31-133 急性闌尾炎.ppt

1、,第六節(jié),急性闌尾炎,主講： 孫建國 醫(yī)學(xué)概論教研室,概述,急性闌尾炎是外科最常見的疾病之一，闌尾切除術(shù)也是外科最常實(shí)施的一種手術(shù)。 從新生兒至老年人均可發(fā)生急性闌尾炎但2030歲的青年人發(fā)病率最高。 臨床表現(xiàn)差異較大，變化多端，需要與許多腹腔內(nèi)及腹腔外疾病進(jìn)行鑒別。 早期明確診斷并進(jìn)行治療，患者可迅速恢復(fù)健康，反之若誤診誤治，則可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，對急性闌尾炎的診斷和治療應(yīng)予以重視。,病因和發(fā)病機(jī)制 1病因 一般認(rèn)為急性闌尾炎與以下因素有關(guān)： (1)闌尾腔梗阻 闌尾腔細(xì)長，遠(yuǎn)側(cè)是盲端，闌尾系膜較短，容易因扭曲、糞石、寄生蟲等堵塞造成闌尾腔梗阻。梗阻部分形成死腔，由于腔

2、內(nèi)壓力的升高，使腔壁血運(yùn)發(fā)生障礙，造成局部缺血和壞死，并可繼發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)展為急性化膿性闌尾炎。 (2)細(xì)菌感染 闌尾腔內(nèi)有許多微生物，主要為大腸桿菌、腸球菌，當(dāng)闌尾黏膜受損破潰時，細(xì)菌可侵入闌尾壁引起急性炎癥。 (3)神經(jīng)反射因素 胃腸機(jī)能紊亂時，可因神經(jīng)反射作用引起闌尾肌層及血管反射性痙攣，造成闌尾腔狹窄、梗阻和血循障礙，發(fā)生急性闌尾炎。,闌尾的位置及變異,臨床分型 病變初期，炎癥局限于闌尾黏膜和黏膜下層，可逐漸擴(kuò)展至肌層和漿膜層。 根據(jù)急性闌尾炎病理變化的不同，將急性闌尾炎分為3種類型。 急性單純性闌尾炎：表現(xiàn)為闌尾輕度充血、腫脹，漿膜面無光澤，并可附少量纖維素性滲出物。黏膜面可出現(xiàn)小的

3、潰瘍和出血點(diǎn)，闌尾腔內(nèi)可有少量滲出物； 急性化膿性闌尾炎：闌尾腫脹顯著，漿膜面高度充血，有膿性分泌物復(fù)蓋和多量纖維素附著，并常被大網(wǎng)膜所包裹。闌尾壁有小膿腫形成，黏膜潰瘍面擴(kuò)大，腔內(nèi)積膿。腹腔內(nèi)有稀薄膿性滲出物，形成局限性腹膜炎； 壞疽性闌尾炎： 局限于闌尾一部分或累及整個闌尾的壞死，壞死部位呈暗紫色，并可能已發(fā)生穿孔，黏膜大部分已潰爛，闌尾腔內(nèi)充滿膿液。腹腔內(nèi)有膿液，細(xì)菌培養(yǎng)多為陽性。,病理 闌尾炎的病理類型可能是炎癥發(fā)展不同階段的不同表現(xiàn)，也可能是不同病因及機(jī)體不同反應(yīng)狀態(tài)所造成的不同結(jié)果。 一部分單純性闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療后雖然炎癥消散，但可能在闌尾壁上遺留瘢痕組織，成為慢性闌尾炎或急性復(fù)

4、發(fā)性闌尾炎的基礎(chǔ)； 一部分化膿性闌尾炎和大多數(shù)壞疽性闌尾炎可發(fā)生穿孔，形成彌散性腹膜炎或被大網(wǎng)膜及其鄰近腸袢包裹，形成闌尾周圍膿腫； 極少數(shù)化膿性闌尾炎或壞疽性闌尾炎，感染可經(jīng)血循環(huán)侵及門靜脈系統(tǒng)或全身，引起化膿性門靜脈炎、肝膿腫或膿毒血癥。,診斷依據(jù) 1臨床表現(xiàn) 腹痛是急性闌尾炎最常見而且是最重要的癥狀，開始于上腹部或臍周的隱痛，逐漸加重，一般經(jīng)過數(shù)小時至24h，腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性痛。這種轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎的特點(diǎn)。 部分患者無此典型病史，可表現(xiàn)為全腹痛，或一開始痛就局限在右下腹，甚至在腰部、會陰部、大腿、睪丸部也有痛感。 胃腸道癥狀可表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐。約有30患者表

5、現(xiàn)為便秘或腹瀉癥狀。 全身可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)表現(xiàn)。,診斷依據(jù) 2體征 查體時可發(fā)現(xiàn)患者彎腰行走，以減輕腹痛，并用手按住右下腹部，平臥時常屈曲右髖關(guān)節(jié)。 腹部壓痛是最重要的體征，壓痛一般多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)(McBurney點(diǎn)，位右髂前上棘與臍連線的中、外13交點(diǎn)處)。 當(dāng)炎癥擴(kuò)散至闌尾以外時，右下腹觸痛區(qū)域擴(kuò)大，并出現(xiàn)右下腹肌緊張。 用手指在壓痛明顯部位慢慢壓迫至深處，然后迅速抬起手指，病人即感到劇烈腹痛，即為反跳痛(Blumbery氏征)陽性，表示有腹膜刺激存在。,3輔助檢查 (1)實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)升高，顯著性增高是闌尾炎癥嚴(yán)重的表現(xiàn)； 尿常規(guī)檢查可以了解有無泌尿系統(tǒng)

6、感染、結(jié)石或糖尿?。?糞常規(guī)檢查則可弄清有無急性腸炎或痢疾。,3輔助檢查 (2)B型超聲波檢查 對提高診斷率及鑒別診斷具有一定意義。 (3)腹腔鏡 近年來腹腔鏡的開展，為急性闌尾炎的診斷開辟了一條新徑，在鑒別診斷困難時，可利用微創(chuàng)的腹腔鏡直視下進(jìn)行檢查，并可同時切除闌尾而達(dá)到治療的目的。,4鑒別診斷 臨床上一些急性闌尾炎的表現(xiàn)可能很不典型，容易誤診誤治。也有一些疾病，其臨床表現(xiàn)酷似急性闌尾炎，故應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷。常需進(jìn)行鑒別的疾病有：右側(cè)大葉性肺炎或胸膜炎、急性胃腸炎、局限性回腸炎(Crohn病)、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性輸卵管炎、卵巢濾泡破裂、右側(cè)輸尿管結(jié)石、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性膽囊炎及膽石癥等。,治療原則 根據(jù)患者的全身情況和闌尾炎的病理類型，可選擇非手術(shù)治療或手術(shù)治療。 1非手術(shù)治療 急性單純性闌尾炎和闌尾周圍膿腫可選用中西醫(yī)結(jié)合的非手術(shù)治療，包括臥床休息、流質(zhì)飲食、補(bǔ)液、應(yīng)用有效的抗生素(首選氨芐青霉素加甲硝唑)、中藥。治療期間應(yīng)密切觀察病情變化，如病情未見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。,2手術(shù)療法 急性化膿性闌尾炎、急性闌尾炎并發(fā)彌漫性腹膜炎、嬰幼兒急性闌