《Brugada綜合征》PPT課件.ppt

1、Brugada綜合征,甘肅省人民醫(yī)院 高奮堂,多形性室速 尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TdP) 獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征 家族性長(zhǎng)QT間期綜合征 極短聯(lián)律間期的TdP Brugada綜合征 短QT綜合征 致心律失常性右室心肌病 兒茶酚胺敏感性多形性室速 特發(fā)性多形性室速 缺血、再灌注及心肌損傷所致的多形性室速 交替性室速（雙向性室速） 特發(fā)性室顫,特殊類型的惡性室性心律失常,淵源,1992年西班牙著名學(xué)者Brugada兩兄弟報(bào)道了8例具有室顫或猝死病史、特殊心電圖表現(xiàn)的患者，其臨床檢查、生化檢查、超聲心動(dòng)圖和血管造影均未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病，但心電圖卻表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯和V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，QT間期正常

2、，Brugada認(rèn)為這是特發(fā)性室速的一種特殊類型，并命名為Brugada綜合征。,Brugada綜合征,概念,Brugada綜合征是因編碼心臟離子通道的基因突變引起離子通道功能異常而導(dǎo)致的一組臨床綜合征。 臨床上以V1-3 ST段抬高，心臟結(jié)構(gòu)正常、多形性室性心動(dòng)過(guò)速、暈厥的反復(fù)發(fā)作和心臟性猝死為特征。 目前認(rèn)為BS是一個(gè)典型的電異質(zhì)性疾病,Brugada綜合征是一種編碼離子通道基因異常所致的家族性原發(fā)心電疾病，具有較為特征性的心電圖 “三聯(lián)征”：右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián) ST抬高和T波倒置。編碼鈉通道、Ito1通道、IK-ATP通道、及/或鈣-鈉交換電流的基因突變都可能是Brugada綜合征的分

3、子生物學(xué)基礎(chǔ)。,發(fā)病概況,患者大多為男性，且以亞洲人為好發(fā)人群，東南亞報(bào)道較多，發(fā)病年齡以40歲為高峰，一部分患者有明顯的暈厥、室顫及可疑心源性猝死家族史。,在一些國(guó)家特別是東南亞國(guó)家，在所有的病例中，有報(bào)道與 BS ECG特征相聯(lián)系的VF占特發(fā)性VF的20%-60%。在泰國(guó)東北部， BS的發(fā)病率高達(dá)40/100,000，是中青年男性中僅次于交通事故的第二位死亡原因。,BS的臨床情況,BS的發(fā)病年齡在2-80歲之間，平均發(fā)病年齡在35-40歲之間，男性患者占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。 該綜合征所有的臨床表現(xiàn)都?xì)w結(jié)為威脅生命的室性快速性心律失常的發(fā)作，猝死也可以是其首發(fā)和唯一的臨床事件。 診斷和預(yù)防威脅生命的室

4、性快速性心律失常是治療的主要目標(biāo)。,臨床表現(xiàn),美國(guó)疾病控制預(yù)防中心的回顧分析表明，與冠心病患者的猝死不同，具有Brugada綜合征心電圖特征的患者，其猝死大多發(fā)生在10PM至8AM之間，伴有呻吟、呼吸淺慢而困難，有時(shí)心臟病突發(fā)或暈厥，發(fā)作時(shí)心電圖監(jiān)護(hù)幾乎均為室顫。,BS的心律失常事件,回顧性分析結(jié)果表明： 夜間或休息時(shí)發(fā)病 73%表現(xiàn)為VF 27%表現(xiàn)為暈厥 發(fā)作前無(wú)須特殊的R-R序列 心律失常發(fā)作前有迷走神經(jīng)功能增強(qiáng)， 發(fā)作后交感神經(jīng)功能亢進(jìn)。,心電圖特點(diǎn),(1)心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)，合并V1至V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(0.1mV以上)。然而左胸前導(dǎo)聯(lián)S波往往不寬，故RBBB有時(shí)

5、并不典型，大多數(shù)患者電軸左偏，常常合并左前分支阻滯。(2)ST段抬高有兩種形態(tài)，一種為下斜型抬高，一種為鞍型抬高，一個(gè)病人可以同時(shí)出現(xiàn)這兩種ST段改變，有學(xué)者認(rèn)為下斜型ST段抬高患者更易發(fā)生心律失常，但目前尚未肯定。另外ST段抬高程度是否與心動(dòng)過(guò)速發(fā)生有關(guān)也不太清楚。(3)雖然患者異常的心電圖可以持續(xù)數(shù)十年，但隨訪研究發(fā)現(xiàn)，心電圖有短暫的正?；５男碾妶D可以維持24個(gè)月，然后又變異常。心電圖的這種變化與心率和電極位置無(wú)關(guān)。(4)QTc基本正常。,ECG 特征,ECG 特征,ECG 特征,ECG 特征,ST段多變,Brugada綜合征的心電圖分型,一個(gè)經(jīng)復(fù)蘇的Brugada綜合征病人的胸前導(dǎo)

6、聯(lián)心電圖。 注意幾天內(nèi)心電圖的動(dòng)態(tài)變化。3種模式都有。箭頭所指為J波。 左側(cè)顯示一個(gè)明確的1型Brugada綜合征心電圖。出現(xiàn)2型和3型表現(xiàn)。,Brugada綜合征,心電圖變化及誘發(fā)快速心律失常的機(jī)制,Brugada綜合征ST段抬高及誘發(fā)室速/室顫的原因尚不清楚。右室心外膜動(dòng)作電位形成過(guò)程中，一過(guò)性外向電流似能說(shuō)明有關(guān)機(jī)制。 細(xì)胞電生理研究表明，心內(nèi)膜和心外膜動(dòng)作電位(AP)的形態(tài)截然不同，即心外膜動(dòng)作電位復(fù)極過(guò)程表現(xiàn)為特殊的顯著的“尖峰-圓隆形狀”，這一變化至少與3種離子流有關(guān)，即鈉離子內(nèi)向電位(INa)，一過(guò)性外向電流(Ito)和L型鈣離子流(ICa)，心外膜存在Ito而心內(nèi)膜則無(wú)，這種差

7、異使動(dòng)作電位I相出現(xiàn)切跡，反映在心電圖呈J波和J點(diǎn)抬高，而外膜細(xì)胞動(dòng)作電位圓隆消失，動(dòng)作電位時(shí)程縮短，造成心內(nèi)膜向心外膜方向形成跨壁電流，反映在心電圖上則為ST段抬高。由于右心室壁較薄，右心室心外膜AP對(duì)心電圖的影響較左心室明顯，因此往往在V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段的改變。如上述，AP復(fù)極狀況由多種離子決定，這些離子流的改變可以引起心肌不同部位的電位差，引起復(fù)極的明顯離散，產(chǎn)生局部再興奮，這種復(fù)極過(guò)程中的再興奮是產(chǎn)生快速心律失常的發(fā)生機(jī)制或觸發(fā)因素。,自主神經(jīng)的興奮或抑制對(duì)ST段下降也有影響，如受體興奮后L型LCa離子流加大，心外膜AP圓隆恢復(fù)，使與心內(nèi)膜時(shí)限相近，內(nèi)外膜動(dòng)作電位差異變小，故ST

8、段下降，而受體阻滯劑的作用則相反，使ST段抬高，受體的興奮與抑制也有相似的作用。另有學(xué)者通過(guò)晚電位和體表心電圖研究提出，右室流出道處心室前壁與間隔區(qū)域存在傳導(dǎo)延擱，迷走神經(jīng)興奮時(shí)這種延擱更為明顯，這可能與Brugada綜合征患者易于在夜間出現(xiàn)室顫有關(guān)。,Brugada綜合征有關(guān)的第一個(gè)基因。它與心臟Na+通道基因突變有關(guān)，在已知LQTS 3型SCN 5A基因的位置上，基因缺陷引起Na+通道恢復(fù)加速（誤義突變）或Na+通道功能喪失（插入或缺失突變）。另一些Brugada綜合征與SCN 5A基因無(wú)關(guān)，提示這種疾病與LQTS相似，具有基因多態(tài)性。,分子生物學(xué)機(jī)制,分子生物學(xué)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)Brugada

9、綜合征的發(fā)生與鈉通道基因突變有關(guān)，其發(fā)生部位在LQTS3型SCN5A基因位置上，但與長(zhǎng)QT間期致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的基因缺陷不同，在R/W+T/W通道沒(méi)有觀察到持續(xù)的抗失活電流。因此，Brugada綜合征與LQT誘發(fā)的室速具有不同的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。另?yè)?jù)推測(cè)，除SCN5A外，還可能存在有其它基因突變，導(dǎo)致動(dòng)作電位早期Ito活性增加或Ica活性降低，從而引起這種特異的心電圖改變和心律失常發(fā)生，可見(jiàn)，Brugada綜合征的基因具有多態(tài)性。不同患者基因突變類型可能不同，但都涉及Ito和Ica的活性改變。,Brugada綜合征的診斷,不管是否應(yīng)用鈉通道阻斷劑，在超過(guò)一個(gè)右胸導(dǎo)聯(lián)（V1V3）出現(xiàn)1型ST段抬高

10、表現(xiàn)（拱型）并有下列之一：已證實(shí)的室顫、自行終止的多形性室速、SCD家族史（45歲）、家族成員中有拱型心電圖表現(xiàn)、電生理可誘發(fā)、暈厥或夜間瀕死呼吸。心電圖異常無(wú)其它原因可解釋。 有前述心電圖表現(xiàn)而無(wú)上述臨床癥狀者稱為特發(fā)性Brugada心電圖現(xiàn)象（不是Brugada綜合征）,Brugada綜合征的心電圖分型,注：1mm=0.1mv。ST段終末部分指ST段的后半部分,V1V3導(dǎo)聯(lián)的ST段異常,Brugada綜合征的診斷,基礎(chǔ)狀況下超過(guò)一個(gè)右胸導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)2型ST段抬高（鞍背型），用鈉通道阻斷劑激發(fā)后轉(zhuǎn)變?yōu)?型ST段抬高可與上述1的情況同樣對(duì)待。當(dāng)存在上述一個(gè)或多個(gè)臨床標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，若藥物誘導(dǎo)的ST段抬高

11、超過(guò)2mm，Brugada綜合征的可能性大。 基于目前有限的認(rèn)識(shí)，藥物激發(fā)試驗(yàn)陰性者（對(duì)鈉通道阻斷劑反應(yīng)無(wú)ST段變化）似乎不宜診斷Brugada綜合征；藥物誘發(fā)的ST段抬高2mm者不能確診。,臨床診斷,V13導(dǎo)聯(lián)ST段呈尖峰樣抬高。右束支阻滯。心源性暈厥或心臟猝死。由多形性室速或室顫引起，室速不同于尖端扭轉(zhuǎn)室速。PR及QT間期正常。除外其它心臟疾患。,Brugada綜合征的診斷,在基礎(chǔ)條件下超過(guò)一個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)3型ST段抬高，鈉通道阻斷劑激發(fā)后轉(zhuǎn)變?yōu)?型者應(yīng)與上述1所述同等對(duì)待，宜進(jìn)行相應(yīng)篩查。藥物激發(fā)試驗(yàn)轉(zhuǎn)變?yōu)?型ST段抬高者不能確診。 不完全符合前述標(biāo)準(zhǔn)（如，J波幅度僅有1mm的1型心電圖）但

12、符合上述一個(gè)或多個(gè)臨床標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)慎重考慮，藥物激發(fā)試驗(yàn)?？擅鞔_Brugada綜合征的診斷。此外，在某些情況下，EPS可能有用。,鑒別診斷,原發(fā)性室顫：無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病，發(fā)作室顫時(shí)常呈尖端扭轉(zhuǎn)型同時(shí)伴有QT間期的延長(zhǎng)，不具有右束支阻滯及V13導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的特點(diǎn)。但Brugada等發(fā)現(xiàn)，具有Brugada綜合征心電圖特征的病人，隨訪過(guò)程中心電圖可變?yōu)檎?，然后又變?yōu)楫惓＃谛碾妶D正?；臅r(shí)候，給予Ajmaline或普魯卡因胺，可使患者再次出現(xiàn)典型的異常心電圖。因此，Brugada等認(rèn)為，特發(fā)性室顫可能為Brugada綜合征的一中間狀態(tài)。 J點(diǎn)抬高：1994年Bierregarrd等報(bào)道V13導(dǎo)聯(lián)

13、J點(diǎn)抬高合并反復(fù)暈厥的病人與Brugada綜合征具有相似特點(diǎn)，但不具備右束支阻滯特點(diǎn)，且室速發(fā)生可呈尖端扭轉(zhuǎn)型。不過(guò)，他們是否是同一種具有猝死危險(xiǎn)人群的兩種表現(xiàn)?右束支阻滯在Brugada綜合征中，是否是預(yù)示猝死發(fā)生的必須因素?還有待進(jìn)一步探討。,可導(dǎo)致右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的疾病,右束支阻滯、左束支阻滯、左室肥厚 急性心肌缺血或梗死 急性心肌炎 右室缺血或梗死 主動(dòng)脈夾層分離 急性肺動(dòng)脈栓塞 各種中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病 雜環(huán)類抗抑郁藥過(guò)量 迪謝內(nèi)肌營(yíng)養(yǎng)不良 Friendreich共濟(jì)失調(diào) 維生素B1缺乏癥 高鈣血癥 高鉀血癥 可卡因中毒 縱隔腫瘤壓迫右室流出道 致心律失常性右室發(fā)育不良（致心律失

14、常性右室心肌?。?長(zhǎng)QT綜合征3型,Brugada 綜合征藥物激發(fā)試驗(yàn),適應(yīng)征： 具備下列條件之一者,可考慮行本試驗(yàn): (1) 不明原因的心跳驟停復(fù)蘇成功者; (2) 不明原因的暈厥者; (3) 有Brugada 綜合征家族史者; (4) 有不明原因的心臟性猝死家族史者; (5) 無(wú)癥狀但心電圖呈Brugada 綜合征型(J 波振幅2 mm ,T 波正立或雙向,ST 段呈馬鞍形抬高1 mm ,) 或型(J 波振幅2 mm ,T 波正立,ST 段呈馬鞍形抬高 1 mm) 者。目前認(rèn)為,具有Brugada 綜合征型心電圖(J 波振幅2 mm ,T波倒置,ST 段呈穹隆形逐漸下降的抬高) 者不必行此

15、試驗(yàn),禁忌證,包括心功能不良、 竇房結(jié)功能低下 妊娠。,試驗(yàn)方法,常用的藥物為ajmaline (阿義嗎林) 、flecainide (氟卡尼) 及procainamide (普魯卡因胺) ,不主張使用propafenone (普羅帕酮) 。使用劑量為,阿義嗎林1 mg/ kg ,10 mg/ min ,靜脈注射;氟卡尼2 mg/ kg ,最大劑量不超過(guò)150 mg ,10 min 內(nèi)靜脈注射完畢;普魯卡因胺10 mg/ kg ,100 mg/ min 靜脈注射。阿義嗎林半衰期只有幾分鐘,普魯卡因胺半衰期為34 h ,而氟卡尼半衰期為20 h ,故應(yīng)首選阿義嗎林。因氟卡尼效果優(yōu)于普魯卡因胺,故

16、次選氟卡尼。,注意事項(xiàng),(1) 試驗(yàn)前須向患者及其親屬說(shuō)明本試驗(yàn)的意義及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn),并簽字同意; (2) 持續(xù)12 導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)護(hù),電極的放置要正確; (3) 建立靜脈通道,備齊各種搶救藥品; (4) 搶救設(shè)備如除顫儀、臨時(shí)起搏器、氣管插管、呼吸機(jī)等處于待用狀態(tài)。,停止用藥的標(biāo)準(zhǔn),(1) 試驗(yàn)呈陽(yáng)性; (2) 出現(xiàn)室性心律失常(如頻發(fā)室性早搏、室速等) ; (3) 心電圖QRS 增寬30 %; (4) 出現(xiàn)顯著低血壓。 用藥后心電圖有改變者,心電監(jiān)護(hù)應(yīng)持續(xù)至心電圖恢復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài)。,陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn),(1) 心電圖由或型轉(zhuǎn)變?yōu)樾? (2) 基礎(chǔ)心電圖陰性,試驗(yàn)中心電圖V1V3 任一導(dǎo)聯(lián)J

17、波振幅增高2 mm; (3) 由型轉(zhuǎn)變?yōu)樾托碾妶D,是否判為陽(yáng)性,尚需進(jìn)一步研究,BS和相關(guān)疾病的關(guān)系,BS和RBBB BS和ERS BS和SUDS BS和ARVD BS和LQT3 BS和急性心肌缺血,BS和RBBB的關(guān)系,RBBB在BS中的作用一直存在某些爭(zhēng)論。大多數(shù)BS患者在左胸導(dǎo)聯(lián)上并不存在典型加寬的S波。 目前認(rèn)為RBBB和心臟性猝死之間，似乎沒(méi)有必然的聯(lián)系。,BS和ERS的關(guān)系,ERS的ST段抬高也由于復(fù)極1期末心外膜下細(xì)胞和心內(nèi)膜下細(xì)胞之間存在的電壓梯度所致。 同BS相似，異丙腎上腺素可以減低或消除ERS的ST段抬高，而普萘洛爾則增加ST段抬高的幅度。 在動(dòng)物模型上，可以把ERS的E

18、CG表現(xiàn)轉(zhuǎn)化為似BS的ECG表現(xiàn)。,BS和ERS的關(guān)系,目前認(rèn)為：ERS之所以表現(xiàn)為良性的臨床過(guò)程，是因?yàn)镋RS復(fù)極1期末跨壁電壓梯度不如BS的梯度大，不足以引起復(fù)極1期末部分心外膜動(dòng)作電位平臺(tái)的喪失，進(jìn)而不足以形成2相折返而已。,BS和心肌缺血的關(guān)系,BS的ECG表現(xiàn)和急性前間壁心肌缺血的ECG表現(xiàn)相似。 急性心肌缺血時(shí)，鉀通道開(kāi)放，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)外酸中毒，直接改變了細(xì)胞對(duì)鈉和鉀離子的通透性，最終導(dǎo)致心肌間跨壁電壓梯度的增加，心外膜動(dòng)作電位平臺(tái)期的非均勻喪失，引起ST段抬高，并由2相折返機(jī)制可觸發(fā)VT/VF。,BS和心肌缺血的關(guān)系,因此，盡管病因不同，BS和急性心肌缺血之間ECG的相似性提示在這

19、兩個(gè)疾病之間心律失常的基礎(chǔ)可能相似。 有人認(rèn)為BS可能代表了一種穩(wěn)定的急性心肌缺血細(xì)胞損傷模型。 所以，進(jìn)一步深入研究BS的ST段抬高的機(jī)制可能對(duì)急性心肌缺血心律失常機(jī)制的進(jìn)一步闡明有深刻的影響。,BS和ARVD的關(guān)系,ARVD是一種主要累及右室的心肌病，右室常被不同程度的纖維脂肪組織所代替，導(dǎo)致右室壁變薄、擴(kuò)張。臨床主要表現(xiàn)為室性心律失?；蛐呐K性猝死。 ARVD也符合常染色體顯性遺傳和變異表達(dá)的規(guī)律。但已有6個(gè)與ARVD相關(guān)的基因突變位點(diǎn)已被定位于第1、2、3、10、14號(hào)染色體上。 因此，無(wú)論是從遺傳學(xué)基礎(chǔ)到臨床表現(xiàn)，BS和ARVD都是兩種不同的疾病，但兩種疾病卻可能存在共同的病理生理機(jī)制

20、：即通過(guò)2相折返導(dǎo)致VT/VF。,Brugada綜合征危險(xiǎn)分層,Silvia等基于心臟驟停的危險(xiǎn)提出了以下將Brugada綜合征患者分為三組的危險(xiǎn)分層策略： A組：高危組，基礎(chǔ)狀態(tài)下ST段抬高并有暈厥發(fā)作史。在Sslvia等報(bào)道的200例患者中，有10的Brugada綜合征患者屬于該組，其中44的患者經(jīng)歷過(guò)心臟驟停。毫無(wú)凝問(wèn)，該組患者應(yīng)置人ICD。 B組：中危組，基礎(chǔ)狀態(tài)下ST段抬高2 mm，但無(wú)暈厥發(fā)作史。在Silvia等報(bào)道的病例中，該組病例處于較強(qiáng)的心臟事件增加的危險(xiǎn)性中，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性，有 41屬于該組，其中14經(jīng)歷過(guò)心臟驟停。 Silvia等認(rèn)為對(duì)該組病人的治療尚未確定。 C組：低危組，遺傳學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性但臨床表現(xiàn)型為陰性(靜息基因攜帶者)或經(jīng)藥物激發(fā)試驗(yàn)才出現(xiàn)陽(yáng)性ECG表現(xiàn)者。在Sil