產(chǎn)科護士輸液換錯液體不良事件評析ppt課件

1、產(chǎn)科護士換錯液體不良事件評析,產(chǎn)科 邵紅俠,1,不良事件經(jīng)過,實習(xí)護士 誤將次日液體為當日更換 液體輸入后患者發(fā)現(xiàn)錯誤 錯誤結(jié)果 兩瓶液體均為該產(chǎn)婦液體，兩瓶液體作用為：補液、補充能量,2,不良事件后果,患者引起精神緊張，溝通后緩解 滿意責(zé)任護士道歉。 產(chǎn)婦正常出院，對科室滿意 定性：三類不良事件(未造成后果的事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。),3,原因分析,1.護士長：1）日常工作督查不到位 2.責(zé)任護士： 1）責(zé)任心不強。 2）帶教不到位。缺乏經(jīng)驗。 3）未嚴格三查九對。 4）工作機械化.5）未按時巡視 3.環(huán)境： 1）制度

2、流程 不合理。2）治療 室液體安排不合理。 3 ）貼次日液體時間不合理 患者以及家屬：對自己每日輸液情況不了解,4,整改1：護士長加強質(zhì)控,1.護士長加強日常工作督導(dǎo) 2.選擇高素質(zhì)的啟蒙者帶教老師，規(guī)范帶教老師培訓(xùn) 3.高危時段護理管控，嚴格執(zhí)行質(zhì)控標準,5,手把手的教，以實習(xí)護士看為主， 放手不放眼，以實習(xí)護士做為主， 放手不放心，以檢查實習(xí)護士為主（但要適時進行檢查，放手不放心）,整改2：放手不放眼,“三步曲”帶教,傾注真情，改善獨生子女自我意識,6,整改3：規(guī)范今日輸液和明日輸液放置,7,整改4：改變明日輸液貼瓶時間,1.不良事件之前：貼次日液體瓶是連班貼，一般16:00之前完成 2.

3、不良事件之后：貼次日液體瓶是白班貼，16:00到18:00完成,8,警鐘長鳴：培養(yǎng)護士的慎獨精神,每個職業(yè)都需要“慎獨”，護士工作性質(zhì)不同，面對的是人，關(guān)系到生命，更需要慎獨。護士的慎獨修養(yǎng)則是護理道德的最高境界，是護士在沒有任何外界監(jiān)督時，仍然能夠嚴于律己。一方面護理工作具體、緊張，需極其細致、耐心和一絲不茍的操作，另一方面護理工作多數(shù)時間是個體獨立承擔(dān)。因此，護士的慎獨修養(yǎng)直接關(guān)系到護理質(zhì)量。,9,警鐘長鳴：端正工作態(tài)度,護士工作切忌不能有絲毫麻痹大意之念，“差之毫厘，失之千里”，加強責(zé)任意識才是良好的動因，也是最佳出發(fā)點.責(zé)任意識對護士來說不是可有可無的，而是必須自我內(nèi)修、點滴養(yǎng)成這種意識。責(zé)任意識與工作職責(zé)的要求是緊密聯(lián)系的,10,高危時段的護士長及時調(diào)配與高效管控能力 把關(guān)各層級護士各班次、各項制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 提升巡視質(zhì)量，做到過程管控 增加實習(xí)護士不良事件情景教學(xué)，更換液體關(guān)鍵