肺癌的外科治療匯總.ppt

1、肺癌的外科治療,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科 王群,肺癌診治的現(xiàn)狀,全球范圍內(nèi)肺癌的發(fā)病率逐年上升，98年發(fā)病數(shù)為103.7萬,其中我國發(fā)病數(shù)為22.9萬 97年上海肺癌標(biāo)化發(fā)病率為男性42.3/10萬,女性17.2/10萬,分別列惡性腫瘤年發(fā)病率的第一和第二位 肺癌全球平均5年生存率為11%，我國僅為8%,肺癌的國際分期,T分期,Tx: 原發(fā)腫瘤不能評價:或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤 T0:沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis:原位癌 T1:腫瘤最大徑3厘米，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上(即沒有累及主支氣管） T2:腫瘤大小或范圍符合以下任何一點:

2、腫瘤最大徑3厘米累及主支氣管，但距隆突2厘米累及臟層胸膜擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺,T分期,T3: 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者，胸壁(包括上溝瘤)、膈肌、 縱隔膜、 心包， 腫瘤位于距隆突2厘米以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突; 全肺的肺不張或阻塞性炎癥 T4: 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者，縱隔、心臟、人血管、氣管、惟體、 隆突;惡性胸水或惡性心包積液#；原發(fā)腫瘤同一時內(nèi)出現(xiàn)單個或多個的衛(wèi)星結(jié)節(jié),N分期,NX:區(qū)域淋巴結(jié)不能評價 N0: 沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1: 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)。 N2:轉(zhuǎn)

3、移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié) N3: 轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上琳巴結(jié),M分期,MX:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評價 M0:沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,非小細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中的N定義,1-4站淋巴結(jié)為上縱隔淋巴結(jié) 1最高縱隔淋巴結(jié):位于頭臂（左無名）靜脈上緣水平線 以上的淋巴結(jié)，該水平線指的是靜脈 升向左側(cè)穿過氣管前方中線處 2上氣管旁淋巴結(jié):位于主動脈弓上緣切線的水平線和第 組淋巴結(jié)下緣線之間的淋巴結(jié)。,非細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中的N定義,3血管前和氣管后淋巴結(jié)也可稱此為3A和3P組，位于中線的淋 巴結(jié)列為同側(cè)淋巴結(jié)。 4下氣管旁淋巴結(jié):位于氣管中線一側(cè)、主動脈弓

4、上緣切 線的水平線和上葉支氣管上緣處穿過 主支氣管的延長線之間又包含在縱隔 胸膜內(nèi)的淋巴結(jié)。在右側(cè)包括了奇靜 脈上緣為界，把下氣管旁淋巴結(jié)分為 4S（上）4I（下）兩個亞組,非細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中的N定義,5、6站稱為主動脈淋巴結(jié) 5主動脈下淋巴結(jié)（主動脈肺動脈窗）:位于動脈韌帶和左肺動脈第一分支間 且包含在縱隔胸膜內(nèi)的淋巴結(jié) 6主動脈旁淋巴結(jié)（升主動脈或膈神經(jīng)）:位于升主動脈和主動脈弓或無名動脈 前方、一側(cè)且又在主動脈弓上緣切線 水平線以下的淋巴結(jié)。,非細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中的N定義,7、8、9站稱為下縱隔淋巴結(jié) 7隆突下淋巴結(jié):位于隆突下但不包括位于肺內(nèi)動脈或 支氣管周圍的淋巴結(jié) 8

5、食管旁淋巴結(jié)（低于隆突）:位于中線一側(cè)附于食管壁的淋巴結(jié)， 隆突下淋巴結(jié)除外 9肺韌帶淋巴結(jié):位于肺韌帶以內(nèi)，包括下肺靜脈后壁 和低位的淋巴結(jié),非細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中的N定義,N1淋巴結(jié)，所有的N1淋巴結(jié)均位于縱隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)臟層胸膜內(nèi) 10肺門淋巴結(jié):位于縱隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)最接近肺葉的 淋巴結(jié)，右側(cè)包括附著于中間支氣管 的淋巴結(jié)。影像學(xué)上，肺門陰影可由 肺門和葉間淋巴結(jié)共同形成 11葉間淋巴結(jié)：位于兩葉之間的淋巴結(jié) 12葉淋巴結(jié)：附著于葉支氣管遠(yuǎn)側(cè)的淋巴結(jié) 13段淋巴結(jié) ：附著于段支氣管的淋巴結(jié) 14亞段淋巴結(jié)亞段支氣管周圍的淋巴結(jié),NSCLC的外科治療,I,II期非小細(xì)胞肺癌,若無全身重

6、要臟器的禁忌,外科切除是治療I期和II期非小細(xì)胞肺癌的首選措施 由于目前普遍認(rèn)為手術(shù)是治療I期和II期非小細(xì)胞肺癌的首選措施,所以缺乏手術(shù)和單純放療的隨機(jī)對照實驗來證明手術(shù)的有效性 根據(jù)因全身情況或不愿手術(shù)患者的放療情況,I,II期非小細(xì)胞肺癌患者單純手術(shù)的5年生存率為642%,遠(yuǎn)低于手術(shù)的5年生存率40%85%,I,II期非小細(xì)胞肺癌,手術(shù)范圍 對大部分I,II期非小細(xì)胞肺癌患者肺葉切除是最常用的手術(shù)模式,即可達(dá)到根治的目的 對于腫瘤累及近段支氣管及肺動脈的患者需行袖式肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù),I,II期非小細(xì)胞肺癌,手術(shù)范圍 局限性肺切除（楔型腫塊切除和肺段切除）較肺葉切除的局部復(fù)發(fā)率高3倍

7、左右，而且兩組間手術(shù)死亡率，并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后肺功能情況基本相同，肺葉切除的長期生存率較局限性切除高 目前認(rèn)為僅年老，心肺功能不能耐受肺葉切除術(shù)的T1N0M0患者適合行局限性的肺切除術(shù),I,II期非小細(xì)胞肺癌,手術(shù)范圍 目前對縱隔淋巴結(jié)清掃有兩種意見 （1）縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)（mediastinal lymphnode sampling) （2）縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)(systemic mediastinal lymphadenectomy),I,II期非小細(xì)胞肺癌,縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)的作用尚有爭論 國外一項隨機(jī)對照實驗分析了縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)組和縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)組，認(rèn)為兩組在肺癌患者總的生存率方

8、面無明顯的影響。但結(jié)果趨向于提高N1或單組N2轉(zhuǎn)移患者的長期生存率，延長無病生存期和減少局部復(fù)發(fā)率,I,II期非小細(xì)胞肺癌,但也有研究認(rèn)為在I，II期患者中行縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)和縱隔鏡檢查+縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)，兩者在生存期，局部復(fù)發(fā)率或分期的準(zhǔn)確性上無差別 由于條件限制國內(nèi)尚無法普遍開展縱隔鏡檢查，同時縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)在操作上的難度也不大，因此我們認(rèn)為對I，II期的患者應(yīng)行縱隔淋巴結(jié)的切除術(shù)以達(dá)到根治和準(zhǔn)確分期的目的,I期NSCLC的治療策略,首選手術(shù)治療，以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例，應(yīng)考慮給予放療 I期患者術(shù)后不推薦行放療 是否需要術(shù)后化療尚

9、無定論 輔助生物治療（干擾素或白介素-2等）可能有益,II期NSCLC的治療策略,首選手術(shù)治療，以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。T3患者同時應(yīng)行胸壁的整塊切除 有腫瘤殘留者，術(shù)后應(yīng)放療；根治性術(shù)后不推薦放療 II期患者目前傾向于行術(shù)后化療 輔助生物治療（干擾素或白介素-2等）可能有益,IIIA期非小細(xì)胞肺癌,IIIA期患者包括腫瘤侵犯胸壁，膈肌，縱隔胸膜，心包或距隆突2cm內(nèi)的T3期病變和同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2期患者 T3期患者與N2期患者相比，外科切除可獲得較好的生存率,IIIA期非小細(xì)胞肺癌T3,日本國立癌癥中心對327例T3期的患者進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果顯示總的5年生存率為26%。

10、紐約斯隆-凱特林醫(yī)院的結(jié)果顯示完整切除的T3期患者的5年生存率為42%，而切除不完整的患者無一例存活超過2.5年,IIIA期非小細(xì)胞肺癌T3,T3期腫瘤中侵及胸壁或近段支氣管受累的患者手術(shù)切除后的5年生存率較高分別為1240%和4050%左右（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移） 縱隔胸膜侵犯的患者由于常伴有縱隔重要結(jié)構(gòu)的受累和縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移而術(shù)前難以判斷，外科切除的5年生存率的僅9%左右 目前大多數(shù)的觀點認(rèn)為T3期特別是侵及胸壁或近段支氣管受累的T3期患者，應(yīng)外科切除,IIIA期非小細(xì)胞肺癌T3,胸壁受累的T3期腫瘤應(yīng)將腫瘤連同受累的胸壁及距腫瘤周圍至少2cm的正常胸壁整塊切除 近段支氣管受累的患者可采用袖式肺

11、葉切除術(shù)或全肺切除術(shù) 手術(shù)要求完整切除，姑息性的切除對提高生存期無效,IIIA期非小細(xì)胞肺癌N2,N2期的非小細(xì)胞肺癌的治療存在著爭論 國內(nèi)由于檢查手段的限制，對N2期患者術(shù)前難以明確分期，多數(shù)主張行肺葉切除加中隔淋巴結(jié)清掃 國外目前的觀點是將N2再分為適合手術(shù)的微小N2病變和不適合手術(shù)的臨床N2病變兩組,IIIA期非小細(xì)胞肺癌N2,微小N2病變指CT掃描未見縱隔淋巴結(jié)受累，縱隔鏡證實只有微小病變累及一個淋巴結(jié)區(qū)域 臨床N2病變則指超過上述微小N2病變的范圍,IIIA期非小細(xì)胞肺癌N2,微小N2病變的患者目前主張應(yīng)行縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)切除以達(dá)到根治的目的，該組患者的5年生存率國外報道為2030%

12、 臨床N2病變患者目前國外大多數(shù)觀點不主張手術(shù)，研究認(rèn)為該組患者外科切除術(shù)后幾乎沒有5年存活的病例,IIIA期非小細(xì)胞肺癌N2,N2病變患者的預(yù)后因素 國外一項研究采用COX多因素模型分析N2期患者的生存情況認(rèn)為臨床N2病變，手術(shù)不能完整切除，病理證實多組的N2轉(zhuǎn)移和原發(fā)腫瘤2cm是與后不良的指標(biāo),IIIA期非小細(xì)胞肺癌N2,N2期患者治療的新進(jìn)展新輔助化療 理論基礎(chǔ) 減滅原發(fā)灶和淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞,增加根治性手術(shù)的機(jī)會 消滅微轉(zhuǎn)移灶,避免術(shù)后的加速增值 減少術(shù)中播散的可能 術(shù)后可了解化療的敏感性,IIIA期非小細(xì)胞肺癌N2,新輔助化療的研究,IIIA期非小細(xì)胞肺癌N2,因此在理論上以及目前已有

13、的臨床隨機(jī)對照實驗的結(jié)果均支持新輔助化療在N2期病例治療中的作用 國內(nèi)目前尚未開展N2患者術(shù)前新輔助化療的臨床隨機(jī)對照研究,IIIA期非小細(xì)胞肺癌N2,由于新輔助化療的有效性，新輔助化放療的研究也在逐步開展，從理論上講新輔助化放療在腫瘤的局部控制方面應(yīng)強(qiáng)于新輔助化療 2000年日本的一項前瞻性研究表明在多組同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2患者中，單純手術(shù)的5年生存率為11%，而術(shù)前化放療的5年生存率為25% 新輔助化放療的研究剛剛開展，目前尚無法判斷其作用,IIIA期NSCLC的治療策略,首選治療模式為新輔助治療后手術(shù) 新輔助治療以新輔助化療為主,化療方案應(yīng)以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療 手術(shù)可安排在2-3次化療

14、后,以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 有腫瘤殘留者，術(shù)后應(yīng)放療；根治性術(shù)后是否放療尚無定論 IIIA期患者傾向于行術(shù)后化療,IIIB期非小細(xì)胞肺癌,IIIB期包括T4和/或N3的病變，目前認(rèn)為兩者均不能完整切除，放療，化療或兩者結(jié)合是IIIB期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，一般不考慮手術(shù) 對于腫瘤侵犯隆突且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T4患者可考慮行全肺切除+氣管袖式切除，氣管與對側(cè)主支氣管吻合的手術(shù)，術(shù)后5年生存率可達(dá)20%左右,IIIB期非小細(xì)胞肺癌,國外有研究對T4期患者在介入性化療后行擴(kuò)大的肺癌切除術(shù)，手術(shù)死亡率為9%，3年生存率為54%，但由于研究病例數(shù)較少尚有待進(jìn)一步的研究來證實這種治療模式的價值,I

15、IIB期NSCLC的治療策略,首選治療模式為化療和放療的聯(lián)合應(yīng)用 同時放化療的效果較好，但應(yīng)注意毒副作用的增加 化療方案應(yīng)以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療 放療每日一次，1.8到2Gy，總劑量不少于60Gy,IV期NSCLC的治療策略,對于一般情況較好的患者可給與全身化療和支持治療 對于一般情況較差的患者不主張化療，僅給予支持治療 對于存在孤立腦轉(zhuǎn)移或腎上腺轉(zhuǎn)移的患者可有選擇的考慮手術(shù),IV期非小細(xì)胞肺癌,原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌在行肺切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)有孤立性腦轉(zhuǎn)移的病人，只要無其他手術(shù)禁忌癥，應(yīng)開顱切除腦轉(zhuǎn)移瘤 肺原發(fā)癌和孤立的腦轉(zhuǎn)移瘤同期發(fā)現(xiàn)，且兩處均可徹底切除，應(yīng)先切除腦轉(zhuǎn)移瘤，再在短期內(nèi)切除原發(fā)腫瘤,IV

16、期非小細(xì)胞肺癌,Mandell報道104例非小細(xì)胞肺癌孤立性腦轉(zhuǎn)移的治療經(jīng)驗，35例行手術(shù)加放療患者的平均生存期為16個月，而69例單純放療的平均生存期只有4個月 Burt總結(jié)了185例非小細(xì)胞肺癌孤立性腦轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療結(jié)果，全組病例的5年生存率為13%，平均生存期為14個月,姑息性手術(shù),姑息性手術(shù)不能達(dá)到治愈的目的，而且目前認(rèn)為對提高生存期無益，但在某些情況下仍可采用以作為緩解癥狀的有效方法,姑息性手術(shù),惡性胸腔積液的胸膜固定術(shù) 心包積液的心包開窗術(shù) 支氣管阻塞引起頑固性肺炎或肺膿腫可行氣管鏡腫瘤摘除術(shù)，支架置入術(shù)或必要時肺姑息性切除術(shù),（二）SCLC的外科治療,SCLC手術(shù)治療的理論根據(jù),

17、可有效地控制局部的復(fù)發(fā)，可消滅放化療不敏感的腫瘤細(xì)胞 不會加重化療的副反應(yīng)，不會限制化療的劑量,SCLC手術(shù)治療的臨床研究,目前SCLC手術(shù)治療有兩種模式 （1）手術(shù)+化療 （2）化療+手術(shù),（1）手術(shù)+化療,國外一項研究中132例SCLC患者施行根治性手術(shù)，總的5年生存率為23%，其中T1-2N0患者為2860%，T1-2N1患者為931%，T3或N2患者為3.6% 綜合國外的報道，手術(shù)后化療的SCLC患者的5年生存率為983%，但由于缺少大樣本的隨機(jī)對照實驗，手術(shù)后化療與放療+化療治療效果的對比上不能作出后肯定的結(jié)論,（2）化療+手術(shù),由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是SCLC治療失敗的主要原因，因此對化療有

18、效的患者施行手術(shù)在理論上更為有效,（2）化療+手術(shù),多倫多大學(xué)的一項研究顯示對于I期SCLC患者，化療+手術(shù)的綜合治療的生存率比放療+化療的患者高 LCSG的研究認(rèn)為化療+手術(shù)與化療+放療兩組間的中位生存期和生存率均無差異,SCLC的外科治療,因此目前認(rèn)為對I，II期的SCLC患者（特別是I期患者）可施行包含手術(shù)的綜合治療 對于手術(shù)在SCLC治療中的作用有待進(jìn)一步大樣本隨機(jī)對照研究分析,VATS在肺癌診療中的作用,VATS在肺結(jié)節(jié)診斷中的作用,1.對于位于肺周邊經(jīng)細(xì)胞學(xué)和纖支鏡檢查未能確診的病例，適宜行VATS檢查 2.1cm的病變可術(shù)中直接觀察，器械或手直接觸摸定位；1cm的病變最好術(shù)前行C

19、T引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺定位 3.一般采用切割吻合器楔形切除結(jié)節(jié)，對于深埋在肺癌實質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激光切除,激光切除術(shù),1.激光環(huán)切結(jié)節(jié)周圍肺組織 2.單根血管，細(xì)支氣管用鈦夾夾閉 3.用切割縫合器處理基底部,VATS在肺癌分期中的作用,1.胸腔積液的病理學(xué)檢查和胸膜轉(zhuǎn)移的判斷 2.縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷 （1）作為進(jìn)步縱隔鏡檢查的補充，以明確下縱隔淋巴結(jié)分期 （2）取代chamberlain前縱隔切開術(shù)以探查主動脈窗淋巴結(jié),VATS下的肺癌部分切除術(shù),1.由于肺癌部分切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率高，影響患者的長期生存，因此肺癌的部分切除被認(rèn)為不是根治性手術(shù) 2.目前VATS行肺癌部分切除術(shù)僅適用于心肺功能不良不能耐受開胸或肺葉切除術(shù)的T1N0M0患者,VATS下的肺癌部分切除術(shù),位于肺周邊的肺癌可采用切割吻合器楔形切除 對于深埋在肺癌實質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激光切除術(shù),VATS下的肺葉切除術(shù),VATS行肺癌的肺葉切除術(shù)目前尚存在爭論，爭論的焦點主要在 1.手術(shù)的徹底性：能否做到縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃 2.手術(shù)的安全性,VATS下的肺葉切除術(shù),Mc