醫(yī)療質(zhì)量管理工具

1、醫(yī)療質(zhì)量管理工具及應(yīng)用,質(zhì)量管理部,主要內(nèi)容,醫(yī)療質(zhì)量管理概述,一,醫(yī)療質(zhì)量概念,醫(yī)療質(zhì)量管理概念,一、醫(yī)療質(zhì)量概念,醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。,一、醫(yī)療質(zhì)量概念-內(nèi)涵,診斷是否正確、及時(shí)、全面 治療是否及時(shí)、有效、徹底 診療時(shí)間的長短 有無因醫(yī)、護(hù)、技和管理措施不當(dāng)給病人帶來不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故 病人生存質(zhì)量 病人的滿意度（醫(yī)療服務(wù)與生活服務(wù)）,患者層面,醫(yī)院層面,醫(yī)療工作效率的高低 醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度 醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益,二、醫(yī)療質(zhì)

2、量管理概念,指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。,質(zhì) 量 的 形 成,質(zhì)量冰山現(xiàn)象與三層次結(jié)構(gòu),質(zhì)量形成-深在水下 質(zhì)量表現(xiàn)-冰山之頂,水面,冰 山,醫(yī)療質(zhì)量管理技術(shù)工具,二,魚骨圖,柱狀圖,圓餅圖,折線圖,甘特圖,柏拉圖,魚骨圖,魚骨圖（ Cause and Effect Diagram ）：又稱特性要因圖，就是將造成某項(xiàng)結(jié)果的眾多原因，以系統(tǒng)的方式圖解，用圖來表達(dá)結(jié)果與原因之間的關(guān)系。 意義：用來說明質(zhì)量特性、影響質(zhì)量之主要因素與次要因素三者間關(guān)系的圖形。 使用時(shí)機(jī)：復(fù)雜的問題

3、，需客觀找出可能原因或?qū)Σ邥r(shí)。,一、魚骨圖-1、概念,列出問題 決定大要因 4M1s：方法(Methods)、材料(Material)、人員(Man)、機(jī)器設(shè)備(Machine)、環(huán)境（surrounding ） 決定中小要因 填寫制作目的、日期及制作者等基本資料,一、魚骨圖-制作過程,考慮復(fù)雜的問題，并客觀的找出可能的原因或?qū)Σ?要因分析 (原因追求型魚骨圖) 對策研擬 (對策追求型魚骨圖),一、魚骨圖-制作過程,特性,大骨,中骨,小骨,魚骨圖的結(jié)構(gòu),人員,材料,機(jī)器,方法,環(huán)境,柱狀圖 ：用一個(gè)單位長度表示一定的數(shù)量，根據(jù)數(shù)量的多少，畫成長短相應(yīng)成比例的直條，并按一定順序排列起來，這樣的統(tǒng)

4、計(jì)圖，稱為柱狀圖。,用途：柱狀圖用來清楚地表明各種數(shù)量的多少。,二、柱狀圖,折線圖：是以折線的上升或下降來表示統(tǒng)計(jì)數(shù)量的增減變化的統(tǒng)計(jì)圖。,用途：折線圖不僅可以表示數(shù)量的多少，也可以直觀地看出數(shù)據(jù)變化情況。,三、折線圖,圓餅圖：是用扇形的面積，也就是圓心角的度數(shù)來表示數(shù)量。,用途：圓餅圖主要用來表示組數(shù)不多的品質(zhì)資料或間斷性數(shù)量資料的內(nèi)部構(gòu)成，且各部份百分比之和必須是100%。圓餅圖可以用來判斷某一部分在總體中所占比例的多少。,四、圓餅圖,5、流程圖 流程圖是流經(jīng)一個(gè)系統(tǒng)的信息流、觀點(diǎn)流或部件流的圖形代表，使用一些標(biāo)準(zhǔn)符號代表某些類型的動作，用來揭示和掌握封閉系統(tǒng)運(yùn)動狀況。 用途：流程圖主要用

5、來說明某一過程。這種過程既可以是工作流程，也可以是完成一項(xiàng)任務(wù)必需的管理過程。,五、流程圖,開始/結(jié)束,處理：如收發(fā)、執(zhí)行、檢查、影印,文件：產(chǎn)生之報(bào)表、紀(jì)錄、資料等檔,判斷：選擇決定流向路徑,檔案/存貯：電腦檔案或存貯資料,流程出口及入口之接點(diǎn),流程動向,流 程 符 號,流程圖的形成步驟及注意事項(xiàng)： （1）流程圖的形成步驟： 調(diào)研所涉及任務(wù)的整個(gè)流程； 順次記錄每一個(gè)步驟，從第一個(gè)（或最后一個(gè)）步驟開始，并用流向進(jìn)行連接，重復(fù)這個(gè)過程，直至流程圖繪制完成； 用規(guī)定的符號表示流程的各個(gè)環(huán)節(jié)。,流程圖的形成步驟及注意事項(xiàng): （2）流程圖在實(shí)戰(zhàn)應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)： 圖表上記述的內(nèi)容必須是直接觀察所得

6、； 圖表應(yīng)提供盡可能全面的信息，所有的圖表都應(yīng)具備有關(guān)信息的表頭，包括：產(chǎn)品、物料或設(shè)備的名稱，附上圖號或編號； 所記錄的流程，應(yīng)明確說明起點(diǎn)與終點(diǎn)，以及該方法是現(xiàn)行的還是建議的。,柏拉圖：即排列圖，是根據(jù)搜集的數(shù)據(jù)，按不良原因、不良狀況、不良發(fā)生位置等不同區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，以尋求占最大比率的原因、狀況或位置的一種圖形。,用途： (1)按重要順序顯示出每個(gè)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目對整個(gè)質(zhì)量問題的作用； (2)識別對質(zhì)量問題最有影響的因素,并加以確認(rèn)。,六、柏拉圖,由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家巴雷特在分析社會財(cái)富分配時(shí)發(fā)現(xiàn)的，所以又稱為“巴雷特圖”或“柏拉圖”。 著名的質(zhì)量管理領(lǐng)軍人物朱蘭說過“80%的缺陷是由20%的原因造成

7、的”。在問題 的眾多原因中，要抓重點(diǎn)，找出關(guān)鍵的前幾點(diǎn)，以便決定今后管理工作的重點(diǎn)。 選擇關(guān)鍵原因一般會選擇柏拉圖。,柏拉圖（排列圖）,柏拉圖形成步驟如下： 確定要分析的問題，列出所有問題相關(guān)的原因，并收集相應(yīng)時(shí)期（可以是一個(gè)月、一周）的數(shù)據(jù)，該步驟的完成可使用檢查表。 將原因進(jìn)行分類整理，并統(tǒng)計(jì)合計(jì)次數(shù)，各原因所占的百分率、累計(jì)百分率。 累計(jì)百分率計(jì)算公式：累計(jì)百分率=各類別累計(jì)數(shù)總數(shù)*100% 繪制柱線結(jié)合圖。,在“F”階段收集了6月20日7月20日的檢查數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下表：,數(shù)據(jù)收集,柏拉圖（80/20）,甘特圖：是以圖示的方式通過活動列表和時(shí)間刻度形象地表示出任何特定項(xiàng)目的活動順序與

8、持續(xù)時(shí)間?；臼且粭l線條圖，橫軸表示時(shí)間，縱軸表示活動(項(xiàng)目)，線條表示在整個(gè)期間上計(jì)劃和實(shí)際的活動完成情況。,用途：它直觀地表明任務(wù)計(jì)劃在什么時(shí)候進(jìn)行，及實(shí)際進(jìn)展與計(jì)劃要求的對比。,七、甘特圖,醫(yī)療質(zhì)量管理工具,三,概念,常用質(zhì)量管理工具, PDCA應(yīng)用, Focus-PDCA應(yīng)用,一、醫(yī)療質(zhì)量管理工具的概念,醫(yī)療質(zhì)量管理工具是指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段。,二、常用醫(yī)療質(zhì)量管理工具,1、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)） 2、品管圈（QCC） 3、HVA (脆弱性分析) 4、SWOT分析法 5、FMEA (失效模式和效應(yīng)分析) 6、6 Sigma(六西格瑪) 7、單病種管

9、理 8、臨床路徑管理,三、PDCA應(yīng)用,PDCA循環(huán)的概念,PDCA循環(huán)是能使任何一項(xiàng)活動合乎邏輯的有效進(jìn)行的工作程序。 最早由美國的統(tǒng)計(jì)學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。,1、周而復(fù)始 PDCA循環(huán)的四個(gè)過程不是運(yùn)行一次就完結(jié)，而是周而復(fù)始地進(jìn)行。一個(gè)循環(huán)結(jié)束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進(jìn)行下一個(gè)PDCA循環(huán)，以此類推。,PDCA循環(huán)具有以下特點(diǎn)：,PDCA循環(huán)的特點(diǎn),2、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動大循環(huán),A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,

10、C,D,PDCA循環(huán)的特點(diǎn),3、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,不斷改進(jìn),4、科學(xué)統(tǒng)計(jì) PDCA循環(huán)應(yīng)用了科學(xué)的統(tǒng)計(jì)觀念和處理方法，作為推動工作、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效工具。,PDCA循環(huán)具有以下特點(diǎn)：,PDCA是一種自上而下的質(zhì)量管理工具，是現(xiàn)場品質(zhì)管理最常用的科學(xué)的工具之一。 主要借助頭腦風(fēng)暴法、標(biāo)桿學(xué)習(xí)法、魚骨圖、檢查表、流程圖、甘特圖、排列圖、散點(diǎn)圖、趨勢圖等管理技術(shù)工具和方法收集并展現(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果，科學(xué)的利用數(shù)據(jù)，探討潛在的問題，整理因果關(guān)系。,（一） PDCA循環(huán),PPlan 計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動

11、計(jì)劃. DDo 執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容. CCheck 檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果， 找出問題. AAction 行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解 決的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán).,PDCA循環(huán),Plan計(jì)劃 收集資料 確定行動計(jì)劃,Do實(shí)施 實(shí)施行動計(jì)劃,Check檢查 收集績效資料，與以前的資料對比,Action行動 繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動計(jì)劃或調(diào)整/增加行動計(jì)劃,從這里開始,找問題,找原因,確定目標(biāo),計(jì)劃對策,處理遺留問題,鞏固成果,檢查,實(shí)施,PDCA：簡表,PLAN （列問題、找原因、定目標(biāo)、定計(jì)劃） 1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題 1.1 確認(rèn)問題 1.2 收集和組織數(shù)據(jù) 1.3 設(shè)定目

12、標(biāo)和測量方法 2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素 3. 找出影響質(zhì)量的主要因素 4. 制定措施，提出行動計(jì)劃 4.1 尋找可能的解決方法 4.2 測試并選擇 4.3 提出行動計(jì)劃和相應(yīng)的資源,8個(gè)步驟,DO 5. 實(shí)施行動計(jì)劃,CHECK 6. 檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）,ACTION 7. 標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣 8. 在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會中重新使用PDCA循環(huán),PDCA小結(jié),（二）PDCA與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) “FOCUS-PDCA”,一個(gè)PDCA循環(huán)一般經(jīng)歷4個(gè)階段，如果從選題開始考慮劃分階段，可以細(xì)分為9個(gè)階段，9個(gè)小階段就是通常所說的“FOCUS-PDCA”。 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（con

13、tinuous quality improvement ，CQI ）,PDCA與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）,CQI通常采用FOCUS-PDCA的方法。即通過FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問題；O：成立CQI小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：問題的根本原因分析；S：選擇流程改進(jìn)的方案）來立項(xiàng)。 利用PDCA（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理）的工作模式來實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。,F-發(fā)現(xiàn)問題,O-成立改進(jìn)小組,C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范,U-出現(xiàn)問題的根本原因分析,S-選擇可改進(jìn)的流程,P計(jì)劃,D實(shí)施,C檢查,A處理,主要是發(fā)現(xiàn)問題，確認(rèn)問題，根據(jù)確認(rèn)的問題收集數(shù)據(jù)及相關(guān)資料。 如： 高風(fēng)險(xiǎn)、高頻率、易出現(xiàn)問題,1、“F”階段發(fā)

14、現(xiàn)問題階段 Find a process to improve,領(lǐng)導(dǎo)層指定的重要領(lǐng)域 XX年醫(yī)院改進(jìn)目標(biāo)：降低住院病人高值耗材費(fèi)用 內(nèi)/外部顧客的抱怨 “檢查/化驗(yàn)時(shí)，排隊(duì)時(shí)間太長了！” 安全（不良）事件 嚴(yán)重不良事件,1、“F”階段發(fā)現(xiàn)問題階段 Find a process to improve,監(jiān)控指標(biāo)的不良趨勢 某病區(qū)某年滿意度調(diào)查的趨勢圖,1、“F”階段發(fā)現(xiàn)問題階段 Find a process to improve,標(biāo)桿分析法、趨勢圖是該階段常用的基本工具。,1、“F”階段發(fā)現(xiàn)問題階段 Find a process to improve,2、“O”階段成立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）小組

15、Organize a team that knows the process,CQI小組是臨時(shí)性組織 確定CQI小組組長,CQI小組成員達(dá)成一致的改進(jìn)目標(biāo),1.完成該階段工作主要涉及以下幾個(gè)方面： （1）畫出流程圖：任何流程上的改變，都要進(jìn)入PDCA循環(huán)，以評價(jià)改進(jìn)的效果且防止負(fù)效應(yīng)的出現(xiàn)。根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的主題，調(diào)研管理的流程，并繪制流程圖。 （2）識別該流程圖所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息。 （3）找出關(guān)鍵質(zhì)量特征。 （4）建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù)。,3、“C”階段明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 Clarify the current knowledge of the process,使用魚骨

16、圖、排列圖、散點(diǎn)圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù) 深入理解當(dāng)前存在問題與改進(jìn)目標(biāo)之間的差距,4、“U”階段問題的根本原因分析 Understand the causes of process variation,運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法尋找所有可能的改進(jìn)方案 分析后確定最佳改進(jìn)方案 對達(dá)到目標(biāo)的貢獻(xiàn)最大，而花費(fèi)和困難又較少 與醫(yī)院宗旨相一致 一些措施可能需要獲得批準(zhǔn)后才能執(zhí)行,5、“S”階段選擇流程改進(jìn)方案 Select the process improvement,方案1,方案2,方案3,方案4,關(guān)鍵問題,制定行動計(jì)劃和資料收集與分析計(jì)劃，明確： 誰在什么時(shí)間內(nèi)完成哪些任務(wù) 實(shí)施過程如何控制 實(shí)施多長時(shí)間

17、在改進(jìn)過程的哪些環(huán)節(jié)實(shí)施測量 數(shù)據(jù)如何收集，收集方式的科學(xué)性 甘特圖在管理工作的計(jì)劃階段被廣泛利用。,6、“P”階段計(jì)劃階段 Plan the improvement and continued data collection,根據(jù)改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施改進(jìn)措施，定期收集相關(guān)數(shù)據(jù)。 在數(shù)據(jù)收集階段最常用的基本工具是檢查（記錄）表，是一種用來記錄具體事件頻率的表格。 檢查（記錄）表一般確定三個(gè)組成要素： 檢查項(xiàng)目、檢查頻率、檢查人員。,7、“D”階段實(shí)施階段 Do the improvement, data collection, and analysis,檢驗(yàn)數(shù)據(jù)收集是否充分準(zhǔn)確 比較預(yù)期目標(biāo)與實(shí)際結(jié)果

18、的差別 得出結(jié)論 保持對流程的改變 放棄改變 進(jìn)一步研究后定論,8、“C”階段檢查階段 Check and study the results,在確保檢驗(yàn)數(shù)據(jù)收集科學(xué)準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，確認(rèn)實(shí)際結(jié)果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)或者與預(yù)期目標(biāo)的差別及差距在哪里，并且確認(rèn)每項(xiàng)措施的有效性并且得出結(jié)論。 柱狀圖、折線圖是該階段常用的基本工具。,8、C”階段檢查階段 Check and study the results,（九）“A”階段處理階段Act to hold the gain and to continue to improve process,處理階段是流程標(biāo)準(zhǔn)化。經(jīng)驗(yàn)推廣及進(jìn)一步總結(jié)的過程。 標(biāo)準(zhǔn)化要將整

19、個(gè)流程制度化，確保系統(tǒng)流程穩(wěn)定運(yùn)行，并通過成果匯報(bào)等形式將經(jīng)驗(yàn)從單一部門推廣至全院。 進(jìn)一步總結(jié)就是要發(fā)掘這一PDCA循環(huán)中尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。,9、“A”階段處理階段 Act to hold the gain and to continue to improve process,總 結(jié),計(jì)劃（P）是寫你要做的 執(zhí)行（D）是做你所寫的 檢查（C）是看你所做的 處理（A）是指導(dǎo)你下一步該怎么做 使用 PDCA 循環(huán)的方法進(jìn)行質(zhì)量管理與控制 , 形成質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系, 可使質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。,（三） PDCA循環(huán)的運(yùn)用實(shí)例,舉例1 ： 縮短夜間病區(qū)發(fā)藥時(shí)間,持續(xù)質(zhì)量

20、改進(jìn)記錄表 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)案例完整資料,F 發(fā)現(xiàn)問題,員工訪談過程中，發(fā)現(xiàn)因夜間發(fā)藥時(shí)間長而造成的臨床抱怨較多 數(shù)據(jù)庫的資料表明，治療延遲是導(dǎo)致醫(yī)療不良事件的主要原因之一,O 成立改進(jìn)小組,組長： 成員： 協(xié)調(diào)員： 秘書：,C 改進(jìn)前現(xiàn)狀調(diào)研,（1）改進(jìn)前流程,（2）制定現(xiàn)狀檢查表,開醫(yī)囑至給藥的時(shí)間（改進(jìn)前）,注：點(diǎn)代表發(fā)藥時(shí)間 上邊的線代表實(shí)際平均值81分鐘 下邊的線代表目標(biāo)值30分鐘,U 分析原因 繪制魚骨圖,S 制定改進(jìn)方案,急診藥房中心發(fā)藥，優(yōu)化工人運(yùn)送路線 取消統(tǒng)領(lǐng)單與電話通知，減少護(hù)理人員工作環(huán)節(jié) 增設(shè)ST醫(yī)囑，促進(jìn)信息溝通有效性 完善工作記錄，監(jiān)控發(fā)藥及時(shí)性,P 制定改進(jìn)計(jì)劃,改

21、進(jìn)計(jì)劃 表,D 實(shí) 施,改進(jìn)后流程,改進(jìn)措施,C 檢查,開醫(yī)囑至用藥時(shí)間（改進(jìn)后）,注：點(diǎn)代表發(fā)藥時(shí)間: 上邊的線代表目標(biāo)值30分鐘 下邊的線代表實(shí)際平均值25分鐘,改進(jìn)效果,注：1 改進(jìn)前 81分,2 改進(jìn)后 23分,反饋 護(hù)士：“很好，很快，以前醫(yī)囑開除了，我們拿不到要很著急，現(xiàn)在藥房統(tǒng)一發(fā)，不到十分鐘，藥就送到了?！?護(hù)士長：“夜間發(fā)藥流程更順暢了。”,A 標(biāo)準(zhǔn)化,制定夜間病區(qū)藥物發(fā)送流程 成果維持與進(jìn)一步改進(jìn)空間,改進(jìn)后流程,A 標(biāo)準(zhǔn)化,A 標(biāo)準(zhǔn)化,進(jìn)一步改進(jìn)空間,規(guī)范模糊處方的處理流程 急診藥品由整盒發(fā)放改為醫(yī)囑量發(fā)放,例2：手衛(wèi)生PDCA管理循環(huán),三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則手衛(wèi)生條款要點(diǎn) 根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范 手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷 醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性95 手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100 不斷提高洗手正確率，洗手正確率95,手衛(wèi)生PDCA管理循環(huán),P: 制定醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生指征等標(biāo)準(zhǔn)操作流程 制定手衛(wèi)生