臨床用血管理制度及流程.介紹

1、臨床用血管理制度及流程1、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。 2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)、臨床用血的計(jì)劃申報(bào)、儲(chǔ)存血液、對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。 3、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書(shū)或輸血治療同意書(shū)并存入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或者總值班同意、備案，并

2、記入病歷。 4、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。一次用血、備血量超過(guò) 2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科(血庫(kù))醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)向輸血科申請(qǐng)、但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。 5、術(shù)前自身儲(chǔ)血由輸血科負(fù)責(zé)采血和儲(chǔ)血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。親友互助獻(xiàn)血應(yīng)在輸血科填寫(xiě)登記表，到血站進(jìn)行無(wú)償獻(xiàn)血。嚴(yán)禁自采供血或者自行通過(guò)其他途徑取得血源。 6、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。輸血時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單。 7、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單(交叉配血報(bào)告單) 貼在病歷中，并將血

3、袋送回輸血科保存和處理。 8、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于 90%。臨床科室醫(yī)生填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單護(hù)士站護(hù)士按醫(yī)囑抽取血標(biāo)本血庫(kù)核對(duì)簽收輸血申請(qǐng)單和血標(biāo)本復(fù)驗(yàn)受血者、獻(xiàn)血者的血型選擇所需的血制品進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)血制品交叉配血試驗(yàn)結(jié)果陰性 復(fù)核無(wú)誤后記錄表登記并簽名血庫(kù)電話(huà)通知護(hù)士取血護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后接收血液并簽名臨床輸血輸血完畢后，護(hù)士將血袋和輸血不良反應(yīng)回報(bào)單返還血庫(kù)調(diào)查處理輸血不良反應(yīng)、輸血感染疾病醫(yī)務(wù)科輸血質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)（PDCA）一、策劃 1.實(shí)施背景2012年8月1日起正式實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法，為提高我院醫(yī)務(wù)人員

4、對(duì)臨床用血安全管理知識(shí)的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)科學(xué)合理用血的理念，醫(yī)務(wù)科對(duì)既往臨床用血管理及實(shí)施中存在問(wèn)題進(jìn)行了梳理，發(fā)現(xiàn)存在的困難與不足。 2.臨床用血中存在的問(wèn)題 輸血質(zhì)量管理中各部門(mén)職責(zé)范圍不夠明確，輸血風(fēng)險(xiǎn)控制不到位。臨床用血管理委員會(huì)不能真正履行其職責(zé)，沒(méi)有很好地行使監(jiān)督管理職能。由于缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)管機(jī)制，臨床輸血工作不夠規(guī)范，對(duì)臨床科室的輸血管理督導(dǎo)不到位。實(shí)際工作中，少部分臨床醫(yī)生對(duì)輸血風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有嚴(yán)格把握輸血指征和正確選擇血液成分，出現(xiàn)了輸“保險(xiǎn)血”、“營(yíng)養(yǎng)血”和“人情血”等不恰當(dāng)?shù)妮斞F(xiàn)象；輸血管理人員的素質(zhì)不高。臨床輸血質(zhì)量管理人員中合格的高層次技術(shù)人才相對(duì)短缺。醫(yī)院未設(shè)立專(zhuān)職管

5、理人員，管理人員素質(zhì)偏低，管理職責(zé)往往難以落實(shí)，臨床輸血技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施以及科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行等均難以較好開(kāi)展。 相關(guān)硬件設(shè)施不足，業(yè)務(wù)用房面積不足，達(dá)不到四川省輸血科(血庫(kù))基本標(biāo)準(zhǔn)。儀器設(shè)備配置有所欠缺，未獨(dú)立設(shè)置輸血科，輸血科建設(shè)和發(fā)展緩慢，與衛(wèi)生部要求難相適應(yīng)。 臨床用血管理不嚴(yán)，操作不規(guī)范。表現(xiàn)為醫(yī)師用血權(quán)限把握不嚴(yán)，臨床用血不規(guī)范，成分輸血存在誤區(qū)，臨床用血計(jì)劃不落實(shí)，臨床醫(yī)生輸血適應(yīng)癥把握不嚴(yán)，人情輸血、安慰輸血時(shí)有發(fā)生。輸血前檢查不規(guī)范，輸血記錄單記載不全，無(wú)輸血管理信息系統(tǒng)等。臨床科室對(duì)用血情況未進(jìn)行考評(píng)分析，臨床醫(yī)師對(duì)輸血知識(shí)更新較慢，對(duì)合理用血、輸血嚴(yán)重危害知識(shí)掌

6、握較少。 3.確定方針和目標(biāo)并制定計(jì)劃調(diào)整臨床用血質(zhì)量管理二級(jí)組織：醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、血庫(kù)主任、臨床各科科主任及相關(guān)臨床科室主任或?qū)＜医M成的臨床用血管理委員會(huì)；輸血科成立輸血質(zhì)量管理小組。制定各級(jí)組織的 計(jì)劃目標(biāo)、工作職責(zé)和活動(dòng)細(xì)則 。制定并實(shí)施輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案。 (1)落實(shí)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。 (2)輸血科為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)，滿(mǎn)足臨床需要，不得非法自采、自供血。 (3)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)患者病情和血液中心血液制品種類(lèi)提出合理用血方案，開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。(4)建立輸血質(zhì)

7、量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。(5)落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，并做好室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)評(píng)。完善輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告制度。(6)簽署“輸血治療同意書(shū)”，告知輸血的目的及風(fēng)險(xiǎn)，取得患方的知情同意。 (7)建立手術(shù)用血前評(píng)估及用血后療效評(píng)估、記錄制度。二、組織實(shí)施計(jì)劃和目標(biāo)1.醫(yī)院用血管理委員會(huì)每季度召開(kāi)例會(huì)，分析總結(jié)本季度全院臨床用血情況，指導(dǎo)和監(jiān)督臨床科室科學(xué)合理用血，部署下一步管理工作。2.依據(jù)輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案并按照醫(yī)院制定的輸血質(zhì)量檢查考核辦法，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)每月對(duì)各臨床科室用血

8、情況進(jìn)行檢查考核，結(jié)果納入病歷質(zhì)量考核。 附件：醫(yī)務(wù)科對(duì)輸血臨床科室的督導(dǎo)情況。 3.在醫(yī)院用血管理委員會(huì)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，輸血科輸血質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)輸血安全的預(yù)防及監(jiān)控，收集、分析臨床信息，促進(jìn)科學(xué)合理用血。定期檢查與隨機(jī)抽查相結(jié)合，質(zhì)量檢查每月至少進(jìn)行一次，主要檢查各種記錄的完整性和有效性，分析存在的問(wèn)題，提出整改措施。4.建立輸血管理信息系統(tǒng)。 5.每年至少兩次對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)。 三、檢查執(zhí)行情況針對(duì)上一個(gè)階段提出的整改措施，認(rèn)真檢查落實(shí)情況。 1.用血委員會(huì)指定醫(yī)務(wù)科牽頭對(duì)運(yùn)行病歷抽查、歸檔病歷專(zhuān)項(xiàng)檢查。2.輸血科對(duì)輸血申請(qǐng)單、輸血醫(yī)囑權(quán)限、輸血合理性、輸血不良反應(yīng)、血袋回收

9、等進(jìn)行檢查。 3.護(hù)理部對(duì)標(biāo)本采集、運(yùn)送全過(guò)程及取血流程進(jìn)行監(jiān)管、檢查。 四、分析、總結(jié)、處理 （一）取得的成效1.2011年至2014年，醫(yī)院根據(jù)臨床輸血工作需要對(duì)“臨床用血委員會(huì)”進(jìn)行了三次人員調(diào)整，人員構(gòu)架對(duì)臨床用血環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管和指導(dǎo)作用更有針對(duì)性，在臨床用血委員會(huì)指導(dǎo)下更新并完善了輸血制度，制定了急診用血及搶救用血流程。 2.建立了輸血前評(píng)估及輸血后評(píng)價(jià)質(zhì)量監(jiān)控表并納入病歷管理，定期分析評(píng)價(jià)了用血趨勢(shì)，對(duì)不合理輸血及各科用血情況進(jìn)行院內(nèi)公示。3.對(duì)輸血不良反應(yīng)納入了不良事件上報(bào)管理，輸血科與臨床科室共同對(duì)輸血不良反應(yīng)進(jìn)行鑒別，由輸血科進(jìn)行追蹤反饋。4.臨床醫(yī)師對(duì)合理用血指征掌握更加嚴(yán)格，合理用血率達(dá)到100%。輸血無(wú)效的監(jiān)管及采取措施已在輸血后評(píng)價(jià)中得到體現(xiàn)。5. 建立了輸血管理軟件并對(duì)漏洞修復(fù)，功能優(yōu)化；儲(chǔ)血冰箱更換；冰箱溫度不間斷無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)；全自動(dòng)血型鑒定儀投入使用；輸血科改建。 6. 輸血申請(qǐng)單由手工開(kāi)單改為電子申請(qǐng)，提高了準(zhǔn)確性，規(guī)范了填寫(xiě)內(nèi)容。 7.血液采集流程、配血完成后至護(hù)士領(lǐng)取時(shí)的血液保存、血液輸注完成時(shí)限得到規(guī)范了。 8. 在醫(yī)院用血管理委員會(huì)指導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科牽頭對(duì)臨床用血定期檢查，不足或缺陷公示在院內(nèi)，引起了臨床重視。通過(guò)PDCA管理，臨床科室輸血質(zhì)量得到較