血氣分析調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù).ppt

1、ERS-ATS COPD Guidelines,如何根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù),北京醫(yī)院呼吸內(nèi)科 許小毛,ERS-ATS COPD Guidelines,血 氣 分 析 血氣分析（blood gas analysis）,ERS-ATS COPD Guidelines,為什麼做血氣分析？,判斷呼吸功能 判斷酸堿平衡,ERS-ATS COPD Guidelines,反映機體氧和指標(biāo)反映體液酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo),ERS-ATS COPD Guidelines,反映機體氧和指標(biāo),動脈血氧分壓 肺泡動脈血氧分壓差 動脈血氧飽和度 動脈血氧含量 混合靜脈血氧分壓,ERS-ATS COPD Guideli

2、nes,動脈氧分壓（PO2 ),定義：血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。 正常值：mmHg(10.67-13.33Kpa)。 計算公式：00.33 X 年齡5mmHg PaO2低于同齡人正常范圍下限者，稱為低氧血癥（hypoxemia),ERS-ATS COPD Guidelines,PaO2的臨床意義,1.判斷是否缺氧（hypoxia)及其程度 PaO2mmHg,ERS-ATS COPD Guidelines,肺泡動脈血氧分壓差（P(a)O2),肺泡氧分壓與動脈血氧分壓之差，反映肺換氣功能的指標(biāo)。 正常人呼吸空氣時，其大小為mmHg,隨年齡增加，歲時不超過mmHg,歲時不超過mmHg。吸純

3、氧不超過mmHg。 產(chǎn)生原因：肺內(nèi)存在生理分流，正常支氣管動脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈；營養(yǎng)心肌的最小靜脈血直接進入左心室。,ERS-ATS COPD Guidelines,臨床意義,1. P(a)O2增大示肺本身受累所致氧合障礙，增加見于（1）肺泡彌散障礙，ILD、ARDS，（2）左右分流或肺血管病變使肺內(nèi)動靜脈解剖分流增加至靜脈摻雜；（3）通氣血流比值嚴(yán)重失調(diào)，COPD、肺炎、肺栓塞，均伴有PaO2降低。 2. P(a)O2增大，無 PaO2降低，見于肺泡通氣量明顯增加，而大氣壓、吸入氧濃度與機體氧耗量不變時。,ERS-ATS COPD Guidelines,血氧飽和度（SaO2),概念：

4、動脈血氧與Hb結(jié)合的程度。一般情況下，每克Hb實際結(jié)合1.34ml氧。 計算公式： SaO2氧合血紅蛋白全部血紅蛋白。 正常范圍：。 SaO2與PaO2相關(guān)曲線稱是氧合血紅蛋白解離曲線（ODC)。 ODC受pH、PaCO2、溫度和2,3DPG影響。,ERS-ATS COPD Guidelines,95%,80mmHg,90%,60mmHg,P50,26mmHg,95% 80mmHg 90% 60mmHg 75% 45mmHg 32% 20mmHg,ERS-ATS COPD Guidelines,動脈血氧含量（aO2),概念：血液實際結(jié)合的O2總量。包括血紅蛋白氧含量及物理溶解的氧量。正常192

5、1ml/dl。 公式：血紅蛋白氧含量.34*Hb*SaO2% 物理溶解的氧含量aO2*0.003ml% 意義：血紅蛋白量與氧含量有直接關(guān)系；正常人ml血中有.3ml氧。貧血時，即使肺功能正常，血氧含量也低于正常。物理溶解的氧很少，高壓氧時，物理溶解的氧顯著增加。,ERS-ATS COPD Guidelines,臨床意義,反映動脈血攜氧量的綜合性指標(biāo)。高原缺氧、COPD患者，CaO2隨PaO2降低而降低，但Hb正?；蛏撸回氀?、CO中毒、高鐵Hb血癥，雖PaO2正常，CaO2隨Hb的降低而降低。 自aO2vO2估測組織代謝狀況 根據(jù)Fick公式測心排血量（QT) 測肺內(nèi)右左分流率,ERS-ATS

6、 COPD Guidelines,反映體液酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo),PH值 動脈血二氧化碳分壓 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 實際碳酸氫鹽 緩沖堿 剩余堿 血漿CO2含量 陰離子間隙,ERS-ATS COPD Guidelines,pH,概念：液體（H+）濃度的指標(biāo)，因氫離子濃度太小，以其負對數(shù)表示。 正常值：7.35-7.45，平均7.40，相應(yīng)H+為35-45nmol/L，均值40nmol/L。 臨床意義：反映體內(nèi)呼吸和代謝因素綜合作用的結(jié)果。其值過高、低均影響機體生物活性（酶系統(tǒng)、離子轉(zhuǎn)運、細胞代謝功能等）。,ERS-ATS COPD Guidelines,正常值以外，表明失代償。 pH 7.45 失代償性堿

7、中毒 pH 7.357.45：無酸堿失衡；代償性酸堿失衡；復(fù)合性酸堿失衡 最大病理改變范圍：6.80-7.80。,ERS-ATS COPD Guidelines,動脈二氧化碳分壓（PaCO2),概念：是物理溶解于血漿中CO2產(chǎn)生的壓力。 正常值：35-45mmHg，平均40mmHg。 意義：(1)結(jié)合PaO2判斷呼吸衰竭的類型及程度；（2）判斷呼吸性酸堿失衡，50mmHg，提示呼酸，45mmHg，表示通氣不足，有CO2潴留；PaCO235mmHg，表通氣過度。,ERS-ATS COPD Guidelines,碳酸氫根（bicarbonate ,HCO3-）,是反映代謝方面的指標(biāo)。 測定有兩種方

8、法；實際碳酸氫根（actual bicarbonate, AB）和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（standard bicarbonate, SB）。,ERS-ATS COPD Guidelines,實際碳酸氫根（actual bicarbonate ,AB),是從血漿中測得的數(shù)據(jù) 受代謝及呼吸因素的雙重影響。 如：PaCO2增加， HCO3-也梢有增加。 正常值：21-27mmol/L。,ERS-ATS COPD Guidelines,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(standard bicarbonate,SB),概念：隔絕空氣的全血標(biāo)本，在38。C，PaCO2 40mmHg、血氧飽和度100%（呼吸因素完全正常時）測得血漿

9、HCO3-的含量。 正常值：22-27mmol/L。 SB：不受呼吸的影響，準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡指標(biāo)。,ERS-ATS COPD Guidelines,AB與SB,SB比AB更能反映代謝情況的指標(biāo)。 SB27mmol/L，表代堿；SB，表明呼酸； AB正常值。 SB不能完全代表體內(nèi)的情況，且體外測得的SB不能反映紅細胞內(nèi)緩沖作用，所以不能反映全部非呼吸性酸堿失衡的程度,ERS-ATS COPD Guidelines,剩余堿（bases excess, BE）,定義：在標(biāo)準(zhǔn)條件下，血紅蛋白充分氧合，溫度38C，PaCO2 40mmHg時將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時，須酸或堿的量（m

10、mol/L)。 正常值：3mmol/L。 不受呼吸因素的影響，只反映代謝的改變，與SB的意義大致相同；因反映是總的緩沖堿的變化，故較SB更全面些。,ERS-ATS COPD Guidelines,血氣分析結(jié)果的判斷及臨床應(yīng)用,ERS-ATS COPD Guidelines,確定呼吸衰竭的類型、嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后,1. 診斷呼吸衰竭； 2. 判斷病情； 3. 預(yù)后。,ERS-ATS COPD Guidelines,呼衰的病情分級及呼吸治療,項目 輕度 中度 重度 PaCO2 50mmHg 70 90 PaO2 80 80-40 40 意識 清楚 嗜睡，半昏迷 半-深昏迷 紫紺 +-+ + 呼吸治

11、療 一般吸氧 控制給氧 機械通氣,ERS-ATS COPD Guidelines,判斷酸堿平衡失調(diào)的類型和程度,主要依據(jù)pH、PaCO2、HCO3-、BE指標(biāo)的變化、酸堿平衡卡和預(yù)計代償公式。,ERS-ATS COPD Guidelines,ERS-ATS COPD Guidelines,各型酸堿失衡,代酸 代堿 呼酸 呼酸合并代堿 呼酸合并代酸 呼堿 呼堿合并代酸 呼堿合并代堿 混合性代酸 三重酸堿失衡（triple acid-base disorders, TABD),ERS-ATS COPD Guidelines,代酸,HCO3-下降為原發(fā)改變。 原因：機體產(chǎn)酸過多、排酸障礙和堿性物質(zhì)損

12、失過多。 血氣特點：AB、SB、BB下降，pH接近或達到正常，BE負值增大，PaCO2下降。失代嘗時， PaCO2正常或增高，pH下降。,ERS-ATS COPD Guidelines,呼酸,原發(fā)PaCO2升高 原因：COPD、哮喘、呼吸肌麻痹等，降低肺泡通氣量，致CO2潴留。 血氣特點：急性呼酸，PaCO2增高，pH下降，AB正?；蚵陨撸珺E正常。慢性呼酸， PaCO2增高，Ph正?；蛳陆?，AB升高，ABSB，BE正值增大。,ERS-ATS COPD Guidelines,代堿,HCO3-升高為原發(fā)改變。 原因：大量丟失胃液、嚴(yán)重低鉀或低氯、H+丟失過多及輸入過多堿性物質(zhì)。 血氣特點：AB

13、、SB、BB增高，pH接近正常，BE正值增大，PaCO2上升。失代嘗時， PaCO2正常或降低，pH上升。,ERS-ATS COPD Guidelines,呼堿,原發(fā)PaCO2降低 原因：癔癥、腦炎、顱腦損傷及呼吸機使用不當(dāng)，導(dǎo)致肺泡通氣增加，CO2排出過多。 血氣特點： PaCO2下降，pH正?；蛏?，急性呼堿，AB正?；蚵韵陆?。慢性呼堿， AB下降明顯，ABSB，BE負值增大。,ERS-ATS COPD Guidelines,酸堿平衡紊亂的診斷,類型 pH pCO2 BE HCO3- 代酸 - 代酸代償 - 代堿 - 代堿代償 - 呼酸 - - 呼酸代償 - 呼堿 - - 呼堿代償 -,E

14、RS-ATS COPD Guidelines,呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié),ERS-ATS COPD Guidelines,呼吸機常規(guī)參數(shù)設(shè)置,ERS-ATS COPD Guidelines,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,潮氣量（Vt）：常略大于自主潮氣量。一般按5-10ml/kg計。 呼吸頻率（RR）：與選擇通氣模式有關(guān)，控制通氣頻率12-20次/分；若存在呼酸，需增加通氣量，調(diào)高頻率，若存在呼堿，調(diào)低頻率。,ERS-ATS COPD Guidelines,吸氣流速：容量預(yù)設(shè)型通氣使用，根據(jù)患者吸氣用力水平，患者用力、呼吸功、人機協(xié)調(diào)取決于吸氣流速的選擇，理想的設(shè)置應(yīng)與病人最大吸氣需要相配，常用預(yù)設(shè)流速40-100

15、L/min，平均60L/min。壓力預(yù)設(shè)型通氣，吸氣流速由預(yù)設(shè)壓力，呼吸阻力和病人用力來決定。 吸氣流速可影響：1）氣體在肺內(nèi)的分布；2）CO2排出量；3）VD/VT及QS/QT；4）PO2；5）PIP及TI,ERS-ATS COPD Guidelines,吸氣時間（TI）或吸呼比率（I/E）： VT和吸氣流量決定吸氣時間，頻率與呼氣時間相關(guān)。依通氣對血流動力學(xué)影響、氧合和自主呼吸水平等情況而定。保障人機同步。常用值為TI0.8-1.2s，I:E約為1：21：1.5。,ERS-ATS COPD Guidelines,同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）:壓力觸發(fā)，一般置于 1 - -3cmH2O或

16、PEEP-1.5cmH2O；流量觸發(fā) 1-3L/min 吸入氧濃度（FiO2）:初上機時可高濃度吸氧，時間盡量的短，以后降低至0.5以下并維持SaO290%，50%時警惕氧中毒；,ERS-ATS COPD Guidelines,呼吸末壓力值（PEEP）：1）增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量；2）使萎陷的肺泡復(fù)張；3）對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；4）改善V/Q比例；5）增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。 副作用：PIP和平均氣道壓增加，回心血流減少。 PEEP值常在2-15cmH2O；,ERS-ATS COPD Guidelines,幾種常用的通氣方式,ERS-ATS COPD Guideline

17、s,基本通氣模式,控制通氣：通氣機觸發(fā)呼吸并承擔(dān)全部的呼吸功。 輔助通氣：患者觸發(fā)和完成全部或部分呼吸周期，而通氣機只是給予一定的呼吸支持。,ERS-ATS COPD Guidelines,控制機械通氣（Controlled Mechanical Ventilation，CMV),定義：患者接受與現(xiàn)已設(shè)定的RR及VT，患者的吸氣力不能觸發(fā)呼吸機，呼吸機承擔(dān)或提供全部的呼吸功。 應(yīng)用指征： 1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，自主呼吸減弱或消失。 2 麻醉時 3 重度呼吸肌衰竭 4 心肺功能儲備耗竭 5 對患者呼吸力學(xué)進行準(zhǔn)確測定時,ERS-ATS COPD Guidelines,CMV的優(yōu)缺點 CMV時

18、患者不能進行自主呼吸，有自主呼吸傾向的，CMV則抑制患者的呼吸，此時可引起人機對抗，增加呼吸功。長期應(yīng)用可導(dǎo)致呼吸肌衰弱和萎縮，造成撤機困難。,ERS-ATS COPD Guidelines,輔助/控制模式（Assist/Control Mode，A/C),定義：呼吸機以預(yù)先設(shè)定的RR釋放出預(yù)先設(shè)定的VT?；颊咚鞯暮粑H僅是吸氣時產(chǎn)生一定的負壓，去觸發(fā)呼吸機產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機則完成其余的呼吸功。 CMV與A/C差別：A/C時，患者自主呼吸能為呼吸機感知，并產(chǎn)生呼吸。,ERS-ATS COPD Guidelines,A/C應(yīng)用指征 1 呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但呼吸機衰竭不能完成呼吸功。 2 呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但由于呼吸功增加，呼吸機衰竭不能完成全部呼吸功。 3允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，因而有助于維持正常的PaCO2。,ERS-ATS COPD Guidelines,A/C模式的優(yōu)缺點： 允許患者控制呼吸頻率，保證最低的通氣量和RR。 與SIMV