無痛分娩第二講(1).ppt

1、,分 娩 鎮(zhèn) 痛,幸福- -鄭州,1846年10月16日，Morton乙醚麻醉 近代麻醉的開端 1847年，Dr. Simpson用氯仿于分娩鎮(zhèn)痛 1853年，英國維多利亞女皇，氯仿分娩 1880年，N2O吸入法首次應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛 20世紀(jì)初，腰麻、硬膜外麻醉 1938年，美國硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛,分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史,自然分娩的產(chǎn)程,第一產(chǎn)程 從有規(guī)律的宮縮開始至宮口開全 潛伏期：規(guī)律宮縮3cm 8小時(shí) 活躍期：宮口3cm10cm 4小時(shí) 第二產(chǎn)程 從宮口開全至胎兒娩出，1小時(shí) 第三產(chǎn)程 胎兒娩出至胎盤娩出，30分鐘,分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)理,第一產(chǎn)程疼痛產(chǎn)生的機(jī)制及部位 產(chǎn)生部位和機(jī)制 牽涉部位

2、神經(jīng)傳導(dǎo)和定位 內(nèi)臟（子宮）痛 下腹部 早期T 11-12 子宮平滑肌等長期收縮 背 后期T 10-11 宮頸擴(kuò)張及其下段退縮 腸 傷害性刺激通過A 和C神經(jīng)傳入中樞,第二產(chǎn)程 疼痛產(chǎn)生機(jī)理 先露部壓迫骨盆底組織，肛提肌收縮，會(huì)陰及陰道擴(kuò)張產(chǎn)生疼痛，被大便感掩蓋 疼痛部位：會(huì)陰、大腿、小腿 神經(jīng)支配：S 2-4,分娩疼痛程度,15% 輕度疼痛 35% 中等程度的疼痛 50% 劇烈疼痛，難以忍受 (其中20% 感到極其嚴(yán)重的疼痛， 甚至可達(dá)“痛不欲生”的地步） (Textbook of Pain. 3ed, 34 Labor pain),初產(chǎn)婦的產(chǎn)痛程度 6% 輕度疼痛 50% 明顯疼痛 44%

3、 疼痛難忍,可達(dá)到“痛不欲生”的地步 (據(jù)衛(wèi)生部的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)),如何正確看待分娩疼痛？ 分娩疼痛是“生理性”疼痛 分娩疼痛的益處： 1.臨產(chǎn)的信號(hào) 2.有助于醫(yī)護(hù)人員判斷產(chǎn)程進(jìn)展?fàn)顩r,緩解分娩疼痛的益處,硬膜外鎮(zhèn)痛通過阻斷傷害刺激的傳入和交感神 經(jīng)的傳出，可減少兒茶酚胺、-內(nèi)啡肽、ACTH和皮質(zhì)醇的釋放，降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng) 減少產(chǎn)婦不必要的耗氧量和能量消耗，防止母嬰代謝性酸中毒的發(fā)生 避免子宮胎盤的血流量減少，改善胎兒的氧合狀態(tài),分娩鎮(zhèn)痛的意義,分娩鎮(zhèn)痛 醫(yī)療服務(wù)（人性化服務(wù)） 產(chǎn)婦 減輕產(chǎn)痛，享受分娩得子的歡樂 醫(yī)院 提供了高層次醫(yī)療服務(wù)，提高市 場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力 麻醉科 有利于學(xué)科發(fā)展，提高麻醉醫(yī)

4、師的地位 婦產(chǎn)科 增加病源，提高知名度 產(chǎn)生良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益,基層醫(yī)院如何做好 分娩鎮(zhèn)痛,鄭州市婦幼保健院分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,剖宮產(chǎn)比例圖,分娩鎮(zhèn)痛量,分娩鎮(zhèn)痛占總分娩量的比重,為什么開展分娩鎮(zhèn)痛？,如何開展呢？,開展分娩鎮(zhèn)痛面對(duì)的問題,開展分娩鎮(zhèn)痛的桎梏不是專業(yè)技術(shù)，而是涉及觀念、體制、價(jià)格、利益以及就醫(yī)環(huán)境等諸多因素 要想使得分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)健康、可持續(xù)的發(fā)展，需要廣大麻醉科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)們充分認(rèn)識(shí)到這項(xiàng)技術(shù)的社會(huì)價(jià)值，樹立起正確的理念 積極倡導(dǎo)自然分娩，提高我國的人口素質(zhì) 并積極創(chuàng)建適合中國國情的分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)療服務(wù)體系,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的問題,自然分娩收費(fèi)明顯低于剖宮產(chǎn)，收

5、入是否提升？ 開展無痛分娩能吸引更多患者 提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力和知名度 提高床位周轉(zhuǎn)率 醫(yī)院收益增長點(diǎn)可以放在產(chǎn)后熏蒸、理療等,我院分娩鎮(zhèn)痛收益,產(chǎn)婦對(duì)分娩方式的誤區(qū),擔(dān)心分娩疼痛 試產(chǎn)后再剖宮產(chǎn)是“吃二遍苦” 百姓對(duì)剖宮產(chǎn)認(rèn)識(shí)存在誤區(qū) 選擇時(shí)間分娩求個(gè)“良辰吉日” 巨大胎兒增多，增加了難產(chǎn)幾率 越來越多的“被迫剖宮產(chǎn)”,針對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)該做到,在孕婦學(xué)校授課 宣傳展板 發(fā)放宣傳材料 在當(dāng)?shù)孛襟w上宣傳,對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)生,部分醫(yī)護(hù)人員傾向剖宮產(chǎn)分娩 科室推行經(jīng)濟(jì)承包、下達(dá)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，點(diǎn)名手術(shù)和特需服 務(wù)等 少數(shù)醫(yī)務(wù)人員迎合孕婦和家屬心理和愿望以博得好感，以求提高醫(yī)院滿意度 “過度診斷和治療”的現(xiàn)象,年輕的醫(yī)師不

6、能熟練掌握陰道助產(chǎn)技術(shù),參加產(chǎn)科業(yè) 務(wù)學(xué)習(xí)會(huì),宣傳分娩鎮(zhèn) 痛的好處,對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)生,助產(chǎn)士方面的問題,工作量增加、打破了傳統(tǒng)的觀察方式 辦法： 宣傳分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)及優(yōu)勢(shì) 改善工作環(huán)境,麻醉醫(yī)師的顧慮,工作量增加，耗時(shí)。 風(fēng)險(xiǎn)大。 “沒有技術(shù)含量”。 收入與付出不成比例。,麻醉醫(yī)生的責(zé)任,麻醉醫(yī)生麻醉科醫(yī)師沒有理由對(duì)那些經(jīng)歷劇烈產(chǎn)痛煎熬的產(chǎn)婦采取漠視態(tài)度。 分娩鎮(zhèn)痛是麻醉科醫(yī)師責(zé)無旁貸的工作職責(zé)。 麻醉科醫(yī)師是分娩鎮(zhèn)痛的理想人選。,分娩鎮(zhèn)痛工作常規(guī)及流程,產(chǎn)房中的分娩室需配備的搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備 分娩鎮(zhèn)痛的方法 分娩鎮(zhèn)痛的操作常規(guī) 分娩鎮(zhèn)痛的配藥方案,產(chǎn)房中的分娩室需配備的搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備:,1、

7、氧氣、麻醉機(jī)（可加壓給氧）、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、（包括ECG、BP、SPO2）、CTG（胎心宮縮描記儀）； 2、麻醉搶救設(shè)備：喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊、加壓呼吸囊、吸痰管等； 3、麻醉藥物及常用搶救藥物； 4、麻醉器械（穿刺包、鎮(zhèn)痛泵）； 5、所有麻醉穿刺操作均在分娩室中進(jìn)行，分娩室的空氣消毒參照手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)。,分娩鎮(zhèn)痛方法,分娩鎮(zhèn)痛方法 鎮(zhèn)痛有效率 非藥物性 精神安慰法 10% 經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法TENS 25% 水下分娩 不確切 針刺鎮(zhèn)痛 不確切 藥物性 吸入性鎮(zhèn)痛（N2O) 50% 阿片類藥物（杜冷?。?50%-60% 會(huì)陰神經(jīng)阻滯 局限 椎管內(nèi)阻滯 連續(xù)硬膜外、CSEA 95%,全 麻,全麻

8、（只有麻醉醫(yī)師才有資格使用?。?應(yīng)用方法：面罩吸入 優(yōu)點(diǎn)：1. 使用簡便 2. 對(duì)胎兒抑制輕微，不影響宮縮及產(chǎn)程 3. 血壓穩(wěn)定，不刺激呼吸道 缺點(diǎn)：1. 鎮(zhèn)痛效果不確實(shí)，尤其在產(chǎn)痛劇烈時(shí) 2. 30-50秒的潛伏期 3. 抑制咽喉反射，易誤吸 4. 污染空氣，紫外線 氮氧毒性氣體 5. 骨髓抑制,椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛法 公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最可靠,使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛法。 優(yōu)點(diǎn)： 1. 鎮(zhèn)痛效果好，尤其適合重度產(chǎn)痛者（初產(chǎn)婦） 2. 產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食水，主動(dòng)參與產(chǎn)程 3. 幾乎無運(yùn)動(dòng)阻滯，可下地行走 4. 靈活滿足產(chǎn)鉗和剖宮產(chǎn)的麻醉需要 5. 新藥物羅哌卡因，新技術(shù)CSEA+PCEA， 對(duì)產(chǎn)程和胎兒無影

9、響 缺點(diǎn)： 1. 技術(shù)含量高，需麻醉醫(yī)師的操作 2. 技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，3%的鎮(zhèn)痛失敗率 3. 藥物劑量和濃度選擇不當(dāng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯、產(chǎn) 程及母嬰產(chǎn)生不良影響,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（Walking Epidural Analgesia),選用感覺運(yùn)動(dòng)阻滯分離特性明顯的局麻藥物 羅哌卡因 單位時(shí)間內(nèi)使用最少藥量和最低的藥物濃度 局麻藥與芬太尼的協(xié)同作用，可減少局麻藥的用量 PCEA可將局麻藥用量減少25%65% 將首次劑量的鎮(zhèn)痛藥注入蛛網(wǎng)膜下腔(CSEA)將整個(gè)產(chǎn)程所需鎮(zhèn)痛藥量減少一半,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是硬膜外鎮(zhèn)痛的有效替代方法，可用 于分娩早期或晚期 優(yōu)點(diǎn)：起效快，鎮(zhèn)痛完善，無運(yùn)動(dòng)阻滯 蛛網(wǎng)

10、膜下腔注射藥物： 芬太尼10-25g 舒芬太尼 5-10g 布比卡因1.25-2.5mg 羅哌卡因2-3mg,病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Epidural Analgesia,PCEA),最大限度地減少了藥物的使用劑量 維護(hù)了產(chǎn)婦的自尊 減少了產(chǎn)婦的憂郁 由于產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛，提高了產(chǎn)婦的滿意度 減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān),分娩鎮(zhèn)痛的操作常規(guī),1、宮口開1cm時(shí)，助產(chǎn)士通知麻醉醫(yī)師去產(chǎn)房。 2、麻醉醫(yī)師需評(píng)估分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥。（先查閱病歷） （1）分娩鎮(zhèn)痛的麻醉方面適應(yīng)癥： 無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如腦脊膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高以及有嚴(yán)重頭痛者；無隱性脊柱裂；無腰椎間盤

11、脫出；無椎管內(nèi)狹窄史；無脊柱外傷史； 無全身化膿性感染及在穿刺部位和其臨近組織有炎癥者； ASA-級(jí),無重癥休克及未糾正的低血容量者; 無敗血癥、凝血機(jī)制障礙及全身肝素化者，血小板10萬； 無過度肥胖、穿刺點(diǎn)標(biāo)志不清者； 無急性心力衰竭或冠心病發(fā)作者； 無椎管內(nèi)腫物和其他病變或經(jīng)過多次重復(fù)穿刺注藥者； 無癔病、情緒特別緊張不合作者； 無貧血（Hb8.0g/L）、惡液質(zhì)、衰弱者；,分娩鎮(zhèn)痛的操作常規(guī),（2）產(chǎn)科方面適應(yīng)癥由產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員掌握； （3）產(chǎn)婦及家屬自愿；（鎮(zhèn)痛前在分娩鎮(zhèn)痛協(xié)議書上簽字后放入病歷中）； 鎮(zhèn)痛前進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)10分鐘后，助產(chǎn)士負(fù)責(zé)將產(chǎn)婦從待產(chǎn)室?guī)敕置涫疫M(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛操作，連續(xù)

12、心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈。,分娩鎮(zhèn)痛的配藥方案（硬膜外）,1.宮口開大1-7cm時(shí) （1）首次劑量：0.1%羅哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼混合液10ml，20分鐘后如產(chǎn)婦主疼痛（VAS5），可追加藥液5ml。 配方：1%羅哌卡因2ml+舒芬太尼0.2ml+生理鹽水18ml=20ml,30分鐘后接泵。 泵內(nèi)配方:1%羅哌卡因8ml+舒芬太尼0.8ml/（40ug）+生理鹽水92ml=100ml PCA配方：單純PCA模式，PCA6ml，locktime15min,1h limits 24ml (2)如果無舒芬太尼，改為芬太尼，需要0.2mg(2支) 首次劑量：1%羅哌卡因2ml+芬太尼0.8ml(

13、0.04mg)+生理鹽水17ml=20ml 配泵：1%羅哌卡因8ml+芬太尼3.2ml(0.16mg)+生理鹽水89ml=100ml 宮口開全時(shí)囑咐孕婦勿按泵，胎兒娩出后可繼續(xù)接泵用于會(huì)陰傷口側(cè)切口縫合,分娩鎮(zhèn)痛的配藥方案（硬膜外）,2.宮口開大7-8cm時(shí)，只配首次劑量，不用鎮(zhèn)痛泵 （1）硬膜外法：首次劑量：0.1%鹽酸羅哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼混合液10ml,20min后如孕婦仍主訴疼痛可追加藥液5ml。 配方：1%鹽酸羅哌卡因2ml+舒芬太尼0.2ml+生理鹽水18ml=20ml （2）腰硬聯(lián)合法：舒芬太尼5-10ug，用生理鹽水稀釋至1.5-2ml,蛛網(wǎng)膜下腔注藥，留置硬膜外導(dǎo)

14、管備用，不接泵。,分娩鎮(zhèn)痛的配藥方案（腰麻）,首次劑量配方：2mg鹽酸羅哌卡因+1ug舒芬太尼+生理鹽水=2ml PCA配方：鹽酸羅哌卡因80mg+舒芬太尼0.8ml/（40ug）+生理鹽水91.2ml=100ml 鹽酸羅哌卡因 100mg/10ml,小 結(jié),分娩鎮(zhèn)痛可真正提高母嬰健康和安全，是每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利。是舒適化醫(yī)療 分娩鎮(zhèn)痛是向傳統(tǒng)生育觀念發(fā)起的挑戰(zhàn) 分娩鎮(zhèn)痛是社會(huì)文明程度的標(biāo)志之一 倡導(dǎo)人性化服務(wù)，縮小與國外之間的差距 產(chǎn)生良好的社會(huì)效益 是對(duì)中國現(xiàn)行醫(yī)療體制的挑戰(zhàn),病例討論 患者，女，27歲，于2014年8月27號(hào)05:00入院，入院 診斷為：孕39w，G2P0,入院后檢查

15、骨軟產(chǎn)道無明顯異常， 有陰道試產(chǎn)條件，輔助檢查正常，心電圖正常。于06:00 自然破膜，自然臨產(chǎn)，宮口開大2+cm入產(chǎn)房待產(chǎn)，宮口開 大3+cm時(shí)孕婦要求鎮(zhèn)痛分娩，助產(chǎn)士立即通知麻醉醫(yī)師。麻醉 醫(yī)師到場(chǎng)后，查看病例，體檢病人，確定無椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛 禁忌癥，與孕婦及家屬溝通并雙簽字后行分娩鎮(zhèn)痛，其中孕婦 因?yàn)樘弁淳芙^講解要求直接簽字。12:30行CEA分娩鎮(zhèn)痛，注 0.1%的羅哌卡因10ml+舒芬太尼5ug,操作完成后平躺，患者訴 視物模糊，麻醉醫(yī)師查看病人后囑暫觀察，5分鐘后再次詢問 患者訴視物清楚，8分鐘后自訴視物又模糊，麻醉醫(yī)師即刻查 看患者，產(chǎn)婦出現(xiàn)抽搐，呼吸停止，神志不清，測(cè)血壓125/70 mmHg,心率63次/分，立即給予面罩持續(xù)正壓通氣，安定10mg, 同時(shí)胎心