健康評(píng)估黃疸教學(xué)課件.ppt

1、第十節(jié) 黃 疸,河北北方學(xué)院護(hù)理系 馮中賢,教學(xué)內(nèi)容： 1.黃疸的定義 2.黃疸的病因、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn) 3.黃疸的評(píng)估要點(diǎn)、護(hù)理診斷 4.黃疸研究的新進(jìn)展 5.課后閱讀的參考文獻(xiàn),小天使,一、黃疸的定義,黃疸(jaundice): 是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。,皮膚和鞏膜黃疸的圖片,鞏膜黃疸 皮膚黃疸,全身黃疸,新生兒黃疸,黃染和黃疸的區(qū)別,1.性質(zhì)不同: 黃染：生理性 黃疸：病理性 2.部位不同: 黃染 藥物-如呋喃類(lèi)：角膜緣周?chē)柲S 食物-如食南瓜類(lèi)過(guò)多:手掌、足底、前額及鼻部發(fā)黃 黃疸-鞏膜、軟腭均勻發(fā)黃 -明顯見(jiàn)于皮膚-全身性 3.機(jī)理不同:

2、黃染:生理性黃染血中膽紅素不增高 無(wú)臨床意義 黃疸:膽紅素342mol/L,黃疸的分類(lèi),黃 綠,淺 黃,金黃,肝內(nèi)膽汁淤積 肝內(nèi)膽管阻塞 肝外膽管阻塞,膽紅素的正常代謝,二、病因與發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn),溶 血 性 黃 疸,肝 細(xì) 胞 性 黃 疸,膽 汁 淤 積 性 黃 疸,2.發(fā)生機(jī)制：,3.臨床表現(xiàn)：,（一）溶血性黃疸,1.病因,新生兒黃疸,1.病因： 先天性溶血性貧血 后天性溶血性貧血,（一）溶血性黃疸,紅細(xì)胞破壞過(guò)多， 非結(jié)合膽紅素（ UCB）,超過(guò)了肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泄能力,黃疸,正常紅細(xì)胞及紅細(xì)胞破損（溶血）,溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制,血( UCB ) 膽紅素明顯增高,皮膚粘膜 黃疸,(

3、 UCB ),溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制,UCB,CB,溶血性黃疸： 黃疸：輕度黃疸，呈淺檸檬色，糞便顏色加深 貧血： 原發(fā)疾病表現(xiàn)： 急性溶血： 慢性溶血：,遺傳性或家族性 脾大, UCB CB不變 尿膽紅素定性陰性,溶血性黃疸-臨床表現(xiàn),1. 病因：,2. 發(fā)生機(jī)制：,3. 臨床表現(xiàn),（二）肝細(xì)胞性黃疸,1.病因 各種肝臟疾病,未受損的肝細(xì)胞UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃BCB,（二）肝細(xì)胞性黃疸,肝細(xì)胞受損非結(jié)合膽紅素（UCB）,正常肝臟及發(fā)生病變后的肝臟,肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制,(UCB )膽紅素增高,(CB)膽紅素增高,尿膽紅素陽(yáng)性,肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制,UCB,CB, 黃疸：皮膚、黏膜呈淺黃至深金黃色、皮膚

4、瘙癢 糞便顏色：變淺或正常 尿液顏色：深黃 原發(fā)疾病表現(xiàn)： UCB CB 尿膽紅素定性陽(yáng)性,肝細(xì)胞性黃疸-臨床表現(xiàn),乏力、食欲減退、厭油及腹脹、惡心、嘔吐、肝區(qū)不適或疼痛等癥狀，重者可有出血傾向。,肝細(xì)胞性黃疸-臨床表現(xiàn),1.病因：,2.發(fā)生機(jī)制：,3.臨床表現(xiàn),（三）膽汁淤積性黃疸,1.病因 各種原因引起膽道阻塞,（三）膽汁淤積性黃疸,膽汁中的膽紅素返流入血血中CB,膽管和膽囊病變,正常膽囊,膽結(jié)石,膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制,結(jié)合膽紅素明顯增高,尿膽紅素強(qiáng)陽(yáng)性,膽汁淤積性黃疸-臨床表現(xiàn), 黃疸：黃疸重、皮膚顏色深黃或黃綠， 皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)緩 尿色：深如濃茶 糞便顏色：變淺，呈白陶土色 原發(fā)疾

5、病表現(xiàn)： CB 尿膽紅素定性強(qiáng)陽(yáng)性，,膽汁淤積性黃疸-臨床表現(xiàn),（四）常見(jiàn)的成人先天性非溶血性黃疸, 非結(jié)合膽紅素增高型 Gilbert 綜合征:系由肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。這類(lèi)病人除黃疸外癥狀不多，其他肝功能也正常。 結(jié)合膽紅素增高型 Rotor綜合癥:系由肝細(xì)胞對(duì)攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙致血中膽紅素高而出現(xiàn)黃疸。 Dubin-Johnson 綜合征:肝細(xì)胞對(duì)CB及某些陰離子(如靛青綠、X線造影劑)毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。肝穿刺組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)有深棕色色素顆粒（黑肝)。,黃疸的鑒別,項(xiàng)目

6、溶血性 肝細(xì)胞性 結(jié)石梗阻 腫瘤梗阻 年齡 30歲肝硬化 性別 無(wú) 無(wú) 女性 男性 過(guò)去史 無(wú) 無(wú) 結(jié)石病史 無(wú) 病史 可疑溶血 肝炎、輸血 油膩食物 消瘦 黃疸 檸檬黃 輕重不一 絞痛后出現(xiàn) 緩慢,加重 瘙癢 無(wú) 有 有 常有 腹痛 無(wú)/腰痛 肝區(qū)痛 膽絞痛 持續(xù)隱痛 消化道 無(wú) 明顯 偶有 晚期常,黃疸的鑒別,黃疸的鑒別,項(xiàng)目 溶血性 肝細(xì)胞性 結(jié)石梗阻 腫瘤梗阻 肝 稍大無(wú)痛 肝大壓痛 多無(wú)肝大 肝大 脾臟 稍大 肝硬化腫大 無(wú)腫大 多無(wú)腫大 膽囊 無(wú) 無(wú) 梗阻-腫大 偶有腫大 腹水 無(wú) 肝壞死出現(xiàn) 無(wú) 血性 發(fā)熱 無(wú) 低/中度 感染時(shí)發(fā)熱 低熱,黃疸的鑒別,三、評(píng)估要點(diǎn),確定真假性黃疸

7、,黃疸的嚴(yán)重程度,黃疸的病因誘因,病人的身體反應(yīng),病人的心理反應(yīng),1.黃疸的識(shí)別 部位：鞏膜最易觀察，但皮膚、舌系帶亦可。 進(jìn)食過(guò)多橘子、胡蘿卜、南瓜等引起皮膚黃染，但以手掌、足底、前額及鼻部等處明顯，無(wú)鞏膜及口腔黏膜發(fā)黃； 藥物，如阿的平、呋喃類(lèi)藥物，以角膜緣周?chē)柲S最明顯，離角膜緣越遠(yuǎn)黃染越淺； 球結(jié)膜下脂肪沉積，在內(nèi)眥部出現(xiàn)分布不均勻的黃色斑塊。,三、評(píng)估要點(diǎn),2.病史 （1）年齡和性別： 嬰兒期：新生兒生理性黃疸、先天性膽道閉鎖、 病毒性肝炎 幼年：先天性非溶血性黃疸 兒童與青壯年：病毒性肝炎 中老年：肝硬化、結(jié)石、腫瘤,2.病史 （2）接觸史：疫水、疫地接觸史、輸血史、長(zhǎng)期酗酒 史

8、、肝毒性藥物和化學(xué)物接觸史 （3）過(guò)去史：膽結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、膽道手術(shù)史、 肝移植后 （4）妊娠：妊娠期復(fù)發(fā)性膽淤、妊娠期急性脂肪肝、 嚴(yán)重妊高癥 （5）家族遺傳史：家族中有表現(xiàn)為黃疸的先天性、 遺傳性疾病者,3.癥狀 發(fā)熱：病毒性肝炎、肝硬化伴肝細(xì)胞壞死者低熱 膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿瘍高熱 惡性淋巴瘤間歇熱 腹痛：肝區(qū)隱痛或脹痛病毒性肝炎、肝癌 局部陣發(fā)性絞痛膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥 上腹及腰腹痛，坐位前傾位可緩解胰頭癌 消化不良: 病毒性肝炎、慢性膽囊炎、腫瘤 皮膚瘙癢：梗阻性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸,3.癥狀 尿、糞顏色的改變： 溶血性黃疸急性發(fā)作尿色呈醬油色，糞色加深 肝細(xì)胞性黃疸尿色加

9、深，糞色淺黃 膽汁淤積性黃疸 尿色如濃茶，糞色變淺或白陶土色 病程： 病毒性肝炎一般24周自行消退 膽石癥間歇性 癌腫進(jìn)行性加深 藥物性出現(xiàn)較快，消退也快,4.體征 皮膚：皮膚黃疣-膽汁淤積 皮膚黝黑、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能減退 肝臟： 急性肝炎-肝臟輕中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛 肝硬化-質(zhì)地變硬，邊緣較薄，表面可觸及細(xì)顆粒 肝癌-肝臟顯著增大，硬而有壓痛 急性肝壞死-肝濁音界縮小 膽石癥并發(fā)膽管炎、肝膿腫-腫大伴明顯壓痛 脾臟：肝硬化伴門(mén)脈高壓-脾腫大 溶血性黃疸-脾腫大,5.黃疸程度的評(píng)估：,隱性黃疸：STB 17.2-34.2 umol/L 輕度黃疸：STB 34.3-171umol/L

10、 中度黃疸：STB 172-342umol/L 重度黃疽：STB 342umol/L,7.黃疸對(duì)功能性健康型態(tài)影響,休 息 與 睡 眠,自 我 概 念,壓 力 與 應(yīng) 對(duì),8.診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)： 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 治療及護(hù)理措施 效果如何,1.溶血性黃疸： 2.肝細(xì)胞性黃疸： 3.膽汁淤積性黃疸： 4.血內(nèi)非結(jié)合膽紅素增高/或同時(shí) 兼有結(jié)合膽紅素增高,實(shí)驗(yàn)室檢查,非結(jié)合膽紅素增高為主； 尿膽原增加無(wú)膽紅素； 急性溶血時(shí)，尿中有血紅蛋白； 血液：貧血和網(wǎng)織紅細(xì)胞增加。,結(jié)合結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增高 尿中結(jié)合起來(lái)膽紅素定性試驗(yàn)陽(yáng)性， 尿膽原可因肝功能障礙而增高； 血：肝功能損害。,血中結(jié)合膽紅素

11、 尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性， 尿膽原減少或缺如； 血清堿性磷酸酶及總膽固醇均增高,溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)別,項(xiàng)目 溶血性 肝細(xì)胞性 膽汁淤積性 CB 正常 增加 明顯增加 CB/TB 15一20 30一40 50一60 尿膽紅素 十 十十 尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失 ALT、AST 正常 明顯增高 可增高 ALP 正常 增高 明顯增高 r-GT 正常 增高 明顯增亨 PT 正常 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 對(duì)V1tK反應(yīng) 無(wú) 差 好 膽固醇 正常 輕度增加或降低 明顯增加 血漿蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常,血紅蛋白尿,三種黃疸的膽紅素代謝功能試驗(yàn)結(jié)果,五、相關(guān)護(hù)理診

12、斷,2.身體意象紊亂,3.有皮膚完整性 受損的危險(xiǎn),1.睡眠型態(tài)紊亂,六、黃疸的研究新進(jìn)展,霍普金斯大學(xué)的solomon S.snyder博士及其同事利用體外試驗(yàn)阻斷產(chǎn)生膽紅素的酶，并將該組織細(xì)胞暴露于自由基環(huán)境下，結(jié)果發(fā)現(xiàn)沒(méi)有膽紅素的細(xì)胞受到損害而死亡，而能產(chǎn)生膽紅素的細(xì)胞仍能存活并傳代，膽紅素在體內(nèi)可循環(huán)產(chǎn)生，可很好的對(duì)抗自由基，對(duì)新生兒是一種保護(hù)作用。,七、課后閱讀的參考文獻(xiàn),黃疸及相關(guān)疾病 中西醫(yī)結(jié)合診治 潘雪飛主編 2004,黃疸的診斷 與治療 池肇春主編 2006,實(shí)用新生兒學(xué) 金漢珍主編 2001,診斷學(xué)第6版 陳文彬主編 2004,美國(guó)兒科學(xué)會(huì)最新 新生兒黃疸診療 指南,參考文

13、獻(xiàn),1.黃疸、隱性黃疸的概念。 2.黃疸的分類(lèi)和特點(diǎn)。,重點(diǎn)提示,一、選擇題 1.肝炎所引起的黃疸具有( ) A.血中結(jié)合膽紅素正常 B.血中非結(jié)合膽紅素正常 C.尿中結(jié)合膽紅素陽(yáng)性 D.尿中非結(jié)合膽紅素陽(yáng)性 2.引起膽汁淤積性黃疸的疾病是( ) A.膽總管結(jié)石 B.肝炎 C.新生兒溶血 D.蠶豆病 3.尿中膽紅素陰性見(jiàn)于( ) A.肝硬化 B.溶血性貧血 C.急性膽囊炎 D.膽道蛔蟲(chóng)癥 4.黃疸伴腹水多見(jiàn)于( ) A.肝硬化失代償期 B.胰腺炎 C.急性膽管炎 D.敗血癥 5.黃疸是由下列哪一物質(zhì)在血中濃度升高所致( ) A.紅細(xì)胞 B.膽紅素 C.血紅蛋白 D.膽汁 6.多食胡蘿卜、南瓜等

14、蔬菜也可使皮膚黃染，最明顯的部位( ) A.手掌、足底 B.角膜緣周?chē)?C.軟腭粘膜 D.周身皮膚 E.鞏膜,1.C 2.A 3.B 4.A 5.B 6. A,7.較少見(jiàn)的黃疸是 ( ) A.先天性非溶血性黃疸 B.肝細(xì)胞性黃疸 C.溶血性黃疸 D.膽汁淤積性黃疸 8.全身黃疸，糞便呈白陶土色，可見(jiàn)于（ ） A.胰頭癌 B.溶血性貧血 C.鉤端螺旋體病 D.肝硬化 9.血總膽紅素，非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素下降，糞便顏色加深，提示( ) A.溶血性黃疸 B.肝細(xì)胞性黃疸 C.膽汁瘀積性黃疸 D.Roter 綜合征 E.核黃疸 10.下列檢查結(jié)果中，哪項(xiàng)不能提示黃疸( ) A.總膽紅素 17.

15、1umol/L B.肝功能轉(zhuǎn)氨酶明顯增高 C.糞便呈白陶土色 D.血清中結(jié)合膽紅素增高,7.A 8.A 9.A 10.B,11.下列哪項(xiàng)不是溶血性黃疸的臨床表現(xiàn)（ ） A.黃疸較輕,皮膚呈淺檸檬黃色 B.不伴皮膚瘙癢 C.糞便顏色加深 D.血總膽紅素增加,以結(jié)合膽紅素增高為主 12.下列哪項(xiàng)不是肝細(xì)胞性黃疸的臨床表現(xiàn)（ ） A.皮膚、粘膜呈淺黃至深金黃 B.可有皮膚瘙癢 C.血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增加 D.尿結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陰性 13.下列哪項(xiàng)不是膽汁淤積性黃疸的臨床表現(xiàn)（ ） A.黃疸多較嚴(yán)重,皮膚呈暗黃色 B.伴皮膚瘙癢及心動(dòng)過(guò)緩 C.尿色加深如濃茶 D.糞便顏色加深,11.D

16、12.D 13.D,14.肝細(xì)胞性黃疸最突出的特點(diǎn)是( ) A.血清非結(jié)合膽紅素增高 B.血清結(jié)合膽紅素增高 C.血清結(jié)合非結(jié)合膽紅素均增高 D.尿膽紅素陽(yáng)性 E.大便顏色變淺 15.下列哪項(xiàng)不是黃疸病人常用的護(hù)理診斷 ( ) A.舒適的改變 B.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) C.自我形象紊亂 D.活動(dòng)無(wú)耐力 E.焦慮,14.C 15. D,1.下列哪項(xiàng)結(jié)果不符合肝細(xì)胞性黃疸的表現(xiàn)（ ） A尿結(jié)合膽紅素陽(yáng)性 B血結(jié)合膽紅素量增加 C血非結(jié)合膽紅素量減少 D尿膽原可減少 E肝功能檢查可不正常,C,2.鑒別是否為黃疸，下列判斷正確的是（） A.皮膚鞏膜有黃染肯定是黃疸 B.鞏膜有黃染肯定為黃疸 C.鞏膜

17、黃染出現(xiàn)僅在角膜緣周?chē)?離角膜緣愈遠(yuǎn)，黃染愈淺，系食物或藥物所致的黃染 D.舌有黃苔為藥物所致 E.出現(xiàn)黃汗為黃疸另一重要表現(xiàn) 3.下列那種黃疸以非結(jié)合膽紅素增加為主( ) A.溶血性黃疸 B.肝細(xì)胞性黃疸 C.膽汁淤積性黃疸 D.隱性黃疸 E.以上都不是,2.C 3.A,三、填空題 1.臨床上將黃疸分為 、 和 三種類(lèi)型。 2.尿中膽紅素陽(yáng)性見(jiàn)于 黃疸和 黃疸。 3.隱性黃疸是指血清總膽紅素超過(guò) ；顯形黃膽是指血中膽紅素超過(guò) 。,答案： 1.溶血性黃疸；肝細(xì)胞性黃疸；膽汁淤積性黃疸 2.肝細(xì)胞性黃疸；膽汁淤積性黃疸 3.17.1微摩爾/升 34.2微摩爾/升,四、簡(jiǎn)答題 1簡(jiǎn)述黃疸的分類(lèi)及

18、其臨床特點(diǎn)? 2黃疸的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)有哪些？ 3簡(jiǎn)述黃疸的主要的護(hù)理診斷?,答：黃疸分為:溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤滯性黃疸三種。 （1）溶血性黃疸：一般黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬黃色。急性溶血時(shí)可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛及腰背痛，并有明顯貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色)。重者可有急性腎衰竭。慢性溶血多為先天性，可有貧血和脾大。 （2）肝細(xì)胞性黃疸：皮膚、黏膜呈淺黃至深金黃色，常伴有乏力、食欲減退、厭油及腹脹、惡心、嘔吐、肝區(qū)不適或疼痛等癥狀，重者可有出血傾向。 （3）膽汁淤積性黃疸：黃疸多較嚴(yán)重，皮膚暗黃色，完全梗阻者可呈黃綠或綠褐色。尿色深如濃茶，糞便顏色變淺，肝外膽道完全阻塞時(shí)糞便呈白陶土色。因血中膽鹽

19、潴留，常有皮膚瘙癢與心動(dòng)過(guò)；因脂溶性維生素K吸收障礙，常有出血傾向。,男，30歲，厭食、惡心、尿黃7天，無(wú)發(fā)熱。 身體評(píng)估：鞏膜黃染，肝肋下2cm，質(zhì)軟，觸痛，膽囊區(qū)無(wú)壓痛，膽紅素37mol/L，結(jié)合膽紅素20mol/L，尿膽原增高，尿紅膽素陽(yáng)性?？紤]為“病毒性肝炎”。 分析思考： 1該患者的黃疸屬于哪種類(lèi)型？ 2該患者主要護(hù)理診斷及其相關(guān)因素？,肝細(xì)胞性黃疸,五、病例分析,案例2-14 劉女士，40歲，因“乏力、納差2周，皮膚、鞏膜發(fā)黃1周”入院。2周前常感到四肢無(wú)力，食欲下降，厭油，一周前家人發(fā)現(xiàn)其皮膚黏膜黃染未加注意。近日來(lái)黃染較前加重，且皮膚瘙癢、尿色加深。2天來(lái)有惡心、無(wú)嘔吐、發(fā)熱，無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉，體重減輕1kg，精神狀態(tài)欠佳，因皮膚瘙癢睡眠差。查體：皮膚、鞏膜金黃，有抓痕，余未見(jiàn)異常。問(wèn)題：1.該患者引起皮膚、鞏膜黃染的可能病因是什么?2.該患者現(xiàn)存的