CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護課件

1、CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,CRBSI預(yù)防之-CVC維護,重癥醫(yī)學(xué)科 王利群 2017-6-12,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,主要內(nèi)容,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI,后果嚴重而又可預(yù)防的感染 定義 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。 實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 計算方法：每1000個中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù) CRBSI=- X 1000,感染例數(shù),中心靜脈導(dǎo)管留置日,4,

2、造成CRBSI的污染源,4,1）置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導(dǎo)管表面定植于導(dǎo)管尖端；這是短期置管最常見的感染路徑 2）通過接觸手、污染的液體或設(shè)備導(dǎo)致導(dǎo)管或?qū)Ч芙涌谥苯颖晃廴荆?3) 某些較少見的情況下，其他部位的感染可能經(jīng)血液播散至導(dǎo)管； 4) 由于輸入污染的液體導(dǎo)致CRBSI。,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,減少因中心靜脈導(dǎo)管留置所導(dǎo)致的并發(fā)癥（主要為感染、管路堵塞、管路脫出），為臨床護士提供正確、有效、可行的操作標準。 依據(jù)： 2011年美國INS輸液治療護理實踐指南、2009年中華護理學(xué)會輸液治療護理實踐指南與實施細則、衛(wèi)生部臨床護理實踐指南等制定此規(guī)范。,規(guī)范CVC維護的目

3、的,2011 Infusion Nursing Standards of Practice(美國輸液護理學(xué)會）,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,CVC維護要求,必須由經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格的護士來完成，以保證操作過程的質(zhì)量，并要有維護記錄。,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,（一）、置管前準備：,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,（二）、置管中配合：,協(xié)助醫(yī)生,進行深靜脈穿刺，嚴格執(zhí)行 無菌技術(shù)操作 。（做到無菌屏障最大化）,觀察病情,嚴密觀察病情變化：術(shù)中盡量給予關(guān)心、體貼及耐心細致地解釋、指導(dǎo)。,對個別躁動不安的患者要約束四肢，必要時可適當?shù)貞?yīng)

4、用小劑量鎮(zhèn)靜劑。,對躁動不安 的患者,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,用10ml鹽水注射器預(yù)沖接頭待用,用安爾碘棉簽消毒導(dǎo)管接頭外壁，并消毒導(dǎo)管接頭下皮膚,用預(yù)沖式?jīng)_洗器以脈沖式正壓封管，在接頭下標注日期（一般每3天更換一次）,1更換接頭，沖洗導(dǎo)管，封管,用空的10ml注射器回抽殘留在管段的液體，約2-3ml，見血即可，棄去。用10ml鹽水以脈壓式?jīng)_管,（三）、置管后維護流程,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,2評估病人，選擇敷料。 準備用物：治療車，手消，CVC換藥包（半鋪半蓋無菌治療盤、2個彎盤、2把鑷子），無菌棉球（至少9個，3個酒精6個碘伏），無菌手套

5、，75%酒精，0.5%碘伏（指南推薦碘伏類1%)，一名助手。 （特殊說明：如果病人只能用康惠爾透明膜時，不能用0.5%碘伏消毒，否則膜粘不住，只能選擇安爾碘消毒。）,2011 Infusion Nursing Standards of Practice(美國輸液護理學(xué)會）,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,0.5%碘伏棉球不要太濕否則待干時間會很長。,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,3 至患者床旁后，擺好體位（利于操作，操作范圍內(nèi)無障礙物）。 洗手，檢查CVC導(dǎo)管插入深度及外露長度，穿刺點是否有紅、腫、熱、痛、滲血、滲液、分泌物等。,CVC維護流程,CRBSI

6、預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,4洗手，自遠端揭除貼膜，避免導(dǎo)管脫出,并觀察穿刺部位情況。 (手不要觸及膜下皮膚及導(dǎo)管，如無縫線固定確需按壓固定時應(yīng)用無菌紗布或棉簽）,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,75%酒精棉球由內(nèi)向外環(huán)形消毒三遍皮膚（避開穿刺處直徑1cm），按順-逆-順時針方向，每遍1個棉球，充分自然待干。 (消毒時注意一手略提起管路保持位置，避免管路脫出，另一手持無菌鑷子夾取棉球?qū)⑾痉秶鷥?nèi)所有部位依次消干凈，重點管路下皮膚。),5洗手，戴無菌手套，消毒。消毒范圍敷料面積（直徑15cm）,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,換鑷子，0.5%碘伏棉球由穿刺點向外消

7、毒管路至Y形分叉處三遍（膜下覆蓋的管路及固定裝置都要消干凈，上下2面都要消），待干。 再順-逆-順由穿刺點向外環(huán)形消毒皮膚三遍（小于酒精面積），充分自然待干(保留碘劑能長時間起到殺菌的作用) 。,注意左手已經(jīng)污染， 保持右手無菌狀態(tài)。,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,助手協(xié)助打開貼膜包裝，操作者用無菌手取出貼膜。助手展平皮膚，充分暴露皮膚褶皺處。 操作者揭開貼膜（只可用無菌手接觸貼合面邊緣），自中心靠近近端開始向四周遠端無張力按壓貼合（穿刺點位于中央），使之與皮膚充分粘貼避免有氣泡縫隙。 按壓管路部位塑形，使貼膜與管路充分粘合，避免污染物沿隧道潛行。,6 貼膜,CVC維護流程

8、,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,注意管路外露較長時，應(yīng)塑形：U或S型等（利于貼膜、肢體活動并減少脫出）。,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,7檢查，再次查看外露刻度,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,8摘手套，洗手，標記置管時間、 換膜時間。,5/6置 6/6換,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,9正確填寫CVC維護記錄。,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,（四）輸液過程維護,(1)配藥、給藥時無菌操作。持續(xù)液體輸入時按藥液性質(zhì)、醫(yī)囑要求安排好輸液順序及速度（可選用輸液調(diào)節(jié)器、泵等），液體配置后最長24h內(nèi)輸完，單瓶脂肪乳類制

9、劑不超過12h。 (2)掌握藥物配伍禁忌，避免藥物沉淀粘附 (3)輸入脂肪乳、白蛋白、血制品等大分子液體后應(yīng)用20ml生理鹽水脈沖正壓沖洗管路。 (4)加強巡視，避免輸液走空、回血、堵管。 （5）導(dǎo)管回血處理，分離接頭，抽掉回流的血液，用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管；排盡輸液管內(nèi)血液，如無法沖洗干凈，立即更換；如污染了三通管、輸液接頭等立即更換。,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,（1）輸液器及輸液輔助裝置（肝素帽 、延長管等）、微量泵注射器及泵前管路等24h更換，三通管、無菌輸液接頭等72h更換，污染時隨時更換。（三通、無菌輸液接頭、肝素帽等取下后就不能再使用，換新的） （2）

10、輸血裝置及過濾器每4h更換一次（指南推薦）。 （3）CVP等測壓裝置禁止輸注糖、脂肪乳、營養(yǎng)類液體等，保持無菌情況下24h更換。 （4）更換輸液器等裝置時，斷開后中心靜脈接頭處用安爾碘消毒橫截面至整個接頭2遍（接頭處不能有污漬），接新輸液器。（指南推薦斷開前用75%酒精紗布環(huán)形機械摩擦接口處，5次15秒。）,（五）管路維護,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,（5）輸液過程中減少管路斷開機會，保持管路密閉性。 （6）連續(xù)輸注時，每日8AM更換輸液器前，先抽回血，再用20ml生理鹽水脈沖正壓沖管。 肝素鹽水配置：250mlNS+肝素6250U（半支），濃度25u/ml。（國內(nèi)成人0

11、-100u/ml，兒童使用1-10U/ml，美國指南0-10u/ml封管，推注量為管腔容積2倍）。注意患者凝血象變化。,(五)管路維護,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,（五）管路維護,（7）間歇使用的CVC，按S-A-S-H順序： 使用前先抽回血確定管路通暢，用20ml生理鹽水脈沖正壓沖洗管路S 再給藥A 給完藥后先用20ml生理鹽水脈沖正壓沖管S 再用5ml肝素鹽水脈沖正壓封管H,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,所謂脈沖正壓封管指將封管液推一下停一下，在管路內(nèi)形成渦流利于將所用管壁沖凈，剩0.5ml時邊推邊夾閉導(dǎo)管（無針）確保管路內(nèi)無回血。 鋼針方法：將針

12、尖留在肝素帽內(nèi)少許，脈沖式推注封管液剩0.5-1ml時，一邊推封管液，一邊拔針頭（推液速度大于拔針速度），確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，使導(dǎo)管內(nèi)無藥液或血液。,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,減少管路斷開機會，沖封管應(yīng)在每日8AM換輸液器前、液體輸完撤輸液器時完成。如果輸液過程中使用了三通，不要在最后位置沖管（三通內(nèi)回血不易沖凈，增加感染機會）。,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,（8）回抽不暢時，不可向?qū)Ч軆?nèi)強行正壓推注，應(yīng)先檢查導(dǎo)管插入深度、液體外滲等情況，如有脫出不可回送，報告醫(yī)生。若導(dǎo)管尖端開口不在血管內(nèi)或?qū)Ч懿煌〞r應(yīng)夾閉（雙腔深靜脈側(cè)腔易脫出、不暢）或拔

13、除導(dǎo)管。 （有文獻認為，滴速60滴/分為欠通暢、20-30滴/分為不通暢。懷疑 管路不暢時及時處理。）,（五）管路維護,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,Image Info www.wizdata.co.kr Note to customers : This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only. You may not extract the image for any other use.,導(dǎo)管末端的固定： 用紗布包住輸液接頭，然后固定。向下固定于胸部，因為人站立時由

14、于重力作用，導(dǎo)管向下牽拉，頸部、胸部出汗較多，無菌貼膜很難固定，易松脫致活脫。向上固定于耳廓外側(cè)，耳廓分泌汗液極少，導(dǎo)管末端固定牢固，不易脫落；方便頭部轉(zhuǎn)動。,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,出現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時找護士尋求幫助： 穿刺點滲血不止； 敷料受污染，或貼膜潮濕、卷邊、松脫等； 出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱等； 穿刺點局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，有滲液或膿性分泌物等； 導(dǎo)管漏水、回縮、外移、脫出等；,CVC維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護流程圖,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護流程,CRBSI預(yù)防之-CVC導(dǎo)管維護,1、 貼膜注明日期、時間,2、 保持無張力粘貼