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河南省中小學(xué)生健康檢查表編號： 學(xué)校名稱: 班級: 建表日期: 年 月 日學(xué)生姓名: 性別: 民族: 出生日期: 年 月 日 年齡: 家庭住址: 既往重要病史：肝炎 肺結(jié)核 先天性心臟病 腎炎 風(fēng)濕病 地方?。ú∶? 其他（病名）: 既往疾病診斷日期： 年 月 日檢 查 項 目體 檢 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形體指標身高(cm)體重(kg)醫(yī)生簽名機能血壓(mmhg)醫(yī)生簽名內(nèi)科常規(guī)心肺肝脾醫(yī)生簽名眼科視力右左沙眼結(jié)膜炎醫(yī)生簽名口腔齲齒牙周醫(yī)生簽名檢 查 項 目檢 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日外科頭 部頸 部胸 部脊 柱四 肢皮 膚淋巴結(jié)醫(yī)生簽名實驗室檢查結(jié)核菌素實驗谷丙轉(zhuǎn)氨酶膽紅素醫(yī)生簽名其它肺活量檢查結(jié)論正 常需復(fù)查項目病 名主檢醫(yī)師簽名注：“既往重要病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處畫“”號，地方病應(yīng)注上病名?！捌渌睓谝嗵钌喜∶?，并應(yīng)說明診斷時間。在“檢查項目”欄各項中必須填寫檢查結(jié)果，檢查結(jié)果無陽性發(fā)現(xiàn)者可填“/”，發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果者可填寫病名或陽性體征。形態(tài)機能、視力、齲齒、實驗室檢查等項，記錄具體數(shù)據(jù)?！啊比雽W(xué)新生必檢項目；“”寄宿制新生入學(xué)時增加檢查項目、其他寄宿制學(xué)生必要

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