經(jīng)鼻高流量指南.ppt

1、成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床 應(yīng)用專家共識,運城市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科,一、HFNC的定義及其發(fā)展歷史 二、HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點及作用原理 三、HFNC和NPPV的異同點 四、HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌 五、臨床應(yīng)用 六、HFNC臨床操作 七、問題與展望,內(nèi)容,氧療,HFNC的定義,HFNC 是指一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對恒定吸氧濃度（21%100%）、溫度（3137 ）和濕度的高流量（880 L/min）吸入氣體的治療方式。 該治療設(shè)備主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路,HFNC的發(fā)展歷史,人類開始氧氣治療的歷史可回溯到18世紀(jì)后葉， 20 世紀(jì)初即開

2、始應(yīng)用橡膠制作的鼻導(dǎo)管進行氧療。 1987 年美國研發(fā)了最高流量可達 20 L/min 的氧療加溫濕化裝置 MT1000，應(yīng)用于囊性肺纖維化等患者氧療促進下呼吸道分泌物排出。,HFNC的發(fā)展歷史,近10 年來，HFNC 進入快速發(fā)展和臨床廣泛應(yīng)用階段，國際主流HFNC裝置都是采用無創(chuàng)呼吸機的工作原理：用空氧混合器進行空氧混合，吸入氧濃度（FiO2）為 21%100%，應(yīng)用渦輪提供高流量的氣體，采用呼吸機應(yīng)用的加溫加濕器和管路加熱導(dǎo)絲對吸入氣體進行全程加溫加濕，并通過近患者端實時監(jiān)測溫度和氧濃度進行動態(tài)調(diào)控。 國內(nèi)HFNC的歷史僅有5年左右，在前期仿制國外HFNC 的基礎(chǔ)上進行創(chuàng)新，在很短的時間

3、內(nèi)形成自己的特色，如可自動調(diào)節(jié)和精確調(diào)控 FiO2 （21%100%）、溫度控制精度可達到1 、呼吸管路采用免消毒氣路技術(shù)等,一、HFNC的定義及其發(fā)展歷史 二、HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點及作用原理 三、HFNC和NPPV的異同點 四、HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌 五、臨床應(yīng)用 六、HFNC臨床操作 七、問題與展望,內(nèi)容,HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點,（1）氣體的空氧混合部分：其作用是將空氣和氧氣按預(yù)設(shè)氧濃度在渦輪前進行混合。氧濃度調(diào)控有 2 種方法，一種是通過浮標(biāo)式氧氣流量計調(diào)節(jié)氧氣流量實現(xiàn)對氧濃度的控制，該方法無法預(yù)設(shè)氧濃度，只能通過調(diào)節(jié)氧氣流量產(chǎn)生實際的FiO2；一種是微型比例閥和超聲氧濃度傳感器實現(xiàn)

4、對氧濃度的控制，可以預(yù)設(shè)FiO2。 （2）氣體的加溫濕化部分：其作用是將空氧混合后的氣體進行加溫濕化。 （3）氣體的輸送部分：其作用是保證已完成加溫濕化的空氧混合氣體以恒溫恒濕恒流速的方式輸送至患者端。高流量濕化氧療儀與患者連接部分為高流量鼻塞，高流量鼻塞的尖端呈斜面型的出口，質(zhì)地柔軟，用一個具有彈性可調(diào)節(jié)的過耳頭帶固定于患者面部。,經(jīng)鼻高流量濕化氧療儀示意圖,HFNC組件,HFNC的生理學(xué)機制,1. 呼氣末正壓（PEEP）效應(yīng)：HFNC通過輸送高流速氣體的方式，可以維持一定水平的PEEP，維持肺泡開放，有利于呼氣末肺泡復(fù)張和氣血交換。 Corley 等通過使用電阻抗斷層掃描測量心臟手術(shù)后肺容

5、積的生理學(xué)研究證明了 HFNC 可促進呼氣末肺容積增加，表明HFNC通過高流量產(chǎn)生的 PEEP 作用促進肺復(fù)張。 有研究結(jié)果顯示，HFNC流速每增加10 L/min，患者咽PEEP就增加0.51 cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa）。流速增加到60 L/min 時，閉口的女性受試者咽腔 PEEP 可達到8.7 cmH2O 左右，男性為 5.4 cmH2O；張口呼吸情況下女性為3.1 cmH2O，男性為2.6 cmH2O左右。但值得注意的是，由于 HFNC 允許大量漏氣，患者若張口呼吸必然導(dǎo)致PEEP水平不穩(wěn)定。,HFNC是通過恒定流速而產(chǎn)生不同氣道壓CPAP是不同的流速變化產(chǎn)生恒定氣

6、道壓,HFNC的生理學(xué)機制,2. 生理死腔沖刷效應(yīng)：HFNC通過為患者提供恒定的、可調(diào)節(jié)的高流速空氧混合氣體，沖刷患者呼氣末殘留在鼻腔、口腔及咽部的解剖無效腔的氣體，可明顯減少患者下一次吸氣時吸入的CO2的含量。 Mller等通過81 mKr氣體測定HFNC對10名健康人鼻咽部和 3 例氣管切開患者 CO2的清除率，發(fā)現(xiàn)CO2清除率和HFNC的氣體流速和佩戴時間直接相關(guān)。,HFNC的生理學(xué)機制,3. 維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能：HFNC主要關(guān)注于提供相對精確的恒溫和恒濕的高流量氧療，因而能夠更符合人體生理情況下呼吸道的氣體溫度及濕度，降低醫(yī)用干冷氣體對上下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)功能和黏膜的影響。 與

7、普通氧療相比，使用HFNC可以明顯降低患者鼻、口、咽喉的干燥評分，有助于稀釋痰液和排痰，修復(fù)和維持人呼吸道上皮細胞和纖毛的結(jié)構(gòu)和功能，提高患者的舒適度，降低下呼吸道感染的發(fā)生幾率。,HFNC的生理學(xué)機制,4. 降低患者上氣道阻力和呼吸功： 鼻咽腔通過提供較大的表面積對吸入氣體進行濕化和溫化，但同時吸入氣體之間的摩擦?xí)饬鳟a(chǎn)生明顯的阻力。HFNC可以提供滿足患者吸氣流速需求、恒溫恒濕的高流量氣體，患者在吸氣時不需要用力吸氣也不需要對吸入氣體進行加溫加濕，這樣不僅降低吸氣阻力，同時避免患者對吸入氣體進行溫化濕化所需的代謝消耗，減少患者的呼吸做功。 而且與常規(guī)氧療輸出的低流量氧氣方式相比，HFNC

8、能提供符合或超過患者所需的吸氣峰流速，減少了吸氣時空氣的稀釋作用，使得吸入氧氣的濃度不會受到患者的呼吸頻率、吸氣流速、呼吸形態(tài)等因素的影響，為患者提供精確穩(wěn)定的吸氧濃度，有利于改善患者氧合?；颊叩脱鯛顟B(tài)得到改善，呼吸更舒適，自主用力呼吸減弱，加之PEEP作用，呼吸功會隨之降低,一、HFNC的定義及其發(fā)展歷史 二、HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點及作用原理 三、HFNC和NPPV的異同點 四、HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌 五、臨床應(yīng)用 六、HFNC臨床操作 七、問題與展望,內(nèi)容,HFNC和NPPV的異同點,HFNC和NPPV在治療原理上存在許多相似之處： 都是電動渦輪機驅(qū)動形成高速氣流， 通過電磁閥實現(xiàn)流量控

9、， 氣流均可加溫加濕， 是傳統(tǒng)意義上的正壓通氣， 能夠維持一定水平的PEEP， 實現(xiàn)氣道開放，減少死腔，改善通氣，且允許開放氣道發(fā)生漏氣。,HFNC和NPPV的異同點,比較項目 HFNC NPPV 連接方式 主要通過鼻塞進行氧療 主要通過口鼻面罩、 鼻罩、全臉罩等進 行治療 壓力支持 通過高流量氣體提供不穩(wěn)定的 可以設(shè)置不同水平的通氣支持和模式，如 氣道 正壓，輔助通氣效果有限 BiPAP、PCV及CPAP等，預(yù)設(shè)壓力相對穩(wěn)定 漏氣 允許一定量漏氣，漏氣較多會影響治療效果 允許一定量漏氣，漏氣較多會嚴(yán)重影響人機同步 人機配合 基本不需要人機配合，不需要吸呼切換 需要人機配合，重癥患者對呼吸機的

10、要求很高， 呼吸之間人機同步直接決定治療成敗 舒適度 舒適感較好 舒適感較差，有幽閉感 氣道保護 有利于患者咳痰和氣道保護 重癥患者要注意氣道保護和濕化問題 治療目標(biāo) 主要關(guān)注于恒溫恒濕和提供相對精確的FiO2 主要關(guān)注于改善患者通氣與換氣功能，解決低氧 和高碳酸血癥，緩解呼吸肌疲勞 適應(yīng)患者 主要適用于輕中度型呼吸衰竭患者， 可以廣泛應(yīng)用于型和型急慢性呼吸衰竭患者 對型呼吸衰竭患者應(yīng)用一定要慎重,一、HFNC的定義及其發(fā)展歷史 二、HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點及作用原理 三、HFNC和NPPV的異同點 四、HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌 五、臨床應(yīng)用 六、HFNC臨床操作 七、問題與展望,內(nèi)容,適應(yīng)證,

11、目前HFNC臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn): 推薦建議：HFNC的適應(yīng)證是輕中度低氧血癥（100 mmHgPaO2 /FiO2300 mmHg，1mmHg=0.133kP）、沒有緊急氣管插管指征、生命體征相對穩(wěn)定的患者； 對輕度通氣功能障礙（pH7.3）患者也可以謹(jǐn)慎應(yīng)用，但要做好更換為NPPV或氣管插管有創(chuàng)正壓通氣的準(zhǔn)備（證據(jù)等級）。,禁忌證,目前HFNC臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn): HFNC 的禁忌證是心跳呼吸驟停、重度型呼吸衰竭、中重度呼吸酸中毒高碳酸血癥（pH7.30）、合并多臟器功能不全等（證據(jù)等級）。,小結(jié),適應(yīng)證： 1. 輕中度型呼吸衰竭（100 mmHgPa

12、O2/FiO224次/min） 3. 輕度通氣功能障礙（pH7.3） 4. 對傳統(tǒng)氧療或無創(chuàng)正壓通氣不耐受或有禁忌證者 相對禁忌證 1. 重度型呼吸衰竭（PaO2/FiO2100 mmHg） 2. 通氣功能障礙（pH7.30） 3. 矛盾呼吸 4. 氣道保護能力差，有誤吸高危風(fēng)險 5. 血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要應(yīng)用血管活性藥物 6. 面部或上呼吸道手術(shù)不能佩戴HFNC者 7. 鼻腔嚴(yán)重堵塞 8. HFNC不耐受 絕對禁忌證 1. 心跳呼吸驟停，需緊急氣管插管有創(chuàng)機械通氣 2. 自主呼吸微弱、昏迷 3. 極重度型呼吸衰竭（PaO2/FiO260 mmHg） 4. 通氣功能障礙（pH7.25）,一、

13、HFNC的定義及其發(fā)展歷史 二、HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點及作用原理 三、HFNC和NPPV的異同點 四、HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌 五、臨床應(yīng)用 六、HFNC臨床操作 七、問題與展望,內(nèi)容,臨床應(yīng)用,1.急性型呼吸衰竭 （1）重癥肺炎 （2）急 性 呼 吸 窘 迫 綜 合 （ARDS） （3）. 其他型呼吸衰竭疾病 2.有創(chuàng)通氣撤機 （1）ICU 危重癥患者撤機 （2）外科術(shù)后患者撤機 3.型呼吸衰竭,重癥肺炎,推薦建議： a.重癥肺炎合并急性型呼吸衰竭（100 mmHgPaO2 / FiO2300 mmHg）可 考 慮 應(yīng) 用HFNC（證據(jù)等級） b.成功的相關(guān)因素包括無休克、較低的 SOFA（

14、4 分）或 APACHE評分（12 分），以及HFNC后6 h內(nèi)PaO2/FiO2明顯改善（證據(jù)等級）。,ARDS,推薦建議： a.HFNC 可作為輕度ARDS 患 者（PaO2 / FiO2 為 200300mmHg）的一線治療手段（證據(jù)等級）； b.對于中度 ARDS 患者（PaO2 /FiO2為 150200 mmHg），在無明確的 氣 管 插 管 指 征 下 ，可 先 使 用HFNC 1 h后再次進行評估，如癥狀無改善則需改為NPPV或有創(chuàng)通氣（證據(jù)等級）； c.PaO2 /FiO2150 mmHg 的 ARDS 患者，不建議常規(guī)應(yīng)用HFNC治療（證據(jù)等級） d.預(yù)測 HFNC 治療失

15、敗的因素包括：SAPS 評分30分、多器官功能不全、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、意識狀況改變、合并型呼吸衰竭的 ARDS 患者（證據(jù)等級）,其他型呼吸衰竭,急性心源性肺水腫 免疫抑制繼發(fā)急性呼吸衰竭 特發(fā)性肺纖維化急性加重 的皮肌炎相關(guān)間質(zhì)性肺炎 推薦建議：HFNC 對急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制繼發(fā)急性型呼吸衰竭和間質(zhì)性肺疾病急性加能在一定程度上改善氧合（證據(jù)），但不能改變預(yù)后（證據(jù)等級）,急性呼吸衰竭經(jīng)鼻高流量濕化氧療應(yīng)用時機,ICU 危重癥患者撤機,推薦建議： 對于再次插管低風(fēng)險患者，HFNC與傳統(tǒng)氧療比較可以降低拔管后再插管率，但與NPPV比較不能降低再插管率；對于再次插管高風(fēng)險患者（無高碳酸血

16、癥），HFNC與傳統(tǒng)氧療比較不能降低再插管率（證據(jù)等級）； 有創(chuàng)機械通氣撤機后HFNC不能縮短住ICU時間及住院時間，也不能降低病死率（證據(jù)等級）。,外科術(shù)后患者撤機,（1）腹部手術(shù)后 （2）心臟手術(shù)后（3）肺部手術(shù)后 推薦建議： 外科手術(shù)后脫機序貫應(yīng)用HFNC可以提高患者的舒適度，降低心臟術(shù)后患者升級呼吸 支持的需求（證據(jù)等級）， 減少胸外科手術(shù)患者的住院天數(shù)（證據(jù)等級）。 但與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC不能降低腹部外科手術(shù)患者的再插管率（證據(jù)等級）。,型呼吸衰竭,推薦建議： 對于意識清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥患者，可在密切監(jiān)測下，嘗試HFNC，若1 h后病情加重，建議立即更換無創(chuàng)呼吸機或

17、氣管插管，不建議作為常規(guī)一線治療手段（證據(jù)等級）。 對于慢阻肺穩(wěn)定期患者，存在長期氧療指征時（即 PaO255 mmHg 或 SaO20.55），可以嘗試應(yīng)用HFNC，用于改善患者的運動耐力和生活質(zhì)量（證據(jù)等級）。,拔管后經(jīng)鼻高流量濕化氧療應(yīng)用時機,一、HFNC的定義及其發(fā)展歷史 二、HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點及作用原理 三、HFNC和NPPV的異同點 四、HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌 五、臨床應(yīng)用 六、HFNC臨床操作 七、問題與展望,內(nèi)容,HFNC參數(shù)設(shè)置,型呼吸衰竭 ： 氣體流量（Flow）初始設(shè)置3040 L/min；滴定 FiO2維持脈氧飽和度（SpO2）在92%96%，結(jié)合血氣分析動態(tài)調(diào)整

18、；若沒有達到氧合目標(biāo)，可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO2最高至100%；溫度設(shè)置范圍3137 ，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。 型呼吸衰竭： 氣體流量（Flow）初始設(shè)置2030 L/min，根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié)；如果患者二氧化碳潴留明顯，流量可設(shè)置在4555 L/min甚至更高，達到患者能耐受的最大流量；滴定 FiO2維持 在 88%92%，結(jié)合血氣分析動態(tài)調(diào)整；溫度設(shè)置范圍 3137 ，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。,參數(shù)設(shè)置,撤離標(biāo)準(zhǔn),HFNC撤離標(biāo)準(zhǔn)： 原發(fā)病控制后逐漸降低HFNC參數(shù)，如果達到以下標(biāo)準(zhǔn)即可考慮撤離 HFNC：吸氣流量20 L/min，且FiO230%。,注意事項,（1）上機前應(yīng)和患者充分交流，說明治療目的的同時取得患者配合，建議半臥位或頭高位（20度）； （2）選擇合適型號的鼻塞，建議選取小于鼻孔內(nèi)徑 50% 的最大號鼻導(dǎo)管； （3）嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、呼吸形式運動及血氣分析的變化，及時做出針對性調(diào)整； （4）張口呼吸患者需囑其配合閉口呼吸如不能配合者且不伴有二氧化碳潴留，可應(yīng)用轉(zhuǎn)接頭將鼻塞轉(zhuǎn)變?yōu)楸?面罩 方式進行氧療； （5）舌后墜伴HFNC效果不佳者，先予以口咽通氣道打開上氣道，后將HFNC鼻塞與口咽通氣道開口處連通，如仍不能改善，可考慮無創(chuàng)通氣其他呼吸支持方式