下咽癌病歷討論

1、下咽癌病歷討論,放療科 傅志超,簡要病史,患者蘭XX，男，47歲。 主訴：飲水嗆咳伴聲嘶1月。 查體：右頸部a區(qū)可觸及一大小約22cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地硬，移動(dòng)度差，輕度壓痛。 三大常規(guī)，胸片、腹部彩超、ECT、心電圖無異常。 KPS 90分。,簡要病史,鼻咽鏡示：右披裂、梨狀窩見菜花樣腫物，累及右側(cè)咽后區(qū)，右側(cè)聲帶固定。 病理示：下咽鱗狀細(xì)胞癌 MRI示：右梨狀窩癌累及右環(huán)后區(qū)、喉、右甲狀軟骨并右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,MRI,討論問題,分型 分期 預(yù)后判斷,解剖,下咽位于喉的背面，介于會(huì)厭軟骨上緣（舌會(huì)厭豀）與環(huán)狀軟骨下緣平面之間，相當(dāng)于第3至第6頸椎的前方。上界平舌骨水平，下界平環(huán)甲膜下緣，連接

2、食管。 三個(gè)解剖區(qū)域：即梨狀窩區(qū)，環(huán)狀軟骨后區(qū)，咽后壁區(qū) 。,解剖,梨狀窩位于喉的兩側(cè)，上緣起自咽會(huì)厭皺襞，由外側(cè)壁和內(nèi)側(cè)壁組成。外側(cè)壁上方為甲狀舌骨膜，向下為甲狀軟骨翼板內(nèi)側(cè)的粘膜，向后與下咽后壁相連續(xù)。內(nèi)側(cè)壁為杓會(huì)厭皺襞外壁。梨狀窩下部為尖端部，向內(nèi)下即移行至環(huán)后區(qū)與食管入口相連。 環(huán)后區(qū)上界為兩側(cè)杓狀軟骨及后聯(lián)合，下界為環(huán)狀軟骨背板下緣，兩側(cè)與梨狀窩內(nèi)側(cè)壁相連。 咽后壁區(qū)上起自會(huì)厭谿水平，下接食管入口，粘膜肌層覆蓋于椎前筋膜前方。,江蘇省腫瘤醫(yī)院放療科,喉咽 Laryngopharynx,喉入口,室?guī)?聲帶,聲門裂,小角結(jié)節(jié),杓間切跡,楔狀結(jié)節(jié),杓狀會(huì)厭襞,舌根,會(huì)厭,(下咽Hypoph

3、arynx),喉咽、喉口后面觀,局部擴(kuò)展規(guī)律,梨狀窩癌（外側(cè)壁） 發(fā)生于外側(cè)壁的梨狀窩癌，以向外生長侵及甲狀軟骨板后翼為主要擴(kuò)展途徑，較少侵犯喉內(nèi)或發(fā)生對(duì)側(cè)播散，聲帶往往仍可活動(dòng)，但腫瘤已可侵及喉外。,甲狀軟骨受侵,頸血管鞘區(qū)及胸鎖乳突肌受侵，但喉內(nèi)不明顯,向外侵犯甲狀軟骨及外面軟組織,局部擴(kuò)展規(guī)律,梨狀窩癌(內(nèi)側(cè)壁) 發(fā)生于內(nèi)側(cè)壁的梨狀窩癌，同時(shí)可能伴有環(huán)后區(qū)受累，以早期侵犯破壞喉內(nèi)結(jié)構(gòu)為主要生長方式，造成聲帶固定；或直接在粘膜下播散，經(jīng)同側(cè)聲門旁間隙侵及喉室及聲帶，或經(jīng)環(huán)后區(qū)向?qū)?cè)播散。 腫瘤占據(jù)全梨狀窩，內(nèi)外壁同時(shí)受侵，并可伴有環(huán)后區(qū)受累，兼有上述二型的生長蔓延方式。,內(nèi)側(cè)壁的梨狀窩癌侵

4、犯聲門旁間隙，勺狀軟骨硬化。,內(nèi)側(cè)壁的梨狀窩癌侵犯聲門旁間隙及聲帶； 典型的粘膜浸潤內(nèi)鏡看不到。,梨狀窩癌侵犯環(huán)后區(qū)和聲門旁。,EJR 2008 66:460,咽后壁癌 可向上侵犯口咽，向下侵犯食管，晚期時(shí)可環(huán)周侵犯。 椎前軟組織易受侵，但少見椎體受侵。 易轉(zhuǎn)移至中頸及咽后淋巴結(jié)(RPN)，且多雙側(cè)。 第二原發(fā)腫瘤，多發(fā)生在消化道，幾率高（占20%）。,局部擴(kuò)展規(guī)律,咽后壁癌縱行侵犯,環(huán)后區(qū)癌 以局部浸潤擴(kuò)展為主，容易侵及其周圍結(jié)構(gòu)如梨狀窩、喉、咽側(cè)壁、頸段食管和環(huán)狀軟骨等并將喉部及氣管向前推移，可引起呼吸困難及吞咽困難。 侵犯環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨、環(huán)舌肌后部而出現(xiàn)聲嘶，直接侵犯喉返神經(jīng)而引起聲

5、嘶的則比較少見。 易轉(zhuǎn)移至氣管旁淋巴結(jié)和下頸深淋巴結(jié)。,局部擴(kuò)展規(guī)律,EJR 2008 66:460,環(huán)后區(qū)癌特點(diǎn)：環(huán)形及向下侵犯，粘膜下浸潤多見，其預(yù)后最差。,環(huán)后區(qū)鱗癌，累及頸段食管，食管氣管溝淋巴結(jié)。,多數(shù)下咽癌，尤其是咽后壁和環(huán)后區(qū)癌都具備粘膜下浸潤的特點(diǎn)，故準(zhǔn)確定義腫瘤邊界十分困難。 一組手術(shù)標(biāo)本的研究證實(shí)60%的下咽癌表現(xiàn)出亞臨床侵犯，范圍：向上10mm，向內(nèi)25mm，向外20mm，向下20mm。,局部擴(kuò)展規(guī)律,源自左側(cè)梨狀窩側(cè)壁的滑膜肉瘤,Head and neck cancer imaging,淋巴引流特點(diǎn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，在整個(gè)病程中超過3/4。近2/3病人在就診時(shí)表現(xiàn)為明顯

6、的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 臨床N0病例頸清后有30-40%微小轉(zhuǎn)移。 病理檢查陰性的淋巴結(jié)在以后發(fā)生頸部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)也有25%。 雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率10-20%。如咽后壁受累，雙側(cè)轉(zhuǎn)移幾率高達(dá)60%，咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%。 頸段食管受侵，氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率由6.3%上升至71.4%。,PPRO5,AJCC2010年第七版,基本特征,分型：右側(cè)全部梨狀窩（考慮原發(fā)于內(nèi)側(cè)壁） 分期：T3N1M0,III期 以右側(cè)為主，鼻咽鏡下仍未侵犯過環(huán)后區(qū)及咽后壁中線，故考慮左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較低 預(yù)后：局部晚期，預(yù)后較咽后壁區(qū)下咽癌要好,治療選擇,手術(shù) 根治性同步放化療 誘導(dǎo)化療,誘導(dǎo)化療+根治性放療EOR

7、TC隨機(jī)試驗(yàn),入選病例 - 下咽癌, N194例，152例梨狀窩，42在環(huán)后區(qū)，病理為鱗狀細(xì)胞癌 化療+放療組 5FU+DDPx3 cycles；根治性放療 喉咽切除術(shù)+術(shù)后放療手術(shù),Lefebvre JL, et al.J Natl Cancer Inst. 1996 ，88(13):890-9.,誘導(dǎo)化療+根治性放療EORTC隨機(jī)試驗(yàn),42%未行手術(shù)的患者保留了喉功能， 化療組的遠(yuǎn)轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯下降（P=0.041） 誘導(dǎo)化療必須取得完全緩解才能進(jìn)行下一步治療,Lefebvre JL, et al.J Natl Cancer Inst. 1996 ，88(13):890-9.,進(jìn)展EORTC

8、24954,JNCI 2009 101:142,序貫組：2周期化療有效者繼續(xù)兩周期化療+70Gy放療,交替組：1，4，7，10周化療，三個(gè)兩周時(shí)間的間歇期內(nèi)放療各20Gy，總量60Gy，8周內(nèi)完成。,挽救性手術(shù)： 干預(yù)時(shí)間： 1、治療開始后42天時(shí)； 2、治療結(jié)束2月時(shí)； 3、療后隨訪中復(fù)發(fā)時(shí),注：該研究是在1.EORTC24891（04年啟動(dòng)，06年發(fā)表結(jié)論：序貫與全喉切除生存率相同，但能保喉）.和2.RTOG911（比較同步與序貫化療，結(jié)論相同）的基礎(chǔ)上開展的。,進(jìn)展EORTC24954,結(jié)論：兩組間喉保留率、無病生存率、總生存率及早晚放療并發(fā)癥均無區(qū)別,JNCI 2009 101:142

9、,進(jìn)展 TPF對(duì)比PF誘導(dǎo)化療三期臨床,主要入組標(biāo)準(zhǔn)：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的、病例；18-75歲；卡氏評(píng)分70分以上；喉癌或下咽癌。 主要觀察指標(biāo)：3年保喉率。,JNCI 2009 101:498,進(jìn)展 TPF對(duì)比PF誘導(dǎo)化療三期臨床,總生存率 NS,無病生存率 NS,保喉率（71%：58%）P=0.03,TPF組總有效率80%（CR42%,PR38%) PF組總有效率59%（CR42%,PR38%),差異21%，P=0.002,結(jié)論：對(duì)于局部晚期喉癌和下咽癌，TPF誘導(dǎo)方案較 PF方案獲得更高的反應(yīng)率，從而導(dǎo)致更高的保喉率。,JNCI 2009 101:498,進(jìn)展調(diào)強(qiáng)放療加同步化療治療中晚期下咽癌的

10、長期隨訪結(jié)果,臺(tái)灣，2001-2005，27例II-IV期下咽癌，調(diào)強(qiáng)放療+同步化療，中位隨訪時(shí)間53月。,CR率85%，喉保留率63%，5年無病及總生存率分別為51%和35%,最常見重度急性毒性反應(yīng)是吞咽困難（17/27，63%）,最常見重度晚期毒性反應(yīng)是喉縮窄（5/27，19%）,BMC cancer 2010 10:102,已發(fā)表的IMRT治療結(jié)果,Satisfactory disease control！,IJROBP 2004 59:28,IJROBP 2007 69:459,IJROBP 2005 63:410,IJROBP 2010 77:1391,BMC cancer 2010

11、 10:102,病期：指無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的、期病人所占的比例 。,調(diào)強(qiáng)放療,劑量 靶區(qū),頸部淋巴結(jié)分區(qū),舌骨下緣,環(huán)狀軟骨下緣,頜下腺后緣,頸內(nèi)靜脈后緣,單純IMRT靶區(qū)范圍,N(-) CTV1 根據(jù)臨床和影像學(xué)確定的原發(fā)腫瘤靶區(qū) CTV2 CTV1周圍選擇性外放 CTV3 同側(cè)淋巴結(jié)引流區(qū)+對(duì)側(cè)淋巴結(jié)引流區(qū)（區(qū)，咽后淋巴結(jié)區(qū)）,單純IMRT靶區(qū)范圍,N(+) CTV1 原發(fā)腫瘤靶區(qū)+淋巴結(jié)腫瘤區(qū)域 CTV2 CTV1周圍軟組織和同側(cè)淋巴結(jié)區(qū) CTV3 對(duì)側(cè)淋巴結(jié)區(qū)+咽后淋巴結(jié),單純IMRT靶區(qū)范圍,單純IMRT靶區(qū)范圍,IMRT靶區(qū)和正常組織的推薦劑量,IMRT靶區(qū)和正常組織的推薦劑量,IMRT靶區(qū)和正常組織的推薦劑量,治療經(jīng)過,靶區(qū)定義： GTV:原發(fā)腫瘤，陽性淋巴結(jié) CTV1：GTV外放1cm CTV2:同側(cè)-、雙側(cè)RNP 計(jì)劃劑量 PGTVnx：69.3Gy/33f/6.6w； PGTVnd：67Gy/33f/6.6w PTV1：60Gy/33f/6.6w PTV2：54Gy/33f/6.6w。 同步：多西他賽120mg d1+NDP40mg d2-4、 NDP40mg d22-24 輔助化療