《子宮肉瘤進(jìn)展》PPT課件.ppt

1、WEI,1,子宮肉瘤進(jìn)展,北京大學(xué)人民醫(yī)院 魏麗惠好課件,WEI,2,概 況,子宮肉瘤（sarcoma of uterus） 占子宮惡性腫瘤3%-7%。 好發(fā)于絕經(jīng)前后的婦女, 來源于子宮間質(zhì)，結(jié)締組織或平滑肌組織 子宮肉瘤臨床特點是易于出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、淋巴侵犯和血行轉(zhuǎn)移,即使是早期病例也不例外 對放療及化療均不敏感，治療較困難, 惡性程度很高，5年生存率僅30%左右， 子宮肉瘤可發(fā)生于宮頸或?qū)m體， 宮體肉瘤較宮頸肉瘤多5-15倍。,WEI,3,子宮肉瘤組織類型(1988),子宮平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma, LMS) : 25-45% 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 (endometrial

2、stromal sarcoma ESS) : 10-45%;分為低度惡性和高度惡性 惡性中胚葉混合瘤 (mixed mesodermal sarcoma ，MMMT) : 10%-15%； 同源性、異源性 其它(橫紋肌，血管肉瘤，淋巴瘤，纖維肉瘤，未分類),WEI,4,中國部分醫(yī)院子宮肉瘤發(fā)病情況,WEI,5,子宮肉瘤組織類型（WHO，2003）,子宮平滑肌肉瘤 25%-45% leiomyosarcoma 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 10%-15% （子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)/低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤） endometrial stromal sarcoma 未分化子宮內(nèi)膜肉瘤 5%-10% （高度惡性子宮內(nèi)

3、膜間質(zhì)肉瘤） undifferentiated endometrial sarcoma Wickerham DL, Fisher B, Wolmark N, et al. Association of tamoxifen and uterine sarcoma. J Clin Oncol 2002; 20: 275860.,WEI,6,WHO 2003 其他六種病理類型,子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 endometrial stromal sarcoma, 未分化子宮內(nèi)膜肉瘤 undifferentiated endometrial sarcoma, 平滑肌肉瘤 leiomyosarcoma, 胚胎性橫紋

4、肌肉瘤 rhabomyosarcoma, 血管肉瘤 mangiosarcoma, 脂肪肉瘤 liposarcoma. (Farid Moinfar,Masood Azodi,Fattaneh A.Tavassoli.Uterine sarcomas.Pathology 2007;39(1):55-71),WEI,7,子宮肉瘤分類,WEI,8,子宮平滑肌肉瘤,中度至重度核不典型性； 分裂指數(shù)10/10HPs, 和/或腫瘤細(xì)胞壞死。 當(dāng)組織學(xué)特點不足以將其劃分入良性或惡性時，可稱為“惡性潛能不明確的平滑肌腫瘤” （smooth muscle tumors of uncertain malignan

5、t potential, STUMP），,WEI,9,子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 ( ESS) 大體,由子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞發(fā)展成為惡性腫瘤 腫瘤成息肉狀或結(jié)節(jié)狀自宮內(nèi)膜突向?qū)m腔， 蒂寬，質(zhì)軟脆，表面光滑或破潰而繼發(fā)感染； 肌層內(nèi)腫瘤呈結(jié)節(jié)或彌漫性分布； 腫瘤切面呈魚肉樣，棕褐至黃色，可有出血、壞死及囊性變； 肌層和子宮外盆腔血管內(nèi)有蚯蚓樣瘤栓。,WEI,10,子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 ( ESS) 鏡下特征,瘤細(xì)胞象增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞， 核分裂相3-5/10HPFs； 腫瘤內(nèi)血管較多， 腫瘤沿擴(kuò)張的血管淋巴管生長， 腫瘤呈舌狀浸潤周圍平滑肌組織； 部分腫瘤含子宮內(nèi)膜樣腺體、小管、細(xì)胞巢及條索； 雌激素受體（E

6、R）和孕激素受體（PR）可陽性， DNA倍體多為二倍體。,WEI,11,ESS的轉(zhuǎn)移,低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤： * 宮旁血管內(nèi)瘤栓 * 肺轉(zhuǎn)移 其次為局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移。,多見,WEI,12,未分化子宮內(nèi)膜肉瘤: undifferentiated endometrial sarcoma,缺少平滑肌或子宮內(nèi)膜間質(zhì)分化， 有肌層浸潤， 嚴(yán)重核多形性，分裂相多和/或腫瘤細(xì)胞壞死， 組織學(xué)表現(xiàn)比典型的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤更像癌肉瘤的間葉組織成份,WEI,13,未分化子宮內(nèi)膜肉瘤(UES) 病理特征,大體形特：與低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤相似，但腫瘤體積更大，出血壞死更明顯，有的病灶類似子宮內(nèi)膜癌和子宮中胚

7、葉混合瘤，可有肉眼侵肌。 鏡下特征： *瘤細(xì)胞異型性明顯； *核分裂相10/10HPFs； *瘤細(xì)胞可排列成上皮樣細(xì)胞巢、索和片狀； *瘤細(xì)胞可沿淋巴竇或血竇生長或侵入肌層。 UES局部侵襲性強(qiáng)，常有肌層浸潤及破壞性生長。,WEI,14,子宮惡性中胚葉混合瘤（ MMMT ）子宮苗勒管腺肉瘤-mullerian adenosarcoma,現(xiàn)歸入子宮內(nèi)膜癌治療方案 是一種由上皮成分驅(qū)動的腫瘤（McCluggage,2002） 是一種低度惡性的混合腫瘤，包括良性管狀上皮和低度惡性肉瘤，通常為子宮內(nèi)膜間質(zhì)類型。 間質(zhì)在腺體周圍形成腺周袖套。 約25%30%在5年時發(fā)生陰道或盆腔復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)通常與肌層浸

8、潤和肉瘤過度生長相關(guān)。 大約15%的病人出現(xiàn)肌層浸潤，僅5%發(fā)生深肌層浸潤。 8%54%的子宮腺肉瘤中出現(xiàn)肉瘤過度生長 肉瘤過度生長:僅為高度惡性肉瘤，沒有腺管成份，（一般情況下腺管結(jié)構(gòu)至少占25%）。 （WHO，2003）,WEI,15,子宮惡性中胚葉混合瘤（ MMMT ）病理特征,癌和肉瘤混合存在； 癌的成分主要有腺癌和鱗癌： *腺癌（95%）：子宮內(nèi)膜腺癌、透明細(xì)胞癌、 漿液性腺癌、粘液性腺癌。 *鱗癌（5%）常與腺癌混合。 肉瘤成分有同源性和異源性： *同源性肉瘤：平滑肌肉瘤； *異源性肉瘤：橫紋肌肉瘤、成骨肉瘤、 軟骨肉瘤、脂肪肉瘤、神經(jīng)膠質(zhì)肉瘤； 上述各種成分可混合存在。,WEI,

9、16,子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）病理,大體 腫瘤由內(nèi)膜長出， 形成息肉狀腫物突入宮腔， 表面光滑或有糜爛和潰瘍，質(zhì)軟； 切面呈魚肉狀，有出血、壞死和囊性變， 有的含有骨和軟骨； 腫瘤有不同程度的侵肌，可侵及深肌層及宮旁及盆腔血管，有時可見有瘤栓。,WEI,17,子宮惡性中胚葉混合瘤（惡性苗勒管混合瘤、癌肉瘤，MMMT ）,多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女， 平均發(fā)病年齡57歲； 來源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)組織； 能夠分化成粘液樣組織、結(jié)締組織、軟骨組織、橫紋肌組織及平滑肌組織； 可同時含有惡性的上皮成分和惡性的間質(zhì)成分，即癌和肉瘤成分。,WEI,18,子宮肉瘤分期（FIGO，2009）,WEI,19,FIGO

10、 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和腺肉瘤分期 （2009年）,WEI,20,子宮肉瘤分期（FIGO,1988年）（同子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期FIGO,1988年）,期 腫瘤局限子宮體 a 腫瘤局限于子宮內(nèi)膜 b 腫瘤浸潤深度1/2肌層 c 腫瘤浸潤深度1/2肌層 期 腫瘤侵犯子宮頸 a 僅宮頸內(nèi)膜腺體受累 b 宮頸間質(zhì)受累,WEI,21,子宮肉瘤分期（FIGO,1988年） （同子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期FIGO,1988年）,期 a 腫瘤累及漿膜和（或）附件和（或） 腹腔細(xì)胞學(xué)陽性 b 陰道轉(zhuǎn)移 c 盆腔淋巴和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 期 a 腫瘤累及膀胱和（或）直腸粘膜 b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹膜內(nèi)轉(zhuǎn)移和（或）

11、 腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,WEI,22,stage I (42.6%)、 stage II (28.4%)、 stage III (7.1%)、 stage IV (21.4%)。 國際抗癌協(xié)會（UICC-AJCCS）臨床分期標(biāo)準(zhǔn) 期 癌腫局限于宮體 期 癌腫已累及宮頸 期 癌腫已超出子宮，侵犯盆腔其他臟器及 組織，但仍限于盆腔 期 癌腫超出盆腔范圍，侵犯上腹腔或已有 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,子宮平滑肌肉瘤臨床分期 UICC-AJCCS分期 和 FIGO分期,WEI,23,臨床表現(xiàn),早期子宮肉瘤可無特殊癥狀，常見為陰道異常出血，其次為下腹生長迅速的包塊、腹痛、下墜感及陰道排液等 肌瘤壓迫直腸、膀胱時出現(xiàn)有關(guān)臟器的

12、壓迫癥狀 癌腫轉(zhuǎn)移至腹膜、大網(wǎng)膜時可出現(xiàn)血性腹水 晚期可出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱等惡病質(zhì)表現(xiàn),WEI,24,臨床表現(xiàn),不同的組織學(xué)類型，體征不同： LMS主要為子宮增大，比子宮肌瘤軟，可與子宮肌瘤同時存在，婦科檢查難以鑒別 ESS 和 MMMT可于宮口看到或從宮頸口脫出突向陰道的息肉樣或葡萄狀贅生物，暗紅色，質(zhì)脆，觸之易出血,WEI,25,子宮肉瘤臨床癥狀,陰道出血 71/106 （67.0 %） 下腹包塊 34/106 ( 32.1% ) 陰道 排液 29/106 ( 27.4% ) 腹部疼痛 30/106 ( 28.3% ) 壓迫癥狀 27/106 ( 25.5% ) 不適感 30/106 (

13、 28.3% ) （廖秦平等，2001）,WEI,26,子宮平滑肌肉瘤（LMS）轉(zhuǎn)移途徑,血行播散 是主要轉(zhuǎn)移途徑，可轉(zhuǎn)移到肝臟、肺臟等處 直接浸潤 可直接侵及肌層，甚至到達(dá)子宮的漿膜層， 可引起腹腔內(nèi)播散和腹水。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 相對較少，尤其在早期階段更少， 故對是否行淋巴結(jié)切除術(shù)尚存有爭議。,WEI,27,子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移特征類似于子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀腺癌。 經(jīng)淋巴或直接蔓延至盆腔及腹腔臟器， 初次手術(shù)時盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占1/3， 腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占1/6。 部分病例存在盆腹腔臟器轉(zhuǎn)移， 常侵犯大網(wǎng)膜、腹膜、腸管表面、直腸 和膀胱，,WEI,28,診 斷,早期

14、子宮肉瘤術(shù)前的診斷比較困難， 因子宮肌瘤生長迅速而可疑子宮肉瘤的患者中，約有80%經(jīng)受了不必要的子宮切除術(shù)。 Kawamura, Cancer,2002,94:1713-1720,WEI,29,診 斷,術(shù)前、術(shù)中難以確診 臨床特點 診斷刮宮 彩色超聲多普勒檢查 細(xì)針穿刺活檢 實驗室檢測：端粒酶活性檢測 術(shù)后病理學(xué)免疫組織化學(xué)檢查（ER、PR）,WEI,30,診斷 臨床特點,臨床特點： 無特異性癥狀（大多同子宮肌瘤） 陰道出血、子宮包塊、 增大迅速、絕經(jīng)后肌瘤不萎縮,WEI,31,術(shù)前診斷診斷性刮宮術(shù),有不正常的陰道出血史 50% 術(shù)前進(jìn)行刮宮比例小 50% 刮宮診斷準(zhǔn)確性與病理類型相關(guān) 子宮平

15、滑肌肉瘤 40，診斷率不高 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 80 惡性中胚葉混合瘤 8090,（廖秦平等，2001）,WEI,32,術(shù)前診斷超聲影像學(xué)診斷是確診依據(jù)之一,非均質(zhì)中低回聲的非典型囊腫（唐軍，2000） 周邊部血管形成多于中心部（唐軍，2000 ） 低阻力血流 （陳昭日，1999） 肉瘤回聲混亂，與周圍邊界不清（任蕓蕓，2000）,WEI,33,治療,手術(shù)治療：主要方法 放射治療 化學(xué)治療 內(nèi)分泌治療 生物治療,WEI,34,治療方面進(jìn)展,病理類型不同，其生物學(xué)行為、轉(zhuǎn)移方式不同。 不同的病理類型對治療反應(yīng)不一 子宮肉瘤的治療為以手術(shù)治療為主,術(shù)后根據(jù)個體情況輔以放療和化療的綜合治療,WEI,3

16、5,手術(shù)治療,手術(shù)治療是子宮肉瘤的主要治療方法，同時手術(shù)有助于了解腫瘤侵犯范圍、病理分期、 類型及分化程度，以決定下一步治療方案， 以往傾向于行全子宮+雙附件切除術(shù) 現(xiàn)根據(jù)不同組織類型決定手術(shù)范圍,WEI,36,手術(shù)治療,術(shù)中留取腹腔沖洗液送細(xì)胞病理學(xué)檢查， 探查盆腔與腹腔臟器， 探查盆腹腔淋巴結(jié)有無腫大。 術(shù)中冰凍切片常不能確診 須靠石蠟切片明確診斷,WEI,37,手術(shù)治療子宮平滑肌肉瘤(LMS),手術(shù)范圍： 全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù) 全子宮、雙側(cè)附件切除術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù) 若宮頸受侵，則行廣泛子宮切除術(shù)及腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。 目前存在不同觀點,WEI,38,手術(shù)治療子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(ES

17、S),低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(LESS)行雙附件切除術(shù)； 原因： * 易發(fā)生宮旁直接浸潤及宮旁血管瘤栓， * 部分病例手術(shù)時病灶已超出子宮體， * 手術(shù)后易復(fù)發(fā)， * 可防止因卵巢雌激素刺激而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。 * 即使發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，仍應(yīng)將病灶盡可能切凈， * 肺轉(zhuǎn)移患者行肺葉切除術(shù)。,WEI,39,手術(shù)治療子宮惡性中胚葉混合瘤 （MMMT）,首選手術(shù)治療。 手術(shù)方式多主張參照卵巢癌， 開腹后留腹腔沖洗液， 探查盆腹腔， 行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：全子宮/次廣泛子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+盆腹腔病灶+盆腔淋巴結(jié)+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。 伴有盆腹腔病灶或癌性腹水，術(shù)中可同時行腹腔化療或留置腹腔化療管。,WEI

18、,40,手術(shù)爭議焦點之一：子宮肉瘤手術(shù)范圍,能否保留子宮？ 能否保留卵巢？ 是否有必要常規(guī)切除大網(wǎng)膜和盆腔淋巴結(jié)？,WEI,41,LMS 手術(shù)：是否保留子宮,如腫瘤較小，低度惡性，并由肌瘤惡變而來，可以考慮保留子宮。（Levenback，1996） 但尚未見保留子宮且完成生育的報道。,WEI,42,子宮平滑肌肉瘤（LMS)是否切除卵巢,主張切除卵巢: 有助于切凈腫瘤。 可防止因雌激素刺激而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。 主張保留卵巢: 1.限于臨床期別早、肌瘤惡變的年輕患者。 病變局限、無血管浸潤、惡性程度不高者， 保留卵巢，并通過放化療保留生育功能。 2.絕經(jīng)前子宮平滑肌肉瘤若無轉(zhuǎn)移，可以保留卵巢。 59例

19、臨床I、期的子宮平滑肌肉瘤患者中，2例（3.4%）鏡下觀察附件有轉(zhuǎn)移 （Major ，1993）,WEI,43,子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）應(yīng)切除卵巢： 因其表達(dá)雌激素受體，卵巢甾體類激素 可以刺激腫瘤的生長，應(yīng)常規(guī)切除卵巢。 臨床、期： 鏡下約12%有附件轉(zhuǎn)移、 約40%的病例宮旁血管受累 （Major ，1993）,WEI,44,ESS,LMS: 臨床期別早、年輕患者可考慮保留附件； ESS： 復(fù)發(fā)率高,應(yīng)常規(guī)切除卵巢 Giuntoli RL , Gynecol oncol,2002, 全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)復(fù)發(fā)率46.2%； 保留卵巢的患者100.0%全部復(fù)發(fā) （Berchuck ，199

20、0）,WEI,45,子宮肉瘤是否切除盆腔淋巴結(jié),有兩種觀點： * 早期子宮平滑肌肉瘤即有盆腔淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移，應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。 * 淋巴結(jié)切除術(shù)無助于改善預(yù)后， 對長期存活 率幫助不大?？梢圆磺小?WEI,46,子宮肉瘤手術(shù)：是否切除盆腔淋巴結(jié),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率： LMS 26.3%、 ESS 30.0%、 MMMT 34.8%。 I、期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率： LMS 3.5%， MMMT 15.4%20.6%。 MMMT應(yīng)常規(guī)行淋巴結(jié)切除術(shù)； 其他組織學(xué)類型的子宮肉瘤則應(yīng)根據(jù)臨床期別行淋巴結(jié)活檢或切除術(shù)。,WEI,47,子宮肉瘤手術(shù)：是否切除大網(wǎng)膜,MMMT 有很高的大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移率， 有些作者建議常規(guī)

21、行大網(wǎng)膜切除或活檢術(shù)。 復(fù)發(fā)肉瘤的手術(shù)問題 對于LESS 的復(fù)發(fā)患者應(yīng)再次作較廣泛的手術(shù)治療，將復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移病灶盡可能的切除。,WEI,48,子宮、雙附件是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，盆腔及輔助動脈旁淋巴切除適于癌肉瘤， 但不適于平滑肌肉瘤和未分化子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。近來報道低度子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤準(zhǔn)一增加建議也應(yīng)行淋巴切除 術(shù)后輔助放療有局部改善，除了癌肉瘤，幾乎沒有證據(jù)支持化療，,WEI,49,子宮內(nèi)膜漿乳癌與透明細(xì)胞癌或癌肉瘤的治療,手術(shù)同卵巢癌分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)； 術(shù)后除a外，均需綜合治療； b-期（滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)）：化療加放療。 b-期（不滿意滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)）: 化療。,WEI,50,漿乳癌與透明細(xì)胞癌或癌肉瘤的治療（NCCN）,同卵巢癌手術(shù),漿乳癌 透明細(xì)胞癌 癌肉瘤,化療 放療,WEI,51,放射治療,可分為術(shù)前放療及術(shù)后放療 術(shù)前放療可以減少腫瘤范圍或體積為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，還可以降低腫瘤活性，減少手術(shù)過程中的種植、轉(zhuǎn)移 目前一致認(rèn)為ESS對放療最敏感，其次分別為子宮MMMT和LMS,WEI,52,影響預(yù)后因素,臨床分期 淋巴血管侵襲 絕經(jīng)狀態(tài) 治療方法 病理類型及分級 雌、孕激素受體分布,WEI,53,子宮肉瘤的預(yù)后(1),子宮肉瘤5年生存率為2