膿毒癥膿毒性休克

1、,膿毒癥與膿毒癥休克,病例摘要,患者，男，55 歲。因反復(fù)上腹痛2 年，加重4 h，急診入院。 查體：體溫35.5C，脈搏100 次/min，血壓135/75 mmHg，右上腹壓痛。 血常規(guī)：白細胞10.2109/L，中性粒細胞0.871。B 超顯示：肝外膽管中上段擴張。 入院診斷：梗阻性膽管炎、膽總管結(jié)石、慢性膽囊炎。入院后給予頭胞哌酮舒巴坦鈉3 g，甲硝唑0.5 g 靜滴，1 次/12 h。,病例摘要,入院次日晨體溫上升至39，血壓80/50mmHg，鞏膜黃染，右上腹壓痛明顯，莫菲氏征陽性。 查血總膽紅素96.7 mol/L，直接膽紅素80.6 mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶299 U/L，谷草轉(zhuǎn)

2、氨酶349 U/L。 考慮為重癥急性膽管炎并膿毒性性休克，立即在全麻下行膽囊切除，膽總管切開取石手術(shù)，并積極抗休克治療。,病例摘要,膽汁培養(yǎng)為嗜水氣單胞桿菌。 術(shù)后患者蘇醒延遲，嘗試拔除氣管插管后發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度急劇下降，血氣分析顯示：pH 6.9，PCO2 98 mmHg，PO2 68 mmHg，BE -12mmol/L，又重新插入氣管插管并立即予以呼吸機輔助呼吸。 2 h 后血氣分析顯示：pH 7.15，PCO2 5mmHg，PO2 82mmHg，BE -10.8 mmol/L。 4 h 后血氣分析顯示：pH 7.42，PCO31mmHg，PO2 87 mmHg，BE -3.6 mmol

3、/L。,病例摘要,術(shù)后一段時間患者血壓仍不穩(wěn)定，搶救過程中還出現(xiàn)肺水腫、少尿等心衰癥狀，予以補液、糾正酸堿失衡、升壓、強心、利尿，抗感染、營養(yǎng)支持等治療后癥狀逐步緩解。 術(shù)后7 h 患者出現(xiàn)躁動，先后靜脈注射咪達唑侖10 mg、嗎啡10 mg 后安靜入睡，血壓逐步穩(wěn)定，心力衰竭得到控制，15 h 后患者清醒。 呼吸機在17 h 嘗試脫機，保留氣管插管內(nèi)給氧，19 h 后拔管。,膿毒癥概述,膿毒癥(spesis)是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合征，存在感染和全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)。 美國每年約有75.1萬例嚴(yán)重膿毒癥(severe sep

4、sis)患者，全球估計每年1800萬例，其發(fā)生率為3/1000，每年以1.5%的速度增加，預(yù)計到2020年美國將發(fā)生100萬例。,膿毒癥相關(guān)概念,嚴(yán)重感染：是創(chuàng)傷、燒傷、休克等臨床急危重患者的并發(fā)癥之一，進一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克(septic shock)和多器官功能障礙綜合征(MODS)。 嚴(yán)重膿毒癥:感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙 器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、 外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變。,膿毒癥概述,膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率28.6%，而嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為25%-30%和40%-70% ,歐洲和美國每年死亡分別達13.5萬和21.5萬例。 全球每天死

5、亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人數(shù)。患者治療耗資巨大，占ICU消費的40%。,膿毒癥相關(guān)概念,膿毒癥休克 盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。 膿毒癥誘發(fā)的低血壓，指收縮壓40mmHg或低于正常年齡組收縮壓2標(biāo)準(zhǔn)差。,臨床表現(xiàn),（一）身性炎癥的反應(yīng)表現(xiàn) 寒戰(zhàn)，高熱，或低熱，起病急發(fā)展快； 神智淡漠或煩躁，昏迷； 心率快，脈搏細數(shù)，呼吸急促或困難； 肝脾大；,臨床表現(xiàn),（二）休克表現(xiàn) G+菌膿毒癥發(fā)生休克晚，四肢較溫暖。 G-菌膿毒癥休克早，持續(xù)時間長，四肢厥冷。 皮膚色澤蒼白，發(fā)紺或花斑發(fā)紺。皮膚溫度濕冷或冷汗， 血壓下降，收縮壓 40 mmHg，脈壓mm Hg30

6、 mm Hg， 脈搏細速。 尿量減少 25mL /h。 腹脹(腸鳴音消失),膿毒癥診斷,2001年華盛頓會議ACCP/SCCM 膿毒癥（sepsis） 嚴(yán)重膿毒癥 （severe sepsis） 膿毒癥性休克（septic shock）,診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)2001年膿毒癥國際共識會議（華盛頓） （一）感染 已證實或疑似的感染,同時包括下列某些征象： 1.發(fā)熱(中心體溫 38.3 )；低體溫(中心體溫 90次/分或超過同年齡正常心率的2倍標(biāo)準(zhǔn)差。 3.呼吸急促( 30次/min)。 4.出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。 5.明顯水腫或液體正平衡 20 mL /kg,持續(xù)24 h以上。 6.高血糖(無糖尿病史患者,

7、血糖大于110 mg/dL或7.7 mmol/L)。,診斷標(biāo)準(zhǔn),（二） 炎癥反應(yīng) 1.白細胞增多(WBC 12 109 /L)，白 細胞減少(WBC 10%。 2.C反應(yīng)蛋白超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差2倍。 3.前降鈣素超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差2倍。,診斷標(biāo)準(zhǔn),（三）血流動力學(xué)狀況 1.動脈壓降低(收縮壓 90 mm Hg,平均動脈壓 70 mm Hg,或成人收縮壓下降超過40 mm Hg或低于同年齡組2倍標(biāo)準(zhǔn)差)。 2.混合靜脈血氧飽和度 70%。 3.心排指數(shù) 3.5 Lmin - 1 m - 2,診斷標(biāo)準(zhǔn),（四）器官功能狀況 1.低氧血癥( PaO2 /FiO2 115或APTT 60 s) 5.腹脹(無

8、腸鳴音) 6.血小板減少(血小板計數(shù) 4 mg/dL或70 mmol/L)。,診斷標(biāo)準(zhǔn),（五）組織灌注狀況 1.高乳酸血癥(血乳酸 3 mmol/L)。 2.毛細血管充盈遲緩或皮膚出現(xiàn)花斑。,重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南 2008,推 薦 程 度 1 強 （recommend ） 2 弱 （suggest ）,證 據(jù) 等 級,A 隨機對照研究 B 降級的隨機對照研究或升級的非隨機 對照研究 C 非隨機對照研究 D 個案報告或?qū)＜乙庖?內(nèi) 容,液體復(fù)蘇 診斷 抗生素治療 病因治療 血管收縮藥 正性肌力藥 皮質(zhì)類固醇 活化蛋白C,血制品的使用 機械通氣 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑 血糖控制 腎臟替代治療

9、 預(yù)防深靜脈血栓形成 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 選擇性腸道凈化治療,液體復(fù)蘇,初始液體復(fù)蘇盡早進行 前6小時的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 C ） 中心靜脈壓 8-12mmHg 動脈平均壓 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 70%或65%,液體復(fù)蘇,若中心靜脈壓達標(biāo)而血氧飽和度未達標(biāo)，應(yīng)輸紅細胞懸液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ) 膠體和晶體補液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分。（1 B）,容量復(fù)蘇的常用液體,天然膠體 人工膠體 全血 羥乙基淀粉 新鮮凍干血漿 右旋糖苷 白蛋白 明膠,晶體溶液

10、 生理鹽水 乳酸林格液 其他電解質(zhì)溶液,天然膠體 全血 新鮮凍干血漿 白蛋白,人工膠體 羥乙基淀粉 右旋糖酐 明膠,液體復(fù)蘇,對于低血容量患者補液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1 D） 當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時應(yīng)減少補液（1 D）,液體復(fù)蘇的目的,維持機體有效循環(huán)血容量 保證組織、器官必需的氧供和氧耗 維持機體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡 作為多數(shù)臨床治療用藥的載體,是,檢查是否發(fā)生肺水腫、必要時使用利尿劑,CVP 18-20 cm H2O,CVP 20 cm H2O,6% HES 500ml可擴

11、充血漿容量作用約等于3000ml的RL,病源學(xué)診斷,推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療 （1 C） 血培養(yǎng)至少2次 （血量10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少1次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時內(nèi)除外） 其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等,盡早開始靜脈抗生素治療重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時內(nèi) （1 D， 1 B ） 初始經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1 B） 抗感染方案應(yīng)每日進行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費用（1 C）,抗生素治療,抗生素治療,銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療 （2 D） 經(jīng)驗性

12、聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （2 D） 抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減少者療程適當(dāng)延長 （1 D）,抗生素優(yōu)化治療策略,降階梯治療 早期治療、短程治療 聯(lián)合治療 優(yōu)化藥動學(xué)/藥效學(xué)原則 去除定植,降階梯治療,應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后 (降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙， 縮短住院時間),隨后(4872小時)根據(jù)微生物學(xué)檢查 注重降級治療， 減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比,1,降階梯治療第一步是要保證起始充分治療,起始充分治療,目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌 提高患者的生存率,恰當(dāng)治療(Appropriate),起始充分治療 (IAT

13、),根據(jù)藥效藥代學(xué)使用抗生素,時間依賴性抗生素； 青霉素類、內(nèi)酰胺類 濃度依賴性抗生素： 氨基糖甙類、氟奎諾酮類,銅綠假單胞菌經(jīng)驗治療建議,頭孢吡肟 頭孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦 頭孢他啶，頭孢哌酮 哌拉西林 亞胺培南 ， 美羅培南 氨曲南 環(huán)丙沙星，左氧氟沙星,對腸桿菌屬 沙雷菌屬 枸櫞酸菌屬治療建議,產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶 頭孢吡肟，頭孢哌酮-舒巴坦 , （頭孢菌素酶） 哌拉-他唑巴坦, 頭孢他啶, 碳 青酶烯類，氟喹諾酮類 產(chǎn)結(jié)構(gòu)型AmpC酶：頭孢吡肟，碳青酶烯類， 氟喹諾酮類 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶：碳青霉烯類，哌酮-舒巴坦,哌 拉-他唑巴坦,頭孢吡肟 氟喹諾酮 產(chǎn)超超廣譜-內(nèi)酰胺酶：碳青

14、酶烯類，頭孢吡肟， 氟喹諾酮類或聯(lián)合阿米卡星,病因治療,起病6小時內(nèi)明確感染具體部位（1 D） 評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置 （1 C） 如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施 （1 D） 病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1 D） 當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時，應(yīng)及時拔除 （1 C）,血管收縮藥,動脈平均壓應(yīng)65mmHg （1 C） 首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C） 去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素 （

15、2 B） 小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，不建議使用 （1 A） 使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動脈導(dǎo)管（1 D）,正性肌力藥,心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1 C） 使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用 （1 C）,正性肌力藥,當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評估液體復(fù)蘇療法已充分），而同時測量到或懷疑低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。 如果沒有監(jiān)測心輸出量，推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥物/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。 在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時，可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達到目標(biāo)MAP和心輸出量。,皮質(zhì)類固醇,1、對于成人膿毒性克患

16、者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（2C）。 2、對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗（2B）。 3、如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（2B）。 4、如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著的鹽皮質(zhì)激素活性，建議增加每日口服氟可的松（50g）。如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C）。,皮質(zhì)類固醇,5、當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時，建議停用糖皮質(zhì)激素治療（2D） 6、針對治療膿毒癥的目的，推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量（1A） 7、對于無休克的膿毒癥患

17、者，不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證（1D）。,重組人活化蛋白C（rhAPC）,建議：成年、死亡風(fēng)險高的患者使用（2 B） APACHE 評分25分 多器官功能衰竭 推薦：成年、死亡風(fēng)險低的患者不使用該藥（1 A） APACHE 評分20分 單一器官衰竭,血制品的使用,成年患者Hb70g/L時應(yīng)輸紅細胞懸液，使Hb達70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D）,血制品的使用,反對使用抗凝血酶（1

18、B） 輸血小板指征： （2 D） 血小板5109/L 血小板5-30109/L，且出血風(fēng)險較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板50109/L,小潮氣量：6ml/Kg （1 B） 平臺壓30cmH2O （1 C） 容許性高碳酸血癥（1 C） 設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2 C）,機械通氣,膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS,機械通氣,床頭抬高以減少吸入危險、預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（1 B） 30-45度（2 C） 無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2 B） 輕中度型呼衰 血流動力學(xué)穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰,拔管前應(yīng)進行自

19、主呼吸試驗（1 A） 低水平PSV CPAP 5cmH2O左右 T管試驗 反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導(dǎo)管（1 A） 肺損傷患者而無組織灌注不良時應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機械通氣和住ICU時間（1 C）,機械通氣,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑,接受機械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案（1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案 （1 B） 盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間（1 B）,血糖控制,住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1 B） 血糖水平應(yīng)控制在150mg/dl (8.3mmol/L)（2 C） 每1

20、-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1 C）,腎臟替代治療,連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當(dāng)（2 B） 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2 D）,碳酸氫鈉,組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 時不建議使用碳酸氫鈉（1 B） 沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示，等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯差異，但研究較少納入pH7.15的患者。 碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣，但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)