下頸椎外傷的處理周方講義全解.ppt

1、下頸椎骨折脫位的處理,脊髓損傷的描述,殘疾：?jiǎn)适粘Ｉ钅芰?截癱：胸髓以下運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙 四肢癱：頸髓以下運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙 脊髓休克：損傷平面以下感覺,運(yùn)動(dòng)與反射(深淺反射) 全失,肌張力低下?lián)p。傷平面以下出現(xiàn)肛門反射,或陰莖海綿體反射,或腱反射,是休克恢復(fù)的最早表現(xiàn) 不全癱：損傷平面以下感覺,運(yùn)動(dòng)部分喪失 完全癱：損傷平面以下感覺,運(yùn)動(dòng)完全喪失,發(fā)生率,脊髓損傷中50以上發(fā)生在頸椎 所有頸椎外傷中約25殘留不同程度功能障礙,十大錯(cuò)誤,1 誤把神經(jīng)原性休克當(dāng)成低血容量性休克治療 2 錯(cuò)過早期激素治療時(shí)機(jī) 3 鞍區(qū)感覺及括約肌功能未查 4 因做MR及CT而未能快速復(fù)位 5 XRAY檢查不

2、充分，范圍不夠,十大錯(cuò)誤,6 脊髓損傷被其他臟器損傷所掩蓋 7 漏診其他部位的脊柱損傷 8 臥硬板床時(shí)間過長(zhǎng)，翻身不及時(shí) 9 顱骨牽引用于顱骨骨折的病人 10 顱骨牽引用于牽張型損傷,早期處理,吸氧：面罩吸氧，濃度40 維持 PaO2 100 ，PaCO2 45 以減少神經(jīng)系統(tǒng)缺血的副作用 氣管插管： PaO2/PaCO2 0.75,早期處理,抗休克治療，血壓90/60mmHg,*治療錯(cuò)誤可導(dǎo)致肺水腫、ARDS！,早期處理,藥物治療: 繼發(fā)性脊髓損傷872h 甲強(qiáng)龍：首次劑量30mg/kg，15分鐘 3hrs8hrs, 5.4mg/kg/hr x 48hrs, 2 GM-1:72hrs, 10

3、0mg/d x 18-32d,影像學(xué)檢查,32117例創(chuàng)傷/740例頸椎外傷/34例漏診/10例不可逆性脊髓損害，最常見原因是X線檢查不充分及讀片錯(cuò)誤,創(chuàng)傷病人頸椎拍片指征,有神經(jīng)損害癥狀及體征 頭部外傷、頸部疼痛 合并其他部位嚴(yán)重外傷 服用酒精、毒麻藥品,精神病人,意識(shí)喪失(國(guó)外) *研究顯示約1/3頸椎損傷患者在急診漏診,影像學(xué)檢查（MR),術(shù)前常規(guī)檢查,可決定手術(shù)方式 間盤或韌帶損傷 脊髓信號(hào)改變 無骨折脫位型頸脊髓損傷 頸胸段骨折脫位,復(fù)位目的,降低手術(shù)復(fù)雜程度， 穩(wěn)定脊柱， 防止神經(jīng)損害加重， 改善神經(jīng)功能,復(fù)位時(shí)機(jī),脊髓完全損傷或無損傷可以延遲復(fù)位 不全損傷6小時(shí)內(nèi)復(fù)位 最佳脊髓恢

4、復(fù)時(shí)間傷后6小時(shí)內(nèi) 2小時(shí)內(nèi)復(fù)位可顯著改善脊髓功能,復(fù)位床旁快速牽引復(fù)位,重量5kg2.5kg x 脫位節(jié)段,每次增加2.5kg, 間隔半小時(shí)拍片至完全復(fù)位 總重量一般為20-25kg, 最多可達(dá)65kg或體重的70% 病人痛苦、恐懼 復(fù)位時(shí)間長(zhǎng),重量大 成功率低23%(Rorabeck)-47%(北醫(yī)三院),復(fù)位全麻下牽引復(fù)位,起始重量5kg，每次增加2.5kg,，間隔5分鐘透視至完全復(fù)位 重量516kg 需要麻醉、Carm及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè) 時(shí)間短、重量輕，無痛苦恐懼感 成功率高97（北醫(yī)三院） 復(fù)位后可立即施行手術(shù),脊柱骨折的治療目的,防止在檢查和治療過程中加重?fù)p傷 迅速判斷已知和潛在的脊

5、柱損傷 為脊髓恢復(fù)創(chuàng)造最佳條件 維持脊柱力線 減少脊柱活動(dòng)度的丟失 保持脊柱的穩(wěn)定性 創(chuàng)造良好的康復(fù)條件,手術(shù)指征,脊髓或神經(jīng)根功能損害 不穩(wěn)定骨折,不穩(wěn)定評(píng)分,前方結(jié)構(gòu)損傷 2 后方結(jié)構(gòu)損傷 2 牽拉試驗(yàn)陽性 2 椎體滑移3.5mm 2 成角112 脊髓損傷 2 神經(jīng)根損傷 1 椎間隙變窄 1 *大于5分=不穩(wěn)定,不穩(wěn)定的判斷,椎體滑移3.5mm 成角11 椎體高度丟失25 椎間盤損傷 任何形式的脫位 雙側(cè)關(guān)節(jié)突、椎板、椎弓骨折 后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷伴前方或后方骨性結(jié)構(gòu)損傷,分類屈曲壓縮型（淚滴樣）骨折,I度：椎體前緣變鈍，上終板損傷，后方（） II度：椎體前放高度丟失，上、下終板損傷 III度

6、：椎體壓縮骨折伴縱裂 IV度：椎體壓縮骨折并向后移位3mm，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷,Allen Classification,分類垂直壓縮（爆散）型骨折,I度：上或下終板骨折 II度：上、下終板均骨折伴縱裂，無移位 III度：爆散骨折，向椎管內(nèi)移位,分類伸展壓縮型骨折,I度：?jiǎn)蝹?cè)椎弓骨折 II度：雙側(cè)椎板骨折，無其他結(jié)構(gòu)損傷 III度：雙側(cè)椎弓骨折伴單側(cè)或雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突骨折，椎體無移位 IV度：III椎體部分前脫位 V度：III椎體完全脫位,分類屈曲牽引型（脫位）骨折,I度：小關(guān)節(jié)半脫位，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷 II度：?jiǎn)蝹?cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體脫位50 III度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)對(duì)頂，椎體脫位50 VI

7、度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體完全脫位,分類伸展?fàn)恳凸钦?I度：前方韌帶結(jié)構(gòu)損傷或椎體橫骨折，椎間隙增寬 II度：后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷，椎體向后脫位,分類側(cè)方屈曲型骨折,I度：?jiǎn)蝹?cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折無移位 II度：?jiǎn)蝹?cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折有移位，或?qū)?cè)韌帶斷裂及關(guān)節(jié)突分離,手術(shù)入路的選擇,1、前路：?jiǎn)渭兦胺浇Y(jié)構(gòu)損傷，椎體骨折椎間盤損傷；前方結(jié)構(gòu)損傷單側(cè)骨折（椎板、椎弓、關(guān)節(jié)突）或單一韌帶結(jié)構(gòu)損傷（棘間韌帶、棘突） 2、后路 ：小關(guān)節(jié)脫位、后方雙側(cè)骨性結(jié)構(gòu)損傷（椎板、椎弓、關(guān)節(jié)突） 3、前后聯(lián)合入路：前方結(jié)構(gòu)損傷后方雙側(cè)骨性結(jié)構(gòu)損傷,ASIA 脊髓損傷神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵肌,平面 關(guān)鍵肌

8、 平面 關(guān)鍵肌 C5 肱二頭肌, 肱肌 L2 髂腰肌 C6 橈側(cè)腕伸肌 L3 股四頭肌 C7 肱三頭肌 L4 脛前肌 C8 指深屈肌 L5 趾長(zhǎng)伸肌 T1 小指展肌 S1-S2 腓腸肌、比目魚肌,ASIA 脊髓損傷分級(jí),A 包括骶段（S4、S5）無任何運(yùn)動(dòng)及感覺功能保留 B 神經(jīng)損傷平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感覺功能，但無任何運(yùn)動(dòng)功能 C 神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3 級(jí)； D 神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3 級(jí)； E 感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。,預(yù)后,不全四肢癱：47%恢復(fù)行走功能 不全截癱：76%恢復(fù)行走功能 下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分

9、30恢復(fù)行走功能 下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分30行走費(fèi)力，有時(shí)需輪椅 下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分20無行走功能,脊髓受壓程度、受傷速度與恢復(fù),預(yù)后,1、完全性損傷脊髓功能基本無恢復(fù) 2、脊髓壓迫50者預(yù)后差 3、傷后一周內(nèi)有部分運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)者預(yù)后好，可恢復(fù)到3/4 4、兒童不完全脊髓損傷恢復(fù)較好,預(yù)后不完全脊髓損傷,1、脊髓中央型損傷：最常見上肢無力下肢痙攣，預(yù)后差，半數(shù)病人恢復(fù)括約肌功能，大部分明顯恢復(fù)下肢功能，手的使用功能很少恢復(fù)，多發(fā)在老年人。,預(yù)后不完全脊髓損傷,2、半切損傷預(yù)后最好，90恢復(fù)括約肌功能及行走功能，單側(cè)絞鎖多見,預(yù)后不完全脊髓損傷,3、前髓損傷脊髓丘腦束及皮質(zhì)脊髓束損傷，損傷平面以下感覺運(yùn)動(dòng)完全消

10、失，本體感覺存在；傷后24小時(shí)內(nèi)如有神經(jīng)功能（至少是感覺）部分恢復(fù)者預(yù)后較好，否則預(yù)后差。,預(yù)后不完全脊髓損傷,4、后髓損傷，深感覺消失，運(yùn)動(dòng)及淺感覺存在，殘留行走困難，拍擊步態(tài)。,無骨折脫位型頸脊髓損傷,定義：有頸脊髓損傷、無頸椎骨折脫位 一種具有臨床特點(diǎn)的損傷類型。在診斷、治療和預(yù)后方面都不同于骨折脫位合并的脊髓損傷，也不同于頸椎病性脊髓病 1980年至2001年共收治1285例,病理基礎(chǔ),發(fā)育性頸椎管狹窄 椎管內(nèi)韌帶骨化 頸椎畸形 頸椎間盤損傷或突出,脊髓損傷具有以下特點(diǎn),1）輕微外力多見，頸椎過伸損傷多見 2）都是不完全性損傷，以脊髓的腹外側(cè)及側(cè)索損傷為多見 3）保守治療效果不好、大多

11、數(shù)病例逐漸加重 4)早期手術(shù)有益于脊髓損傷的恢復(fù),不同治療方法與脊髓功能恢復(fù)隨訪結(jié)果（120例）,手術(shù)治療效果、特別是后期隨訪結(jié)果明顯優(yōu)于保守治療。 （顯著性差異， P0.05）,療效和影響因素,1）合并脊髓型者脊髓功能恢復(fù)停滯早于神經(jīng)根者，而且差 2）手術(shù)效果明顯優(yōu)于保守療法 3）當(dāng)合并頸椎病時(shí)，遠(yuǎn)期療效與手術(shù)時(shí)機(jī)呈負(fù)相關(guān) 4）遠(yuǎn)期療效與合并脊髓型的病程呈負(fù)相關(guān),術(shù)式選擇,前路減壓-局限性的脊髓腹側(cè)的壓迫，諸如椎間盤突出、退變性頸椎管狹窄、孤立性的后縱韌帶骨化等， 后路減壓-多節(jié)段、脊髓腹背側(cè)壓迫，如發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段退變性頸椎管狹窄、多節(jié)段或廣泛的后縱韌帶骨化等,治療方法 治療方案依據(jù) 有無脊髓壓迫手術(shù)、保守 壓迫的節(jié)段、部位術(shù)式 術(shù)式選擇 后路：發(fā)育性、多節(jié)段退變性頸椎管狹窄 OPLL(后縱韌帶鈣化)、OLF 前路：1-2節(jié)段退變性椎管狹