《鎖骨下靜脈穿刺》PPT課件.ppt

1、鎖骨下靜脈徑路的技巧,鎖骨下靜脈局部解剖,鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長cm，直徑12cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈上腔靜脈（近胸骨角右側(cè)）。,鎖骨下靜脈解剖標(biāo)志清楚，位置較淺表，粗大(內(nèi)徑1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，經(jīng)常處于充盈狀態(tài)，故易于穿刺。,操作,通常多選用左側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。 鎖骨下靜脈穿刺可選用的方法有七種之多，但可分為上路和下路，多采用下路。,鎖骨下路,一般：仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)或正位。 需要時(shí)：可采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，也可將床尾抬高。,體位,穿刺點(diǎn),在鎖骨下方，鎖骨中點(diǎn)下1-1.5 cm處（或內(nèi)或外側(cè)

2、1cm處）為穿刺點(diǎn) 穿經(jīng)層次 穿刺針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達(dá)鎖骨下靜脈，其厚度為34cm。 穿刺點(diǎn)靠鎖骨下緣不利于調(diào)整進(jìn)針方向，靠外側(cè)將增加刺入鎖骨下動(dòng)脈的機(jī)會(huì)。,穿刺方向與額狀面成角的大小決定于病人的胖瘦與胸廓的厚度，多數(shù)15角，肥胖或胸廓較厚時(shí)，可30角左右。瘦或胸廓較薄時(shí)，鎖骨下靜脈淺，與額狀面成角10角即可。 針尖指向胸骨上窩與環(huán)狀軟骨之間（穿刺方向與橫斷面呈0- 10時(shí)，穿刺針要通過鎖骨與第一肋骨之間的筋膜，鞘管及導(dǎo)絲進(jìn)入困難）,穿刺方向,負(fù)壓進(jìn)針，進(jìn)針已達(dá)45cm仍無回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)； 應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽； 仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向； 數(shù)次進(jìn)

3、針失敗時(shí)，可謹(jǐn)慎增加進(jìn)針的深度。 直至抽到暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測試無誤后便可置管。,注意可能出現(xiàn)的情況,1、穿刺入鎖骨下動(dòng)脈。2、穿刺入胸膜頂及肺組織氣胸。 3、空氣栓塞。 4、心包填塞。 5、斷管。 6、進(jìn)入胸腔液胸。,1、穿刺入鎖骨下動(dòng)脈血腫、血胸鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌;后方則為前斜角肌及鎖骨下動(dòng)脈，動(dòng)、靜脈之間由厚約0.5cm的前斜角肌隔開。,前斜角肌,動(dòng)靜脈緊鄰，靜脈在前，中間有前斜角肌,原因,穿刺點(diǎn)及穿刺方向偏外 非負(fù)壓吸引穿刺造成穿刺針越過靜脈后穿刺入鎖骨下動(dòng)脈,表現(xiàn)：,鮮紅色血液； 去掉注射器血液從針口噴出； 穿刺成功后，要常規(guī)送導(dǎo)絲要頂端到達(dá)下腔靜脈；如頂端到主動(dòng)脈

4、根部或左心室，則穿刺入鎖骨下動(dòng)脈，注意個(gè)別情況，穿刺入鎖骨下動(dòng)脈后導(dǎo)絲能夠經(jīng)降主動(dòng)脈到達(dá)隔肌下，右前及正位不能判斷，左前斜位判斷（導(dǎo)絲在脊柱前時(shí)，導(dǎo)絲在靜脈內(nèi)）。,處理： 撤出穿刺針，局部壓迫3-5分鐘，一般無相關(guān)的并發(fā)癥； 懷疑時(shí)，不要送入鞘管； 已經(jīng)送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科處理。 預(yù)防：穿刺點(diǎn)不要太偏外；,常規(guī)采用外套管穿刺針或?qū)б摻z導(dǎo)入導(dǎo)管，血腫很少發(fā)生。 由于動(dòng)靜脈緊鄰，操作中誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)必然存在，經(jīng)壓迫可不引起明顯血腫。但在用抗凝治療的病人，血種形成的機(jī)會(huì)就比較多見，穿刺插管應(yīng)慎重。 同時(shí)穿刺入胸腔，會(huì)造成血胸。,鎖骨下動(dòng)脈穿刺方法,穿刺常按體表標(biāo)志或透視下骨性標(biāo)志進(jìn)行。

5、 （一） 以鎖骨中點(diǎn)外1/3處為體表標(biāo)志，向其內(nèi)1cm上1.5cm處穿刺，深度約4-5cm。一般用扇形穿刺法，即由上每穿一針不成功時(shí)，針尖向下移約0.3cm，依次進(jìn)行，直至穿刺針與身體橫斷面角度為0度為止。,（二）透視下將第1肋環(huán)外緣的中點(diǎn)作骨性標(biāo)志，鎖骨下動(dòng)脈常在該點(diǎn)0.5cm上下范圍走行。 當(dāng)常規(guī)穿刺不易成功時(shí)，此標(biāo)志十分有用。,左鎖骨下動(dòng)脈的骨性標(biāo)志,BC為第1肋兩端的連線，其中點(diǎn)垂直線D與肋環(huán)的交點(diǎn)為較恒定的鎖骨下動(dòng)脈走行區(qū),鎖骨下動(dòng)脈穿刺不成功的主要原因,術(shù)者對(duì)局部解剖不熟悉 穿刺深度不夠是主要原因，一般人鎖骨下動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距皮膚垂直距離3cm，較股動(dòng)脈明顯深在，深度不夠時(shí)，即便對(duì)準(zhǔn)了

6、動(dòng)脈亦不能刺入。 由于解剖變異或血管迂曲，使該段動(dòng)脈偏高或偏低，采用扇形穿刺法較易成功。,2、穿刺入胸膜頂及肺組織氣胸。,鎖骨下靜脈下方為第1肋，內(nèi)后方為胸膜頂。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm。 肺尖與胸膜頂：鎖骨內(nèi)側(cè)1/3的上方約23cm,3、空氣栓塞：,體位不當(dāng)（穿刺時(shí)未頭低位），低血容量，穿刺時(shí)又不注意針孔的密閉而發(fā)生心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。 無心內(nèi)分流的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對(duì)右向左分流的紫紺病人可能引起嚴(yán)重后果。 鎖骨下靜脈管壁與各種筋膜結(jié)構(gòu)緊密，因而位置恒定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺，但管壁不易回縮，若術(shù)中不慎易進(jìn)入空氣導(dǎo)致氣栓。,4、鞘管折斷：套管質(zhì)量差，在術(shù)后因病人頸部活動(dòng)而引起 CP管折斷 。,、心包填塞：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多由心臟穿孔引起，與導(dǎo)管過硬，置入過深有關(guān)。,成功率,主要是根據(jù)操作者的經(jīng)驗(yàn)， 后期的成功率多在99%以上。,并發(fā)癥比例,鎖骨上路,體位,病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。 大出血、休克病人應(yīng)采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位。,穿刺點(diǎn)：在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針 方向：針與身體正中線或與鎖骨成45角，與冠狀面保持水平或稍向前15，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié) 進(jìn)針的深度通常為2.54.Ocm，應(yīng)隨病人胖瘦