,

8、孤立轉(zhuǎn)移和廣泛轉(zhuǎn)移,五. 特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療,包括：漿液性乳頭狀癌、透明細胞癌、癌肉瘤,特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療,手術(shù)分期如卵巢癌：子宮雙附件切除，盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，腹腔細胞學(xué)檢查，大網(wǎng)膜切除，腹膜表面活檢（包括橫膈下）及減滅術(shù) 術(shù)后處理： a 期無肌層浸潤：觀察或化療陰道近距離放療或腫瘤靶向放療 a期有肌層浸潤、b期、期和、期患者：化療腫瘤靶向放療,特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療,六、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊叩?全身治療,復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高危患者的全身治療,激素治療：包括孕激素類、他莫昔芬、芳香化酶抑制劑、 甲地孕酮或他莫西芬（ 兩者可交替使用）， 僅適用于分化好、雌激素或孕激素受體陽性的

9、子宮內(nèi)膜樣腺癌。 子宮內(nèi)膜樣腺癌： 聯(lián)合方案：卡鉑/紫杉醇， 順鉑/多柔比星， 順鉑/多柔比星/紫杉醇，卡鉑/多西他賽 單藥：順鉑、卡鉑、多柔比星，脂質(zhì)體阿霉素、紫杉醇、拓撲替康、貝伐單抗、替西羅莫司， 多烯紫杉醇（2B 級證據(jù)） 癌肉瘤： 異環(huán)磷酰胺+紫杉醇（1 類證據(jù)） 順鉑/異環(huán)磷酰胺 異環(huán)磷酰胺,復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊叩娜碇委?七、子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能 指征和方法,（ 特殊類型的子宮內(nèi)膜癌和肉瘤不能保留生育功能）,子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法,保留生育指征： 分段診刮標本經(jīng)病理專家核實， 病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，高分化（G1級）。 MRI檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。 影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。 無藥物治療或妊娠的禁忌證。 經(jīng)充分咨詢了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標準治療方式。 患者在治療前需咨詢生育專家。,子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法,保留生育功能的方法： 對合適的患者進行遺傳咨詢或基因檢測。 可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) 治療期間每 3 6 個月分段診刮或取子宮內(nèi)膜活檢， 若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在 6 9 個月 ， 則行全子宮+雙附件切除