第三章婦產(chǎn)科護(hù)理評估

1、,婦產(chǎn)科護(hù)理,第三章 病史采集與檢查,婦產(chǎn)科護(hù)理,重點(diǎn)難點(diǎn),本章重點(diǎn)為婦科病史的特點(diǎn)，婦科檢查方法步驟、注意事項(xiàng)與護(hù)理配合；難點(diǎn)為常用特殊檢查及護(hù)理配合。,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握健康史的采集與方法。,婦產(chǎn)科護(hù)理,【護(hù)理評估】,（一）護(hù)理評估方法,1.概念 護(hù)理評估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，是指收集病人的全面資料，并加以整理、綜合、判斷的過程。 2.方法 通過觀察、會談、身體檢查、心理測試等方法獲得婦女生理、病理、心理社會等資料。在護(hù)理評估過程中，要態(tài)度和藹、語言親切，體貼尊重病人，耐心細(xì)致地詢問，輕柔的體格檢查，并給于保護(hù)隱私的承諾。,婦產(chǎn)科護(hù)理,（二）護(hù)理病史內(nèi)容,1.一般項(xiàng)目 2.主訴,常見主訴（癥狀有）

2、陰道流血、外陰瘙 癢、白帶異常、下腹痛、下腹部包塊、 閉經(jīng)、不孕等 。,3.現(xiàn)病史,婦產(chǎn)科護(hù)理,4.月經(jīng)史,詢問初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量、有無痛經(jīng)等伴隨癥狀，詢問末次月經(jīng)日期(LMP)或絕經(jīng)年齡。例如，初潮12歲，月經(jīng)周期2830日，經(jīng)期持續(xù)35日，末次月經(jīng)2017年6月10日，可記錄為：,35 12 2017.6.10。 2830,婦產(chǎn)科護(hù)理,5.婚育史 6.既往史 7.個(gè)人史 8.家族史,可簡寫為足月產(chǎn)數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)數(shù)-現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。如足月產(chǎn)1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)2次，現(xiàn)有子女1人，可用1-0-2-1表示，或用孕3產(chǎn)1(G3P1)表示。,婦產(chǎn)科護(hù)理,（三）身體狀況評估,1.全身檢

3、查,測量身高、體重、體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察精神狀態(tài)、全身發(fā)育情況、毛發(fā)分布、皮膚黏膜、表淺淋巴結(jié)、頭頸部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。,婦產(chǎn)科護(hù)理,2腹部檢查,（1）視診：觀察腹部有無隆起、疤痕、妊娠紋、 靜脈曲張等。,（2）觸診：有無壓痛、反跳痛和肌緊張，肝、 脾、腎有無增大和壓痛，腹部能否觸到包塊。,（3）叩診： 有無移動性濁音。,（4）聽診： 聽腸鳴音，妊娠達(dá)5個(gè)月者，應(yīng)聽 胎心音。,婦產(chǎn)科護(hù)理,3.盆腔檢查,（1）護(hù)理配合與注意事項(xiàng),熱情接待病人，耐心解釋檢查方法和目的，注意保護(hù)病人的隱私，取得病人的信任和配合。 準(zhǔn)備好光源、消毒器械及用物，室內(nèi)溫度適宜。 檢查前囑病人排空膀胱

4、，協(xié)助病人脫去一條褲腿，取膀胱截石位，檢查者動作輕柔。 月經(jīng)期應(yīng)避免陰道檢查，異常陰道出血者必須行陰道檢查。配合醫(yī)生做好外陰、陰道嚴(yán)格消毒。,婦產(chǎn)科護(hù)理,每檢查1人，更換臀下墊單(或塑料布)、無菌手套和檢查器械，以防交叉感染。檢查使用過的物品應(yīng)及時(shí)消毒處理。 未婚婦女禁做陰道檢查，如確有檢查必要，應(yīng)向家屬及本人講明情況，征得同意后只用食指伸入陰道捫診。 男醫(yī)生檢查需女護(hù)士在場，以免不必要的誤會。,婦產(chǎn)科護(hù)理,（2）檢查順序與方法,1）外陰檢查,觀察外陰表面情 況；然后分開小陰唇， 觀察陰道前庭部情況； 最后讓病人向下屏氣， 觀察有無陰道前后壁 膨出、子宮脫垂及尿失禁等。,婦產(chǎn)科護(hù)理,2）陰道窺

5、器檢查,將陰道窺器兩葉合攏，用潤滑劑潤滑兩葉前端，左手食指和拇指輕輕分開小陰唇，右手持窺器斜行插入陰道口，沿陰道后壁緩慢插入陰道內(nèi)，邊旋轉(zhuǎn)邊向上向后推進(jìn)，并將兩葉轉(zhuǎn)平，張開，直至完全暴露宮頸 。 （1）觀察宮頸（2）觀察陰道,婦產(chǎn)科護(hù)理,3）雙合診,檢查者一手食指 和中指伸入陰道內(nèi)， 另一手放在腹部配合 檢查,為雙合診檢查。 目的：捫清陰道、宮 頸、宮體、輸卵管、 卵巢、宮旁結(jié)締組織、 子宮韌帶以及盆腔內(nèi) 壁情況。,婦產(chǎn)科護(hù)理,4）三合診,將雙合診時(shí)的中指退出，進(jìn)入直腸，即一手 食指在陰道內(nèi)，中指在直腸 內(nèi)，另一手在腹部配合，此 為三合診檢查?？蓮浹a(bǔ)雙合 診的不足，主要查清盆腔后 部的情況。,

6、婦產(chǎn)科護(hù)理,5）直腸-腹部診,一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢 查-。適用于未婚、陰道閉鎖或經(jīng)期不宜陰道檢 查者。,婦產(chǎn)科護(hù)理,（3）記錄,外陰：發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、婚產(chǎn)類型，有無異常。 陰道：是否通暢，黏膜情況，分泌物的量、色、性狀、有無臭味。 子宮頸：大小、硬度、有無糜爛、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等,婦產(chǎn)科護(hù)理,子宮：位置、大小、形狀、硬度、活動度及有無壓痛。 附件：有無腫塊、增厚、壓痛，以及腫塊的位置、大小、形狀、硬度、表面光滑與否、活動度、有無壓痛、與子宮的關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。,婦產(chǎn)科護(hù)理,陰道側(cè)壁刮片： 用于了解卵巢功能。 宮頸刮片： 用于宮頸癌篩查。 子宮腔及

7、宮頸管涂片：主要用于子宮內(nèi)膜癌檢查。 局部印片:主要用于診斷外陰癌。,（四）常用特殊檢查及護(hù)理配合,（1）陰道分泌物懸滴檢查,檢查陰道內(nèi)有無滴蟲或假絲酵母菌。,（2）生殖道脫落細(xì)胞檢查,1.特殊檢查,婦產(chǎn)科護(hù)理,（3）宮頸或頸管活體組織檢查,可確定宮頸病變性質(zhì)，是確診宮頸癌的主要 方法。適用于宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查巴氏級及以 上者、慢性特異性炎癥、宮頸潰瘍或贅生物等病 變。常在宮頸外口3、6、9、12點(diǎn)處鉗取組織，將 所取組織分別放置于裝有10%福爾馬林固定液的標(biāo) 本瓶內(nèi)，并做好部位標(biāo)記送病理檢查。,婦產(chǎn)科護(hù)理,（4）診斷性刮宮,刮取子宮內(nèi)膜和宮腔內(nèi)組織行病理檢查。 將刮出組織裝入標(biāo)本瓶中送檢。采

8、取分段診斷 性刮宮時(shí)，應(yīng)先刮子宮頸管，后刮子宮腔，將 刮出組織分裝入盛有10%福爾馬林的小瓶中標(biāo) 記送病理檢查。用于診斷月經(jīng)失調(diào)、不孕癥、 子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜癌等。,婦產(chǎn)科護(hù)理,（5）基礎(chǔ)體溫測定,婦女每日清晨 （至少睡眠6h）醒來 時(shí)，不做任何活動， 先在床上用口表測體 溫5min，然后記錄， 連續(xù)3個(gè)月不間斷。 用于了解有無排卵、 排卵日期、黃體功能 和早孕等。,婦產(chǎn)科護(hù)理,（6）輸卵管通暢檢查,可檢查輸卵管是否通暢，并兼有一定的治 療作用。適用于不孕癥婦女有排卵證據(jù)、輸卵 管復(fù)通術(shù)后、輸卵管輕度粘連者的檢查、診斷 和治療。,婦產(chǎn)科護(hù)理,（7）陰道后穹隆穿刺,通過陰道后穹隆穿 刺吸取直

9、腸子宮陷凹處 積存物進(jìn)行肉眼觀察、 化驗(yàn)和病理檢查。主要 用于明確盆腔積液及子 宮直腸陷凹處腫塊的性 質(zhì)。,婦產(chǎn)科護(hù)理,（8） 超聲波檢查,目前臨床最常用的是B超?？蓽y定妊娠時(shí)胎兒 發(fā)育情況、有無畸形，胎盤位置及成熟度、羊水量；探測子宮及附件、盆腔有無異常，如腫瘤、炎癥等；監(jiān)測卵泡發(fā)育，探查宮內(nèi)節(jié)育器情況等。,婦產(chǎn)科護(hù)理,（9）內(nèi)窺鏡檢查,是利用連接于攝像系統(tǒng)和冷光源的內(nèi)窺鏡， 窺探人體體腔和臟器內(nèi)部。有陰道鏡檢查 、宮 腔鏡檢查、 腹腔鏡檢查 。,婦產(chǎn)科護(hù)理,2.護(hù)理配合,（1）熱情接待病人，全面評估病人的身體狀 況，耐心向病人解釋檢查的目的、意義、方法 及注意事項(xiàng)，取得病人的配合。,如陰道

10、鏡檢查及生殖道細(xì)胞學(xué)檢查，要求受檢者 于檢查前2天內(nèi)禁止性交、陰道檢查及陰道內(nèi)放藥， 輸卵管通暢檢查要求術(shù)前3天禁止性交；診斷性刮宮要求受檢者刮宮前5天禁止性交。了解卵巢功能時(shí)，術(shù)前至少1個(gè)月停用激素，以免得出錯(cuò)誤結(jié)果。,婦產(chǎn)科護(hù)理,（2）協(xié)助病人按各項(xiàng)檢查要求及根據(jù)月經(jīng)周期選擇好檢查時(shí)間。,如判斷病人不孕癥或功血應(yīng)在月經(jīng)前或月經(jīng)來潮6h內(nèi)刮宮 有無排卵及黃體功能是否健全，應(yīng)選擇月經(jīng)來潮前或來潮后12h 內(nèi)刮宮；判斷黃體萎縮不全應(yīng)在月經(jīng)來潮第5天刮宮； 輸卵管通暢檢查宜在月經(jīng)干凈后37天進(jìn)行； 宮腔鏡檢查在月經(jīng)干凈后一周內(nèi)為宜。,（3）充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格消毒檢查器具，備齊 各項(xiàng)檢查用物。,

11、婦產(chǎn)科護(hù)理,（4）術(shù)中陪伴病人并給予心理支持。為醫(yī)生提供手術(shù)品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。密切觀察病人生命用體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生并協(xié)助處理。 （5）術(shù)后整理、消毒所用物品，安置病人休息。觀察有無臟器損傷及內(nèi)出血等異常情況，了解陰道出血情況，如有異常立即報(bào)醫(yī)生并及時(shí)處理。,婦產(chǎn)科護(hù)理,（6）將吸取物、鉗取或刮取組織分別放進(jìn)標(biāo)本瓶內(nèi)固定，貼上寫有病人姓名和取材部位的標(biāo)簽及時(shí)送驗(yàn)并注意收集結(jié)果。,生殖道細(xì)胞涂片時(shí)必須均勻，向一個(gè)方向涂抹，以免破壞細(xì)胞；陰道分泌物懸滴檢查時(shí)，宜用不低于35的溫生理鹽水，以免影響滴蟲活動；鉗取宮頸組織后的創(chuàng)面用帶尾線的棉球壓迫止血，囑病人12h后自行取出。,o,婦產(chǎn)科護(hù)理,（8）基礎(chǔ)體溫檢查時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者連續(xù)測量，不能停頓或中斷；學(xué)會在體溫單上正確標(biāo)記，并將性生活、月經(jīng)期、失眠、感冒及藥物治療等影響體溫的因素隨時(shí)記錄，以便分析病情時(shí)參考。 （9）囑病人按時(shí)復(fù)診。術(shù)后2周內(nèi)（宮頸活組織檢查者要求1個(gè)月）內(nèi)禁性生活及盆浴，保持外陰清潔，按醫(yī)囑服用抗生素預(yù)防感染。提醒病人有腹痛或出血多時(shí)及時(shí)就診。,婦產(chǎn)科護(hù)理,（三）心理-社會狀況評估 1.評估病人對健康問題及醫(yī)院環(huán)境的感知：了解病人對健康問題的感受，對自己所患疾病的認(rèn)識和態(tài)度，對住院、治