子宮肌瘤診治進展-婦產(chǎn)科課件.ppt

1、子宮肌瘤診治進展,武漢大學人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 洛若愚教授,Diagnosis and treatment of leiomyoma of uterus,2,2,概述,病因不明確，可能與雌激素長期刺激有關,General Considerations,3,病因學,子宮肌瘤的發(fā)生、生長可能是雌孕激素和局部生長因子間的復雜相互作用的結果。 雌激素是肌瘤生長的主要促進因素 肌瘤組織局部對雌激素高敏感性是肌瘤發(fā)生重要因素之一 子宮肌瘤的組織起源仍有爭議，可能是單個子宮肌細胞克隆性增生形成，也有人認為子宮肌瘤來源于子宮血管壁平滑肌組織。 遺傳學研究發(fā)現(xiàn)：25%-50%的肌瘤7、12、17號染色體有改變,Pat

2、hogenesis,4,分類,根據(jù)肌瘤與肌壁的關系分類 肌壁間肌瘤：60%-70% 漿膜下肌瘤：20 粘膜下肌瘤：10-15 根據(jù)肌瘤生長的部位分類 宮體肌瘤（占90%） 宮頸肌瘤（占10%）,Classification,5,漿膜下肌瘤,肌壁間肌瘤,粘膜下肌瘤,6,病理,球形實質性腫瘤，一般呈白色，質硬，切面呈旋渦狀結構 肌瘤外表有被壓縮的肌纖維束和結締組織構成的假包膜覆蓋 鏡檢肌瘤主要由梭形平滑肌細胞和不等量纖維結締組織構成。肌細胞大小均勻排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀,Pathology,7,假包膜,白色質硬，切面呈旋渦狀結構,Gross apperance,8,梭形平滑肌細胞和不等量纖維

3、結締組織構成,紅色樣變性出血彌散于組織內(nèi),Micro apperance,9,肌瘤變性,玻璃樣變性(透明樣變） （hyaline degeneration）最多見 囊性變（cystic degeneration）繼發(fā)于玻璃樣變 紅色樣變（red degeneration）多見于妊娠期或產(chǎn)褥期 肉瘤樣變（sarcomatous change）肌瘤迅速長大及伴陰道不規(guī)則流血者應考慮惡變 鈣化（calcification）多見于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤,Degeneration,10,玻璃樣變性,囊性變,Degeneration,11,紅色樣變,紅色樣變患者主訴急性腹痛、發(fā)熱

4、，檢查肌瘤迅速增大壓痛等。肌瘤剖面呈暗紅色，如半熟的烤牛肉，腥臭，質軟，漩渦狀結構消失。鏡下見假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈有栓塞，并有溶血，肌細胞減少，有較多脂肪小球沉積。,Degeneration,12,鈣化,肉瘤樣變,Degeneration,13,臨床表現(xiàn),symptom,14,Sign,15,肌壁間肌瘤,輔助檢查（B超）,Auxiliary examinations,16,漿膜下肌瘤,Auxiliary examinations,17,粘膜下肌瘤,Auxiliary examinations,18,闊韌帶肌瘤,宮頸肌瘤,Auxiliary examinations,19,Auxilia

5、ry examinations,肌瘤變性,20,子宮肌肉瘤MRI圖像,21,超聲在輔助檢查中最為重要，但臨床醫(yī)生在診斷上務必結合病史，婦檢作出正確判斷!,22,鑒別診斷,Differential Diagnosis,23,24,治療原則,治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮 若肌瘤小且無癥狀，通常不需治療，尤其近絕經(jīng)年齡患者 肌瘤在2個月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術者，均可給予藥物對癥治療 若肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者，常需手術治療,Treatment,25,25mg/5d 3月 im,3.75mg/月3月im

6、,25mg/d 3月po,Treatment,26,GnRH-a,機理：當采用大劑量連續(xù)或長期非脈沖式給藥可產(chǎn)生抑制性作用稱為降調(diào)節(jié)（down regulation），抑制FSH和LH分泌并降低雌二醇到絕經(jīng)水平，造成假絕經(jīng)狀態(tài)或稱為藥物性卵巢切除，藉以緩解癥狀并抑制肌瘤生長使其萎縮,目前臨床多用于： 1）術前輔助治療36個月，待控制癥狀、糾正貧血、肌瘤縮小后手術， 降低手術難度，減少術中出血，避免輸血。2）對近絕經(jīng)期患者有提前過渡到自然絕經(jīng)作用。3）子宮肌瘤合并不孕患者，經(jīng)藥物治療后肌瘤縮小，改善受孕條件。4）有合并癥暫時不能接受手術治療者可考慮采用GnRH-a治療。,Treatment,27

7、,替代手術治療的應用時機,Data on file,有手術適應癥的更年期或閉經(jīng)期婦女應用可 避免手術,作為月經(jīng)過多、痛經(jīng)的對癥治療,28,聯(lián)合治療中應用時機,已決定手術切除子宮，但有嚴重貧血，故予藥物使之停經(jīng)， 以改善貧血狀態(tài)，避免輸血 已經(jīng)決定手術切除子宮，給予藥物求得縮小子宮，以便更安全地行陰道式全子宮切除術 行肌瘤切除術前給予本藥，改善貧血，減少流向子宮和肌瘤的血液，使手術能更安全進行,抑那通在子宮肌瘤中的應用,29,surgery,30,關于肌瘤切除術的問題,重視肌瘤切除這個“小”手術,該手術看似簡單，實則比子宮切除為難 后壁肌瘤的切口選擇 現(xiàn)在多改變?yōu)橹苯佑诤蟊谇虚_，但需創(chuàng)口腹膜化

8、術前用藥縮小肌瘤利弊 壁間肌瘤挖除術是否貫通子宮腔 關于巨大、較大闊韌帶與子宮頸肌瘤的切除術,surgery,31,關于子宮切除術的問題,次全子宮切除術 全子宮切除術 筋膜內(nèi)子宮切除術 非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除術（TVH) 腹腔鏡下子宮切除術（LAVH+LH) 保留子宮內(nèi)膜及子宮動脈上行支的新型手術,surgery,32,剝離子宮肌瘤表面之漿膜,分離肌瘤,Laproscopic myoectomy,33,游離出肌瘤,Laproscopic myoectomy,34,旋切器取出肌瘤,縫合創(chuàng)面,Laproscopic myoectomy,35,子宮動脈栓塞治療（UAE),治療原理為將雙側子宮動脈栓塞

9、后，子宮肌瘤平滑肌細胞發(fā)生變性壞死即饑餓療法 特別適合于那些有嚴重貧血或盆腔疼痛，而傳統(tǒng)的非手術方法治療失敗而又拒絕手術或不適宜手術治療的患者 宜選擇直徑為1501000m無生物降解、組織反應小、無再通可能的永久性栓塞劑，如聚乙烯醇顆粒等,uterine artery embolization,37,38,UAE副反應及并發(fā)癥,栓塞后常見的副反應：栓塞劑的反流、導管移位、誤栓、附壁血栓形成和肺栓塞 盆腔疼痛：為子宮肌瘤嚴重變性壞死所致，栓塞后疼痛通常出現(xiàn)在術后68小時內(nèi)，可持續(xù)幾天 栓塞綜合征：發(fā)生率可達40%，包括下腹疼痛、發(fā)熱、不規(guī)則陰道出血或陰道分泌物增多及惡心、嘔吐。為自限性 下肢酸脹

10、無力 壞死組織滯留和排出級子宮內(nèi)膜炎,uterine artery embolization,治療效果,40,栓塞前后,uterine artery embolization,41,UAE治療癥狀性子宮肌瘤的問題及評價,應對肌瘤的類型和大小進行嚴格的規(guī)定 對于瘤蒂細長的漿膜下肌瘤患者，因栓塞后肌瘤壞死脫落到腹腔仍需進一步處理，故不宜選擇UAE 對于較小的或蒂長的粘膜下肌瘤，經(jīng)陰道手術或宮腔鏡下肌瘤切除或許更適于患者 UAE對生育功能的影響 UAE對卵巢功能的影響可能與患者的年齡有關,uterine artery embolization,42,HIFU，RFTA及 PEIT,高強度聚焦超聲（HIFU）利用超聲波的可聚焦性和能量可透入性,從體外將稍低能量的超聲聚集于體內(nèi)病灶,利用焦點區(qū)高強度超聲所產(chǎn)生的高溫效應和空化效應等,使聚焦區(qū)組織產(chǎn)生空泡變性,凝固性壞死,繼而逐漸被機體溶解