血液凈化的容量管理.ppt

1、連續(xù)性血液凈化中的容量管理,定義,血液凈化是指利用凈化裝置通過(guò)體外循環(huán)的方法去除血液中的致病因子，清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、異常成分、蓄積的藥物和毒物、水分等，補(bǔ)充機(jī)體需要物質(zhì)，糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)。,適應(yīng)征,急、慢性腎衰竭 充血性心力衰竭 體內(nèi)水分過(guò)多，為用藥和營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)造條件 Sepsis、SAP、ARDS、MODS 中毒、藥物過(guò)量 高分解代謝狀態(tài) 免疫性疾病,血液凈化的實(shí)施,連續(xù)性血液凈化的基本設(shè)備 連續(xù)性血液凈化的臨床監(jiān)測(cè)與護(hù)理,現(xiàn)代血液凈化系統(tǒng)的組成,血泵 連接管道 濾器 安全檢測(cè)裝置: 空氣捕獲器 容量控制系統(tǒng) 其他監(jiān)控系統(tǒng):TMP 等壓力參數(shù)監(jiān)測(cè),其中容量管理和控制是血濾過(guò)程中最

2、重要也是最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié),CBP機(jī)器最重要的部分為: 容量平衡系統(tǒng)和血泵系統(tǒng) 目前的CBP機(jī)器分為兩大類: 容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型 容量平衡系統(tǒng)/血泵系統(tǒng)一體化型,容量控制系統(tǒng)的演變,早期:每小時(shí)測(cè)量超濾量,數(shù)滴速， 用廣口瓶收集,中期:用秤或輸液泵,后期：1、專用機(jī)器有精確的容量控制系統(tǒng) 但不能與血泵聯(lián)動(dòng) 2、自動(dòng)反饋式容量控制系統(tǒng),容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型,Gambro單泵 MP-300單泵,容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型,優(yōu)點(diǎn): 裝置簡(jiǎn)單,易操作; 機(jī)動(dòng)靈活,低消耗; 故障率低,易排除. 缺點(diǎn): 液體平衡不均勻,精確度低; 無(wú)靜脈壓、TMP、空氣報(bào)警等安全監(jiān)測(cè) 消耗人力資源.,容量平衡系統(tǒng)/血泵

3、系統(tǒng)一體化型,CBP機(jī)器的監(jiān)測(cè),CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè): 動(dòng)脈壓(PA) 濾器前壓(PBF) 靜脈壓(PV) 超濾液側(cè)壓(PF) 跨膜壓(TMP) 濾器壓力降(PFD) CBP機(jī)器安全性監(jiān)測(cè): 空氣監(jiān)測(cè) 漏血監(jiān)測(cè) 其他:溫度監(jiān)測(cè),漏電保護(hù)裝置,血濾過(guò)程中存在諸多容量相關(guān)問題,如容量不足,可造成組織低灌注,導(dǎo)致全身器官功能的損害,同時(shí)也可引起腎臟功能恢復(fù)延遲; 如液體超負(fù)荷,可引起心力衰竭、肺水腫,過(guò)量容量負(fù)荷還可加重胃腸道水腫、阻礙組織利用氧等。,血液濾過(guò)治療中與容量相關(guān)的概念,超濾 是在跨膜壓的作用下,通過(guò)半透膜將血漿中的水從循環(huán)中清除的過(guò)程。清除出的液體為超濾液(ultrafiltrate,

4、 Uf),超濾的影響因素包括:濾過(guò)壓、濾器、篩選系數(shù)等等。超濾液的成分含血漿水和晶體,不含蛋白和細(xì)胞。,超濾率(ultrafiltration rate)是指單位時(shí)間內(nèi)從循環(huán)中超濾出的液體量。 總置換量是指液體置換入血濾管路的總量，置換率（replacement rate, Qr)是單位時(shí)間液體置換入血濾管路的量。,凈出超(net ultrafiltration)公式為:總超濾量-總置換量。 凈出超率(net ultrafiltration rate)公式為:超濾率-置換率。 總?cè)肓渴歉鞣N攝入病人體內(nèi)液體的總和,保括血管和胃腸道途徑。 總出量是體內(nèi)各種液體丟失的總和,包括尿液、汗液、各種引流液

5、、傷口滲液、糞便以及皮膚氣道的蒸發(fā)等。 血濾病人的總平衡公式為:總?cè)肓?總出量-凈出超。正平衡代表病人體內(nèi)液體增多,負(fù)平衡代表病人體內(nèi)液體在減少,零平衡代表機(jī)體液體出入處于平衡狀態(tài)。,血液濾過(guò)期間的容量管理,確定當(dāng)天容量管理目標(biāo)根據(jù)病人當(dāng)前容量狀況、腎功能狀況、目前液體治療情況確立當(dāng)天容量管理目標(biāo),通常分為以下3種目標(biāo)。,總體負(fù)平衡即脫水,運(yùn)用于所有液體超負(fù)荷的無(wú)尿/少尿的病人,近年來(lái)隨著對(duì)液體超負(fù)荷危害性認(rèn)識(shí)的加深（如ARDS）,在一些腎功能正?；蜉p度異常而容量超負(fù)荷的病人中應(yīng)用也被廣泛接受。這些病人必須在血濾過(guò)程中達(dá)到液體的負(fù)平衡。也就是在病人能耐受的前提下脫水。根據(jù)病人的容量狀況和前期病

6、人對(duì)超濾的反應(yīng)情況,初步確定目標(biāo)平衡量(即準(zhǔn)備脫水的量)。,總體平衡當(dāng)評(píng)估病人的容量狀況在正常范圍,或前期脫水治療后容量超負(fù)荷狀態(tài)糾正后,病人的容量需要維持在平衡狀態(tài),也就是目標(biāo)平衡量為零。 機(jī)器零平衡對(duì)于急性腎功能衰竭的恢復(fù)期、以及部分非腎衰危重病人,其尿量已恢復(fù),可以維持自身的液體平衡,血濾僅僅用于清除機(jī)體代謝產(chǎn)物或炎性介質(zhì)時(shí),通常采用機(jī)器零平衡方式。即:血濾時(shí)超濾率=置換率。,制定當(dāng)天液體治療計(jì)劃,列出當(dāng)天治療所需液體的總量(總?cè)肓?包括補(bǔ)充的晶體、膠體、血液制品、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)以及其他治療所需的液體量。對(duì)于危重病人,應(yīng)將靜脈或腸內(nèi)治療液體通過(guò)輸液泵均勻輸注。,列出當(dāng)天液體的估算排出量(總

7、出量)包括尿量、各種引流管的丟失以及胃腸道的丟失量, 通常參考前1d的各種引流量。,確定出超量根據(jù)機(jī)體液體總平衡的目標(biāo),確定凈出超量。凈出超量=目標(biāo)平衡量+(總?cè)肓?總出量)。 確定凈出超率凈出超量/擬進(jìn)行血濾的時(shí)間。 確定超濾率超濾率=置換率+凈出超率。,監(jiān)測(cè)容量狀況和心血管的反應(yīng)做相應(yīng)的調(diào)整,在執(zhí)行當(dāng)天制定液體管理計(jì)劃時(shí),經(jīng)常遇到病人病情變化、額外液體丟失,或額外增加液體攝入等情況,應(yīng)將液體管理和超濾率做相應(yīng)的改變。最常遇到對(duì)超濾不耐受的情況是低血壓,應(yīng)判斷病人的容量狀況,并在嚴(yán)密血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下對(duì)超濾量進(jìn)行精確調(diào)整。,根據(jù)臨床表現(xiàn),心率、動(dòng)脈血壓、神志、皮溫等均能對(duì)病人的容量和全身組織器

8、官的灌注有所反應(yīng),其中心率、動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)最為方便常用。 在非腎衰病人的連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)中,尿量也是器官灌注狀態(tài)的重要指標(biāo),充足的尿量既反映組織器官灌注充分,也代表著腎臟濾過(guò)、排泄及重吸收功能的大致正常。,常用的壓力指標(biāo),通過(guò)測(cè)定左、右心腔的前、后負(fù)荷壓力,間接反映容量狀態(tài),有關(guān)的指標(biāo)包括中心靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓、肺動(dòng)脈壓等。臨床常常使用補(bǔ)液試驗(yàn)(容量負(fù)荷試驗(yàn))、抬腿試驗(yàn),通過(guò)觀察調(diào)整輸液速度時(shí)上述各項(xiàng)指標(biāo)的變化及其趨勢(shì),分析判斷體循環(huán)的容量狀態(tài)。,混合靜脈血氧飽和度,可反映全身組織對(duì)于氧的總體利用狀況,提示全身的灌注狀態(tài)。,動(dòng)脈血乳酸水平以及乳酸清除率,是反映組織氧供氧耗的重要

9、指標(biāo),血乳酸水平的升高提示組織無(wú)氧代謝增加,說(shuō)明以肌肉為代表的各器官組織不能獲得有效灌注,缺乏足夠的氧以完成有氧代謝(三羧酸循環(huán)),產(chǎn)生ATP,胃腸(及舌下)黏膜氧張力,胃腸(及舌下)黏膜氧張力計(jì)通過(guò)監(jiān)測(cè)胃腸(舌)黏膜pHi和PaCO2的梯度變化,對(duì)比動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo),反映胃腸道黏膜等組織的灌注與氧合狀態(tài)。由于胃腸道黏膜的低灌注往往早于動(dòng)脈血壓的變化,所以有助于較早發(fā)現(xiàn)組織灌注的變化。,心室舒張末期容積,跨食管超聲或跨胸壁超聲,可以直接測(cè)定心室舒張末期的容積,被認(rèn)為能精確反映循環(huán)容量狀況,但目前尚未廣泛應(yīng)用于ICU臨床。 PICCO 是脈搏波輪廓連續(xù)心排量和經(jīng)肺熱稀釋心排量檢測(cè)聯(lián)合技術(shù)。由壓力監(jiān)測(cè)

10、發(fā)展到容量監(jiān)測(cè)，減少對(duì)容量評(píng)價(jià)的干擾。,準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量,危重病人一般每小時(shí)計(jì)算一次液體平衡，68h小結(jié)1次,計(jì)算平衡,根據(jù)平衡情況調(diào)整凈出超率。由于血濾機(jī)器故障造成液體失衡時(shí)有發(fā)生，也應(yīng)該準(zhǔn)確記錄,血濾過(guò)程中發(fā)生低血壓,低血容量是首先要考慮的問題。造成低血容量的原因往往是超濾速度太快,或累計(jì)出超過(guò)多。由于液體額外丟失、膿毒癥時(shí)液體向第三間隙分布、忽視或低估了不顯性液體丟失等也是低血壓的重要原因。有時(shí)需要排除機(jī)器故障導(dǎo)致的液體失衡。,低血壓也常發(fā)生在剛上機(jī)的時(shí)候,往往在液體超濾尚未開始之前,通常認(rèn)為,血和膜的相互作用造成,同時(shí),膜和pH值的改變也可以導(dǎo)致一氧化氮和緩激肽的生成,另外,肝素也會(huì)

11、誘發(fā)嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)。 Gibney N, Cerda J, DavenportA, et al. Volume management by renal replacement therapy in acute kidney injuryJ. Int JArtifOrgans, 2008, 31(2): 145-155.,低血壓的預(yù)防,(1)超濾要在病人上機(jī)并穩(wěn)定以后才開始，最初血流量設(shè)置小一些。 (2)血濾管路在上機(jī)前要進(jìn)行充分的預(yù)沖。 (3)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人,管路用膠體(血漿或白蛋白)預(yù)充。 (4)持續(xù)緩慢超濾比短時(shí)間斷超濾血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定,因此,應(yīng)盡量延長(zhǎng)超濾時(shí)間,減慢凈出超率。 (5)密切監(jiān)測(cè)病人對(duì)凈超濾率的反應(yīng),并適當(dāng)調(diào)整。 (6)避免使用擴(kuò)血管藥物。,低血壓的處理,輕度的低血壓往往在降低凈出超率后即可恢復(fù),較重的低血壓時(shí)可補(bǔ)充一定的膠體,主要輸濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和白蛋白、羥乙基淀粉,并使用小劑量的血管活性藥物